婴幼儿体外膜肺氧合支持治疗期间的营养管理.doc

婴幼儿体外膜肺氧合支持治疗期间的营养管理【关键词】 婴幼儿;体外膜肺氧合支持;营养支持体外膜肺氧合支持(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作为一有效的治疗手段于1974年首次应用于新生儿。至今，已有3万多儿童因为呼吸系统、心脏系统及其它原因而被给予ECMO支持治疗1。ECMO支持治疗几乎完全代替了肺的做功和将近80%的心脏做功，而且体温的调节也是通过变温箱实现的，因此有人认为ECMO也是一个代谢休息状态，营养的供给只需要维持婴幼儿的基础代谢和生长就可以。但大量临床研究发现，尽管动静脉模式的ECMO时呼吸循环系统处在休息状态可能减少了能量需要，但患儿处于一种严重的应激状态，其各组织器官和能量代谢也相应发生变化。1 ECMO期间的患儿消化系统和代谢改变1.1 消化系统 ECMO多用于严重的心肺功能衰竭并对传统治疗无效的患儿，因此在ECMO治疗前都会有不同程度的低氧血症;ECMO治疗期间搏动血流的消失以及血管活性药的应用，均可影响内脏器官的血液供应导致肠道缺血; ECMO期间停止肠道营养可致小肠绒毛萎缩，肠道免疫功能降低，肠道粘膜的渗透性增加，这些都可增加肠道菌群移位的机率而促进坏死性小肠结肠炎以及败血症的发生2。1.2 能量代谢 大部分外科术后患儿静息能量消耗量仅升高20%，而且通常在12 h内恢复正常3。Jaksic T等4研究发现ECMO治疗期间患儿的静息能量消耗量并没有显著增加。一个似乎合理的解释是婴幼儿需要维持生长，而成人没有，婴幼儿静息能量消耗量只占总能量消耗量的65%，其余的主要用于维持生长，很少的能量用于体温调节和活动消耗5。而患病婴幼儿停止生长，以及保暖，因此这部分能量被用于应对损伤的应激性代谢，而静息能量消耗量没有随之增加;另外，镇静等也可进一步降低静息能量消耗量。1.3 蛋白质代谢 ECMO支持期间患儿处于高度应激状态，C反应蛋白的显著增高以及蛋白质分解代谢明显增加而出现严重的负氮平衡。亮氨酸是机体蛋白质合成的必需氨基酸，其从内源性蛋白质库中释放，一部分用于氧化供能，未氧化的一部分用于供应蛋白质合成。Keshen TH等6用稳定同位素示踪技术监测ECMO期间及脱机后机体细胞内亮氨酸代谢动力学以评估机体蛋白质代谢和能量需要情况。研究发现，ECMO治疗期间婴幼儿的亮氨酸释放量比相同营养供给状态的正常婴幼儿增加一倍以上，这种情况在ECMO脱机后稍有下降但仍高于正常婴幼儿近一倍;而亮氨酸氧化速率则显示更大幅度的增加，在ECMO期间增加将近400%，而脱机后仍增加达300%。蛋白质合成速度在ECMO期间并无差异，仅在脱机后有轻度增加。另有研究证实ECMO治疗期间患儿有平均为(2.30.6) g/(kgd)的负氮平衡，范围为-6.4 g/(kgd)到-1 g/(kgd)7。2 婴幼儿ECMO治疗期间的营养管理良好的营养支持是危重患儿所有治疗措施的基石。多个研究证实早期营养(<36-72h)可减少感染发生率和提高免疫功能，改善预后，缩短住院时间8-10。2.1 营养需要量 给予ECMO支持治疗的患儿摄入的热量主要用于维持基础代谢和生长发育以及修复损伤组织。热量供给过多或过少都存在潜在的不利影响。热量供给过多特别是含葡萄糖过多可导致CO2产生过多，并有延长机械辅助呼吸的可能，而蛋白质供给过多则有潜在的肾功能损害。而且，热量供给过多可增加蛋白质分解，以及氨基酸氧化造成更严重的负氮平衡，其可能机制是过多的热量供给可造成蛋白质转化的增加，导致蛋白质丢失增加而加重负氮平衡11-12。热量供给不足可减慢生长速度以及干扰免疫功能而导致致命性感染，因此，给予适当的营养显得尤其重要。有研究推荐ECMO治疗期间婴幼儿的热量供给大约为80 kcal/(kgd)，最高为100 kcal/(kgd);蛋白质为(2.30.2) g/(kgd)，脂肪乳剂(2.40.3) g/(kgd);余下的热量由葡萄糖供给7。2.2 营养途径 营养途径有完全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN)和肠道营养两种。通常认为，在ECMO治疗之前的低血氧、低血压以及血管加压药的使用和ECMO期间搏动血流消失均可影响内脏血流，而致肠道缺血从而增加坏死性小肠结肠炎的发生机率;另外，给予肠道营养期间可发生误吸、腹胀、腹泻及便秘等并发症 13-14，故许多ECMO中心通常将TPN作为ECMO治疗期间的首选营养途径。TPN采用腔静脉或周围静脉直接输入氨基酸以供机体合成蛋白质及其它生物活性物质;输入的葡萄糖可在酶和内分泌激素(如胰岛素)的作用下氧化供能;脂肪乳剂可提供能量、生物合成所需的碳原子及必需脂肪酸。但TPN易使机体代谢偏离生理过程，导致肠道绒毛的发育不良，肠道吸收功能的减退，以及代谢并发症的发生，如糖代谢紊乱，并可造成肝损害和胆汁淤积，而且由于导管的放置可引起感染甚至败血症。同时，Hadfield RJ等15研究发现TPN可致持续性的肠道粘膜渗透性增加，从而增加菌群移位的机会。ECMO期间肠道营养是通过放置鼻胃管、口胃管或空肠造瘘管而给予输注营养物质。Piena M等16通过糖吸收实验发现ECMO支持治疗期间新生儿的肠道粘膜完整性因肠道粘膜血流改变而受损，但给予肠道营养后并没有恶化。而且，与TPN比较，肠道营养可刺激肠道免疫系统，维持胃肠道粘膜屏障完整，减少菌群移位降低败血症发生率，减少费用17-18。停止肠道营养可致肠道绒毛萎缩，肠道免疫功能降低，增加肠粘膜渗透性和菌群移位，进而可发展为败血症。在危重患儿中早期肠道营养增加肠道血流量，甚至只给予最少量的肠道营养，均有利于肠粘膜完整性的恢复15。另外一个前瞻性研究比较肠道营养和TPN对接受ECMO治疗的新生儿发生败血症的风险的影响，证实肠道营养并不增加给予ECMO治疗的新生儿发生败血症的风险，而且肠道营养有很好耐受性并且没有不良影响2。胃肠激素是由胃肠粘膜的内分泌细胞分泌的调节肽，在调节胃肠功能方面起着重要作用，包括胃动力，胃肠液分泌，胃肠血流变化，营养的吸收和免疫功能。有研究证实在危重患儿中呼吸或循环衰竭以及ECMO期间的无搏动血流均不影响胃肠激素(如胃泌素，胆囊收缩素等)的分泌，在肠道营养给予后其分泌可正常升高19。从这些研究可以看出，肠道营养和TPN相比更符合生理而且减少并发症的发生。2.3 营养给予方法 Hanekamp MN等20的方法是：所有患儿在ECMO开始后24 h给予TPN，包括10%葡萄糖，10%氨基酸和20%脂肪乳剂。第一天氨基酸的量是12 ml/(kgd)，脂肪乳剂是6 ml/(kgd)，第二天葡萄糖和氨基酸是24 ml/(kgd)，脂肪乳剂是12 ml/(kgd)。肠道营养在血流动力学稳定后并且没有胃滁留时给予，平均间隔时间是ECMO开始后45 h，其中71%可以在ECMO开始后24 h给予肠道营养。通过这一回顾性分析，他们的结论是ECMO治疗开始后2448 h给予肠道营养是安全的，而且50%的营养可通过肠道营养在3 d内达到。而在一较早期关于ECMO治疗期间TPN和肠道营养的比较研究中，肠道营养是在ECMO开始后的2122 (12)h开始，根据年龄的不同，通过胃管以210 ml/h的速度持续滴入，同时给予灭吐灵或西沙必利以促进胃肠动力。在此研究中的患儿治疗期间都有应用血管活性药物，但所有的患儿都能很好耐受肠道营养，热量摄入在4天内均达到目标量并且没有并发症发生21。3 结 论ECMO治疗期间的婴幼儿处于一种高度应激状态，早期营养支持对其并发症的发生和预后有着重要的影响。ECMO治疗期间早期营养支持何时开始，通过何种途径给予，以及给予营养的量和成分，这些问题在实施上仍缺乏标准。因此，需要国内同道在实践工作中积极努力，充分借鉴医疗发达国家的相关成熟理论和丰富实践经验，或许也可将有关其他重症患儿的营养研究和措施应用到ECMO治疗期间，从而得出适合国民体质的早期营养支持方案。【参考文献】 1 Haines NM, Rycus PT, Zwischenberger JB, et al. 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