对临床护士工作站系统设计的思考.doc

对临床护士工作站系统设计的思考【关键词】 护士目前基于日常经营管理的医院信息系统已在各大医院普遍推广应用，其涉及领域正逐步向临床信息延伸，但多数系统对临床信息的理解仍局限在诊疗信息特别是医嘱信息的处理，忽略了作为医疗信息重要内容之一的临床护理信息。多数护士工作站设施实际演化为医嘱处理系统和计费报表系统，丧失了对自身本该重点处理的护理信息的管理。本文就新一代临床护士工作站的设计与开发提出了一些设想。 护理过程是以增进或恢复病人健康为目标所进行的一系列护理活动，护理程序包括估计、计划、实施和评价四个阶段，它贯穿病人医疗活动的全过程并具有相对的独立性。护理信息是医院护理管理的主要资源，护士工作站，是医院信息系统的关键平台之一。国家卫生部颁布的医院信息系统功能规范第五章明确规定，护士工作站分系统应包括床位管理、医嘱处理、护理管理和费用管理等基本功能。护理管理又具体区分为护理记录、护理计划、护理评价单、护士排班和护理质量控制等。我院实施“军字一号工程”已有多年，其中护士工作站分系统，帮助医院减少了护理工作中许多环节，大大提高了护理工作效率，但与医院信息系统功能规范要求还差甚远，还有大量的护理信息由手工完成。传统护士工作站的医嘱处理、药品处理和计费管理功能已相当完备，作者所提出的设想就是在原有护士站系统的基础上向临床护理信息扩展与延伸，重点讨论管理护理信息的几个环节。1 新一代护士工作站应具备的功能特点 (1) 护士工作站与临床信息共享，实时了解医嘱变动情况，及时将医嘱信息分流到药房和各医技科室；随时监控医嘱的执行情况。(2) 护士工作站与药房信息共享，实时了解药房药品信息，可及时核对药房发药情况。(3) 护士工作站与医技科室信息共享，实时了解医生开出各种检查申请的反馈情况，如检查预约时间、病人注意事项等。(4) 各种护理单据生成，如三测单曲线自动绘制，操作者只需输入准确的数据，系统将自动生成准确的三测单曲线。(5) 护士工作站可通过直观的图形界面了解到本病区病床信息和病人状况，保障护士在日常护理工作中能尽快获得病人第一手资料。(6) 在中药治疗处理方面能及时了解中药处方执行情况。(7)。提供完整护理病历，记录快捷、规范。(8)护理病历与护理单据作为病案一部份，医生可随时查看，了解病人护理信息；与病案一同参与护理质控，并由病案室进行归档。(9)为其他管理部门实时提供准确数据，以供管理部门随时查询和对评佑，并可了解具体工作实施情况。2 护理信息管理 护理信息管理涉及到护理记录、护理计划、护理评价单和护理质量控制等，它的信息源除临床记录外还可来自于医生工作站和各医技科室。图1 为记录护理信息的用例图，它描述了护理信息管理活动中的角色和用例（略） 通常的护理业务信息一般有病人体温记录、重症记录、护理计划、床位管理、护理医嘱和医嘱执行确认（如无医生工作站还需录入医嘱）。而图1所列护理信息处理功能模块是目前大多数护士工作站设施没有涉及到或没有完全涉及到的。其主要原因是这些信息不易结构化，且多为非计费临床信息，这些护理工作信息仍由手工处理。 临床护理信息的计算机管理对于提高护理工作质量和管理技术水平是极其重要的，结合医生工作站的实践经验和对护理业务的进一步规范，作者认为采用记录模板方式进一步规范临床护理信息是实现新一代护士工作站比较理想的方法，在技术实现上也有完整的经验可以借鉴。3 护理质量评价 新一代软件系统的推广将大大提高护理工作效率和管理水平，使医院的护理管理日益规范，给护理人员带来快捷与便利，为管理者提供可靠的数据资料。 护理质量评价主要包括人员质量评价、护理过程评价和护理结果评价。与2所述内容比较可以发现，护理质量评价有相当部分在护理工作信息化完成后可以定量完成。特别是护理过程评价几乎和临床护理信息记录过程是一一对应的。 以Phaneuf法为例，将护理工作过程信息化处理后，按护理程序工作的护理病历评审表几乎全部实现量化，这对提高护理管理质量、增强护理人员责任心都是非常有益的。4 小结 基于临床护理信息处理的新一代护士工作站的推出，将大大改善护理管理水平，提升管理层次。（1）由定性管理向定量管理转变，由经验管理向科学管理转变，以数据资料为依据，实行对个人、科室、全院护理工作绩效考评，使护理管理更加严谨规范。（2）进行护理质量实时监控，跟踪医嘱的全生命周期，实时采集病人医嘱信息，落实医嘱实际执行情况，明确执行项目的实际执行时间和执行人，真正做到护理质量实时监控，有效地规范了护理行为。（3）为护理工作提供了可靠的数据资料，每条医嘱与医嘱的实际执行人形成了一对一的对应关系，记录了医嘱的执行时间、用药的途径，对病情观察的时间、观察数据即时进行录入，避免了在医嘱执行过程中责任区分不清，执行时间随意的无序工作状态。【参考文献】 1 毛树松，李祖珍，付云霞. 护