CAP初始经验治疗的思考.ppt

CAP初始经验治疗的思考,初始经验治疗,经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择,CAP获取明确的病原体诊断较为困难,汪复主编。实用抗感染治疗学，2004年第一版。,CAP患者病原体分离困难，30.8%-50.7%的患者未分离出病原体,未分离出的病原体也应当重视,约65的患者未分离出病原体1,Penafiel SF et al. Arch Bronconeumol. 2003;39(8):333-40. Gutierrez F et al. J Infect. 2006, 53:166-74.,与年轻患者比较，老年患者衣原体感染的发生率高5倍2,一项老年CAP患者病原体流行病学研究显示,衣原体感染率(例/10,000人年),CAP患者,N=200,430,非典型病原体培养分离困难、血清学检查耗时，初时应采取经验治疗,实验室培养分离时间较长,对于非典型病原体而言，培养检测方法需耗时数天或数周,除革兰染色外，其余检测方法所需时间均较长,翁心华等。现代抗感染病学。第1版第114页。,CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗,高危患者,可能感染,确诊感染,预防用药,经验性治疗,目标性治疗,感染病程,经验性治疗应参考既往经验、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗,初始经验治疗,经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择,经验性治疗与目标性治疗,经验性治疗：根据患者临床表现及其他证据，参考既往经验及本区域细菌耐药监测数据，推断可能的致病菌，选用合适的抗菌药物进行抗感染治疗 目标性治疗：获取病原学证据后，根据药敏选择抗菌药物进行抗感染治疗,经验性治疗,目标性治疗,患者入院后,根据流行病学特点 根据临床表现及其他辅助检查等结果作出判断 收集标本送检,培养或药敏结果,选择抗菌药物,根据培养或药敏结果判断，考虑继续现有方案或换用抗菌药物,初始经验治疗,经验性治疗的意义 初始经验治疗与目标治疗的关系 初始经验治疗抗菌药物的选择,经验性治疗抗菌药物的选择,病原学的理由 迅速改善症状优劣的理由 遵循指南的理由,CAP常见病原体,门诊患者：40-50%病原体不明 肺炎链球菌：9-20%(所有痰培养的患者) 肺炎支原体：13-37%(所有血清学的患者) 肺炎衣原体：17% 嗜肺军团菌：0.7-13% 普通住院患者 肺炎链球菌：20-60 流感嗜血杆菌：3-10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10% ICU患者 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,肺炎链球菌耐药率显著增加， 带来众多严重影响,加重患者的临床症状1,延长患者的住院时间2,一项前瞻性的研究结果显示：PRSP加重临床症状，临床治疗失败率增加。,1、Yu Victor L et al. CID 2003:37 (15 July) 230-237。 2、Ruhe J. et al. CID 2003; 36:11328.,研究表明：不同的抗菌药物治疗6个月，PNSP明显延长患者住院时间，增加患者负担。,肺炎链球菌是CAP的主要病原体，其耐药率逐年增加 耐药肺炎链球菌导致众多严重后果,非典型病原体在CAP患者中的检出率亦较高,CAP患者中非典型病原体检出率较高,一项自2003年2004年我国7个城市12个研究中心，对665例CAP患者病原体监测结果，肺炎链球菌检出率日趋升高。,非典型病原体混合感染比例亦较高,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,刘又宁等。中华结核和呼吸杂志。2006;29(l):3-8.,治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重,时间(天),住院时间,获得临床稳定用时间,P 0.001,P 0.01,不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间,百分比(%),CAP相关死亡率,总体死亡率,P 0.01,P = 0.05,不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率,Arnold FW, et al, AJRCCM 2007; 175:1086-93,覆盖,未覆盖,混合感染不可忽视,混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28%，约有47%肺炎链球菌感染患者也存在多重感染 我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,肺炎链球菌及非典型病原体是CAP患者常见病原体 因此，初始经验性治疗时应考虑覆盖CAP常见病原体,目前常用抗菌药物包括：内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类 上述哪类抗菌药物可覆盖目前CAP常见病原体？,随着-内酰胺类的广泛应用，其耐药率显著增加,耐药率(%),PRSP对-内酰胺类的耐药率较高,张秀珍等.中国感染与化疗杂志.2007;7(3):164-168,-内酰胺类易发生交叉耐药,耐药率显著增加及交叉耐药问题导致单独使用-内酰胺类已不足以治疗PRSP引起的CAP，同时伴随非典型病原体检出率逐年增加；因此，2007年IDSA/ATS的CAP治疗指南主张联合大环内酯类或氟喹诺酮类以覆盖细胞外病原体(包括耐药菌)和细胞内非典型病原体,大环内酯类对G+球菌及非典型病原体的抗菌作用使其成为对青霉素过敏患者上、下呼吸道感染的替代药物 但随着大环内酯类使用日趋广泛，不合理用药现象逐年增加，其耐药率也相应增加,耐药率(%),美国及欧盟,国外肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率,耐药率(%),2003,我国肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率逐年增加,2005,(年),王辉等。中华检验医学杂志。2006;29(10):873-877。,大环内酯类耐药同样严重,已有耐大环内酯类药物的肺炎支原体出现,我国上海分离的肺炎支原体耐药情况,2005年10月-2008年2月间，中国上海儿科患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药,1/6,6/6,24/24,13/17,Liu Y, Ye X, Zhang H, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2009 March,亚、欧洲单用大环内酯类治疗CAP受到置疑,亚、欧洲大环内酯类耐药为MLSB型耐药 高水平耐药 机制为23S rRNAR的甲基化 导致大环内酯类作用靶位消失 不能单用大环内酯治疗亚、欧洲CAP 大环内脂作用靶位消失，不能治疗肺链，但CAP初始治疗必须覆盖肺炎链球菌的观点不可动摇。 大环内酯有效作用是对非典型病原体 许多单用大环内酯类药物治疗CAP失败的报道13，充分证明在肺链高水平耐药的情况下，不可单用大环内酯类,Rzeszutek M,wietzhowski a, hoban dj, et al. Int J Antimicrob Agents,2004,24(2)95-104,大环内酯类耐药形势严峻；因此，2007年IDSA/ATS的CAP治疗指南仅推荐大环内酯类用于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素的门诊患者，不推荐为治疗门诊有基础疾病及住院CAP患者的经验性治疗,氟喹诺酮类可广谱覆盖常见病原体,+：通过临床有效或敏感菌超过60%；：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。,桑福德热病第37版。,氟喹诺酮类对肺炎链球菌活性较高,1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。 2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。,69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2,氟喹诺酮类具有良好的药代动力学特性,Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59,*缺乏患有肝功能严重损伤(Child Pugh C级)的患者数据,莫西沙星：双靶基因减少耐药,喹诺酮类药物耐药是渐进的 第1步：突变涉及一个靶基因（parC或syrA）,仅引起低水平耐药 第2步：突变到另一靶基因，才导致高水平耐药 新呼吸喹诺酮对于肺炎链球菌 具优良的药动学/药效学（PK/PD）参数 防突变浓度 (mutant prevention conceration, MPC)低，突变选择窗（MPC/MIC）甚小 8甲氧基喹诺酮（如莫西沙星）即使交叉耐药，由于耐药歧向作用，MIC并不会都同步上升1,广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 因此，2007年IDSA/ATS的CAP指南在门诊、住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类,经验性治疗抗菌药物的选择,病原学的理由 迅速改善症状和预后的理由 遵循指南的理由,初始氟喹诺酮经验性治疗 可显著降低患者死亡率,-内酰胺类/-内酰胺抑制剂 +大环内酯类 77%*,氨基糖甘类 +其它抗生素 21%*,无抗假单胞活性的 3代头孢,无抗假单胞活性的 3代头孢 +大环内酯类,2代头孢 +大环内酯类 29%*,氟喹诺酮类 36%*,临床症状改善研究 -MOXIRAPID-,肺炎患者,治疗开始,疗效判断期 +5-20天,治疗结束,序贯治疗 (第3-5天),随机分组,莫西沙星1x 400 mg i.v. * /口服 共 714天*,头孢曲松1 x 2 g i.v. 红霉素 3-4 x 1 g i.v. 共7-14天,*针