《邓利强老师新讲义》PPT课件.ppt

1,医疗纠纷防范与医师维权,中国医师协会法律事务部主任 中国政法大学兼职教授,邓利强,若法律给了大夫“人身受到患方威胁时可以拒绝医疗”,您认可大夫会滥用吗？,一、第四次医师执业状况调研,（一）简介,第四次医师执业状况调研于2011年3月开始发放问卷2011年4月20日发放结束，调研采取地方医师协会及医院协助发放调查问卷、当面访谈等形式进行，本次调研在北京、河北、山西、吉林、浙江、山东、河南、广东、海南、云南、甘肃等地发放医师执业状况调查问卷5683份，回收有效问卷3704份，有效回收率为65.18 %。,（二）医师对医患关系、医疗纠纷的认知,1、医患关系紧张的原因是什么？,第四次医师执业状况调研结果中，医师对医患关系仍然紧张的原因分析比较一致，82.64%的受调研医师认为目前医患关系仍然紧张主要是由于“体制”造成的，我们分析该“体制”问题包括医院管理体制、补偿机制、医疗保障制度、法律法规等因素，这一数据表明医务人员对医患关系紧张的认识程度已从简单的医患双方的关系上升为对医疗制度的思考。,（三）医师的法律意识,您对医师法的内容了解多少？,调研结果显示，72.05%的医师认为医务人员的法律意识应该与专业学习一起进行，这表明医师对提高自身法律知识的认知程度很高。 医师法是医疗卫生法律制度中最重要的法律规范之一，学习和普及医师法的相关内容在医师中应当相当广泛，但对于实施已久的医师法只有11.00%的受调研医师表示非常了解，这表明医师法在医师群体中的普及程度不够。72.94%的受调研医师表示颁布实施了十一年的医师法有必要进行修改，这说明医师法应适应新的医改政策等变化并做出适当调整。,（四）医师对新医改政策的了解,您对新医改措施是否支持？,调研显示，58.82%的医师对新医改表示支持，不支持的仅占5.24%，这说明多数医师对新医改措施持正面支持态度。新医改措施实施两年来，越来越多的医师对此表示支持。在本次调研中，统计数据也显示仅有5.31%的受调研医师表示对新医改相关政策非常了解，而大部分医师表示有看法或不太了解，这表明对新医改政策的宣传不到位。因此，应加大对新医改措施在医师中的认知程度，这对新医改的推进有积极意义。,二、医师维权,1、2009年6月21日南平医闹事件； 2、2010年6月10、11日山东齐鲁医院肿瘤中心凶杀案； 3、2010年1月31日上海新华医院事件 4、2011年9月15日同仁医院事件,三、医患关系,（一）医患关系的性质,1、侵权责任法第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2、侵权责任法第一次审议稿 第六十二条 医务人员在诊疗活动中应当尽到与当时的医疗水平相应的注意义务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 判断医务人员注意义务时，应当适当考虑地域、医疗机构级别、医务人员职级等因素。,3、医患关系的性质： 合 同,（二）医患合同的特点 1、是过程义务不是结果义务 恰当、谨慎和当今医学科学发展相适应,2、首诊负责 （强制缔约） 3、强制医疗 （某些传染病、精神病患者） 4、尊重患者的自己决定权 （见知情同意）,四、知情同意再认识,（一）知情同意的性质,1、性质 知情同意是医疗技术的要求， 还是法律规范的要求？,2、法律法规,医疗机构管理条例第三十三条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。,侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,3、小结,知情同意是法律的要求，是法律对医生医疗行为绝对权威的限制，目的是尊重患者对自身身体的处置权。 知情同意不是保护医生而是保护病人！ 尊敬的医生，您认识到这一点了吗？,（二）知情同意的解析,侵权责任法第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,1、分析说明,（1）医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 说明以后可能的情形：患者同意；患者不同意 若患者不同意，我们无法进行诊疗活动（法定传染病有特别规定除外） （2）需要实施手术并取得其书面同意 综上，侵权责任法第五十五条规定了医疗行为合法化的条件之一：患者（方）的同意,2、患者的同意形式分两种：,不用签字的（默示） 需要签字的（明示）,3、患者同意什么,（1）同意医生为其进行手术（治疗） （2）同意治疗的内容 知情同意是病人对医生将要对其实施的医疗行为的具体授权与同意，医生不能在手术中仅考虑医疗原则做扩大的处理，特别在探查术中，医生一定要记住，知情同意不是医疗规则，是法律规则，只符合医疗原则的行为若不符合法律规则，有可能好心办“坏事”（对自己的坏事）。,4、患者同意的前提：知情,患方不是专业人员，不可能了解医疗行为开展的原因、目的、风险及处置后的身体状况，做为专业人员应当让病人知悉上述信息，故患方同意的前提是知情。,（三）知情的内容,根据法学原理及侵权责任法第五十五条的规定，患者在同意前有权获得以下信息：病情（诊断）、医疗措施（治疗）、替代医疗方案、医疗风险。,1、病情（诊断） 有诊断才有治疗 2、医疗措施 3、替代医疗方案 有多种治疗方法，多种治疗方法有可比性时，应告知患者，以尊重患者对自己身体的处置权。,4、医疗风险 出现我们谈话中的某一项风险时，法律要判断：出现这种情形是正常的情形还是大夫未按照操作常规造成的，故出现术前谈话中提到的该项损伤出现后，法律仍要审查（交专业人员鉴定）！,（四）什么情况下要签字同意,1、法律规定 手术、特殊检查、特殊治疗,2、什么是特殊检查、特殊治疗,医疗机构管理条例实施细则第八十八条 特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动： （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床试验性检查和治疗； （四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 故：有创治疗都要签字的说法没有法律依据。,3、谁来确认哪些医疗行为要签字，哪些不要签字？ 法有边 情无穷 是医方来共同确定哪些是“重大”医疗行为，需要签字,骨穿同意书,患者因病情需要拟行局麻下骨穿，术中及术后可能出现以下意外： 1、出血；2、感染；3、麻醉意外；4、周围组织脏器损伤；5、心脑血管意外；6、穿刺不成功；7、其他意外 该手术相对安全，若出现以上意外，院方会积极采取抢救措施；敬请详细阅读，仔细斟酌，并签字表态。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 日期： 年 月 日,（五）关于知情同意的版本,1、关于版本,（1） 肝脏手术知情同意书 住院号/门诊号：_ _ 患者姓名_ _ 性别_ 年龄 _ 科室_ 床号_ 疾病名称： 拟实施的医疗方案： 3.麻醉方式： 4.拟实施医疗方案的目的及预期效果： 5.拟实施医疗方案的风险和注意事项： 实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于： （1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命； （2）术中根据病变情况或解剖变异变更术式； （3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如肝、胃、胆管、空肠，导致胆瘘、肠瘘，需修补或脏器切除；,（4）伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成； （5）术中、术后伤口渗血、出血； （6）术中损伤膈肌致气胸，需放置闭式引流； （7）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发； （8）术前诊断不明，或不排除恶性肿瘤可能，具体术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围； （9）如术中快速冰冻病理结果（良性）与石蜡切片结果（恶性）有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； (10)术后手术部位出血； (11)术后腹腔感染，膈下脓肿、腹腔脓肿； (12)吻合口破裂或者瘘，胆漏、胆瘘； (13)肠粘连，肠梗阻； (14)营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病； (15)脑并发症：脑血管意外、癫痫； (16)术后肝功能衰竭、肝昏迷； (17)术后肝肺综合征，呼吸功能衰竭； (18)术后肝肾综合征，肾衰； (19)术后肿瘤复发； (20)呼吸并发症：坠积性肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等； (21)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；,(22)深静脉血栓、血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞； (23)多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）； (24)水电解质平衡紊乱； (25)诱发原有疾病恶化； (26)因病灶或患者健康的原因，终止手术； (27)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如_。 我已尽量以患者所能了解的方式，解释上述诊疗方案及其相关信息。 医师签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中可能会出现其他危险或者预想不到的情况，上述风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处理。 基于上述声明，我_（填“同意”或“不同意” ）对我实施该项医疗方案。 患者签名： 患者亲属签名： 与患者关系：患者之 证件号码： 住址： 日期： 年 月 日 电话： 时间： 时 分,（2）、（台湾）卫生署公告手术同意书格式 医院（诊所）手术同意书 基本数据 病人姓名 病人出生日期 年 月 日 病人病历号码 手术负责医师姓名 一、拟实施之手术（如医学名词不清楚，请加上简要解释） 1.疾病名称： 2.建议手术名称： 3.建议手术原因：,二、医师之声明 1.我已经尽量以病人所能了解之方式，解释这项手术之相关信息，特别是下列事项： 需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性 手术并发症及可能处理方式 不实施手术可能之后果及其它可替代之治疗方式 预期手术后，可能出现之暂时或永久症状 如另有手术相关说明资料，我并已交付病人 2.我已经给予病人充足时间，询问下列有关本次手术的问题，并给予答复： （1） （2） （3） 手术负责医师签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分,三、病人之声明 1. 医师已向我解释，并且我已经了解施行这个手术的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。 2. 医师已向我解释，并且我已经了解选择其它治疗方式之风险。 3. 医师已向我解释，并且我已经了解手术可能预后情况和不进行手术的风险。 4. 我了解这个手术必要时可能会输血；我同意 不同意 输血。 5. 针对我的情况、手术之进行、治疗方式等，我能够向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。 6. 我了解在手术过程中，如果因治疗之必要而切除器官或组织，医院可能会将它们保留一段时间进行检查报告，并且在之后会谨慎依法处理。,7. 我了解这个手术可能是目前最适当的选择，但是这个手术无法保证一定能改善病情。 基于上述声明，我同意进行此手术。 立同意书人签名： 关系：病患之 住址： 电话： 日期： 年 月 日 时间： 时 分 见证人： 签名： 日期： 年 月 日 时间： 时 分,附注： 一、一般手术的风险 1.除局部麻醉以外之手术，肺脏可能会有一小部分塌陷失去功能，以致增加胸腔感染的机率，此时可能需要抗生素和呼吸治疗。 2.除局部麻醉以外之手术，腿部可能产生血管栓塞，并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会分散并进入肺脏，造成致命的危险，惟此种情况并不常见。 3.因心脏承受压力，可能造成心脏病发作，也可能造成中风。 4.医疗机构与医事人员会尽力为病人进行治疗和手术，但是手术并非必然成功，仍可能发生意外，甚至因而造成死亡。 二、立同意书人非病人本人者，与病人之关系栏应予填载与病人之关系。 三、见证人部分，如无见证人得免填载。,2、评价,1、让大夫当成“走过场” 2、没有理解知情同意的本意 3、知情同意是重要的沟通,（六）知情同意应用中的问题及伦理,1、当面签 2、法律与伦理的冲突,（七）侵权责任法第五十六条的司法解释（草案）,第二十三条 （医疗机构实施紧急救治的具体情形及责任承担） 存在下列情形之一的，人民法院应当依法认定为属于侵权责任法第五十六条规定的“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”的情形： （一）患者生命垂危，不能表达意见，且无法取得其近亲属明确意见的； （二）患者在诊疗过程中病情急剧恶化，不立即实施相应的医疗措施会造成难以挽回后果，不能及时取得患者或者其近亲属意见的；,（三）患者无法表达意见，但其近亲属的意见明显不利于患者利益的。 在第一款规定情形下，医疗机构及其医务人员怠于立即实施相应的医疗措施，损害患者生命权、健康权等人身权益及财产权益，患者一方请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。 在第一款规定情形下，医疗机构及其医务人员立即实施的相应医疗措施未尽到合理诊疗义务，损害患者生命权、健康权等人身权益及财产权益，患者一方请求医疗机构承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持。,（八）知情同意 不是结束语的结束语,1、认真履行知情同意的谈话过程对保证医疗安全有积极意义； 2、谈话透彻后，病人不做手术了，对医患双方是好事，相信因充分了解手术风险而不做手术的是少数个案；,3、工作量大但有些事情不可省略； 4、提醒大家：不要被一些错误的 做法和判决阻挡您认识应然状态的理由。,五、病历书写,（一）病历问题的由来 1、举证责任倒置 证据规则第四条第一款第(八)项规定： 因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。,2、侵权责任法第五十八条规定： 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （1）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （2）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （3）伪造、篡改或者销毁病历资料。,乃至：绝大多数医疗纠纷诉讼均遇患方不认可病历真实性，导致鉴定启动困难，这种情形极大增加了医方的诉讼成本和诉讼风险。,（二）诉讼中病历常见的问题,案例： 患者于 2 0 0 2年8月2 6日上午l 0肘以“爆炸物致双手疼痛伴出血半小时”代诉入住某公司总医院。患者半小时前不慎被爆炸物伤及双手，当时自感双手疼瘾，出血不止，且出血呈喷射状，后被人发现后见右手出血、左手严重炸伤，急送往我院，急诊入我科。给予无菌敷料包扎创面，拍x线后以“双手炸伤左手断离伤”收住我科。专科检查：双手外观见皮肤挫伤，以右侧手面掌侧为重，左腕关节呈垂腕状态，右手第2、3、4指皮肤挫伤出血，左手腕关节上肿胀，可见异常活动，可闻及骨擦音及骨摩擦感，左手大拇指完全断离，食指、中指及无名指指腹撕裂，左手与健侧比较缩短约5厘米，患指末梢血运、感觉、皮温欠佳。x线片示：左腕骨多发骨折；左大拇指断离：右手钩骨骨折。,2OO2年8月26日上午1l时在臂丛麻醉下行清创缝合残端处理，在手术进行1小时左右，患者突然呼吸，心跳骤停，积极抢救，心肺复苏，待心跳呼吸恢复后简单缝合并包扎，但病人一直处于深昏迷状态，瞳孔等大等圆，对光反射稍存在，但不灵敏，停手术进行简单缝合，因病人在术中麻醉不平稳，一直抢救到夜间1 0点，病人处于深昏迷而送病房，进行特护。大约5点左右出现持续癫痫，给予对症治疗，进入病房后病人一直处深昏迷。出院诊断：左手“炮”炸伤；“炮震”伤冲击综合征。,该公司总医院2002年8月26日麻醉记录： 11：45分病人进入手术室 11：47给液体1000毫升 12：00给液体500毫升 12：1O给地米10毫克入壶 12：20给液体500毫升； 12：30给液体50O毫升： ， 12：55左上肢上止血带，给液体500毫升 13：20左手清创，给液体500毫升 13：4O给液体1000毫升 13：55给液体500毫升 14：00右手局麻开始清创,14：15给左手上止血带，给液体500毫升，病人突 然出现抽搐 14：20给地米lO毫克，阿托品0.5毫升入壶 14：25给三联静脉推+利多卡因100毫克静脉推 14：30出现室波，呼吸不规则，电除颤 14：35呼吸心脏骤停，给三联静脉推+利多卡因200毫克 静脉推 14：40地米20毫卡入壶 14：45呼吸二联5分内静脉推 14：50右手毕,15：12给甘露醇2 5 0毫升2 0分内静脉推 l5：17呼吸二联5分内静脉推 15：20出现自主呼吸 15：25给纳洛酮04毫克3分内静脉推 l5：4O左手毕 15：55纳洛酮O4毫克3分内静脉推 17：50冰帽头部降温 18：5O冬眠I号静脉推注,六、法医与医疗纠纷鉴定,第十四条（医疗损害鉴定机构的选择）医疗损害鉴定可以委托医学会组织鉴定专家进行，也可以委托具有相应资质的其他司法鉴定机构进行。（司法解释草案）,（一）法医的定义 法医是司法机关中运用医学技术对与案件有关的人身、尸体、物品或物质进行鉴别并作出鉴定的专门人员。,（二）法医的业务范围 法医的主要任务是： 勘察各种凶杀命案现场，检验谋杀或有谋杀嫌疑的尸体，判明死亡原因、时间和性质，推断和认定致死致伤的凶器，分析犯罪手段和过程。,对民事、刑事案件中涉及法律事件的活体（人身）进行损伤、劳动能力、性别、性机能、精神状态等鉴定。 检验和鉴定同犯罪有关的法医物证。 协同有关部门查清重大中毒事故和意外灾害事故发生的原因和性质。,(三)法医为什么介入医疗纠纷 近年来，医疗纠纷已成为人们关注的焦点，而医疗纠纷的鉴定又是重中之重，是争议最大、同时也是最关键的环节，人们对称之为“暗箱”及“黑匣子”的医疗事故鉴定委员会贬多褒少。人们都需要一个公正、公开的鉴定机构，司法界、卫生部门对问题也是争论不休。北京市法庭科学技术鉴定研究所法医研究室自1998年开始介入医疗纠纷鉴定案件，通过对医疗纠纷案件进行鉴定，增加了对医疗纠纷法医学鉴定的认识，现结合对案件分析进行讨论。（引自张海东、常林、刘鑫医疗纠纷的法医学鉴定）,（四）原因分析： 1、医疗事故处理办法的缺陷 2、老子鉴定儿子 3、寻求新的医疗纠纷解决途径,（五）法医进行医疗纠纷鉴定的缺点 1、法医鉴定自己不懂的专业问题违反了经验法则 2、外行鉴定内行 3、中介机构代替司法职权 4、缺乏监督,（六）几种观点的纠正,1、医学会也是鉴定组织者 注意：医学会鉴定是专家的评判而不是组织者的评判 2、只要有鉴定机构鉴定就行 公正、科学无法保证 3、“患者信任”,小 结,司法鉴定应委托具有专门知识的专业人士进行；司法鉴定资质不是做“法官的辅助人”的必备条件；法医不是医学通才； 法院不是找一个鉴定的召集者，故医疗纠纷鉴定只应由医学会进行评判，医疗纠纷不应适用法医鉴定。,（七）案例,七、患者的隐私权,执业医师法第二十二条 医师在执业活动中履行下列义务： （三）关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私； ,侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意，公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,隐私权的客