改良超滤技术在体外循环中的应用.doc

改良超滤技术在体外循环中的应用 作者：张鲁英，张广福，姜冠华，梁家立，杨哲，郑晓舟【关键词】 改良超滤 摘要：目的 观察改良动、静脉超滤技术在体外循环（CPB）中作用及效果。方法48例病人随机分为两组，各24例，超滤组于CPB停机后，待血液动力学基本稳定时，使体内血液经动脉供血管经超滤器超滤后进入右房。对照组不行改良动、静脉超滤。结果 术后输入库血量对照组590ml，超滤组310ml（P<0.01）。超滤组平均滤出液540ml，术后血细胞比容、血小板、血浆蛋白、纤维蛋白与超滤前比速度增高（P<0.01）。结论改良动、静脉超滤技术有利于术后多余水分排出，可减少术后并发症和输血量，适用于小体重、血液稀释度大的婴幼儿和长时间CPB者。关键词：改良超滤 体外循环Application of Modified Arterio-Venous Ultrafiltration in Cardiopulmonary BypassAbstract: OBJECTIVE To investigate the effect of modified arterio-venous ultrafiltration in removing surpuls-water and lessening postoperative complications.METHODS 48 patients were classified into 2 groups randomly:ultrafilter group and control group, and each group contained 24 patients. After cardiopulmonary bypass (CPB) was stopped and the hemodynamic was stable, ultrafiltration was performed in ultrafilter group.RESULTS The volume of postoperative blood transfusion:590ml in control group，310ml in ultrafilter group（P<0.01）.The hematocrit, blood platelet, plasma protein and fibrinogen were significantly higher in ultrafilter group（P<0.01）.CONCLUSION Modified arterio-venous ultrafiltration can remove surplus-water, avoid over-blood transfusion and decrease postoperative complications.Key words：Modified arterio-venous ultrafiltration;Cardiopulmonary bypass体外循环(CPB)心内直视手术需输入大量库血，不仅可以引起血清性肝炎、结核等疾病，还可以引起肺和肾并发症。因而近年来CPB手术的血液保护成为人们关注的热点之一，并致力于减少围手术期血液丢失，减轻血液成分的破坏，力图达到不输或少输库血。2002年11月，我们在常规超滤技术的基础上，将改良动、静脉超滤技术用于小儿CPB中效果良好。1 资料与方法 1.1 资料 选择小儿CPB心内直视手术病人48例，随机分为两组。超滤组24例：男14例，女10例，年龄(44.24)岁，体重(143.26)kg。其中法洛四联症9例，室间隔缺损伴肺动脉高压12例。1.2 方法 采用TERUMOCX*HC05S型超滤器，将超滤器置于循环路动脉端，滤器在CPB前用乳酸林格氏液预充并彻底排气，CPB时与之隔离。停CPB后，在血液动力学基本稳定时，开始改良超滤，（升主动脉动脉供血管吸引泵右心房）。控制流量在1015ml/（kg.min）。待红细胞比积(Hct)升至0.3000.400，或CPB剩余血基本用完后停止超滤。超滤时间和超滤量以Hct来决定，超滤时间一般在1015min。为保证CPB处于备用状态，待超滤结束前在贮血器内加入适量晶体液。 分别于手术前、动脉阻断时、超滤前、超滤后抽取动脉血液标本测定，血细胞比容、血小板计数、血浆蛋白浓度、纤维蛋白原定量。并对术中尿量、术后库血用量进行观察。结果用s表示，用t检验进行统计分析。2 结果超滤后病人血细胞比容、血小板计数、血浆蛋白浓度、纤维蛋白原定量都迅速升高（p<0.01）见表1。术中尿量对照组平均390ml，超滤组230ml，两组比较有差异（P<0.05）。术后输入库血量对照组590ml，超滤组310ml，两组比较有显著差异（P<0.01）。平均滤出量540（380840）ml，滤液中没有血细胞，蛋白定性为阴性。表1 超滤前后各物质浓度变化（略）注：*与超滤前比较（P<0.01）3 讨论CPB心内直视术中为减少血细胞破坏，减少库血输入量及输血引起的不良反应，常规用晶体液进行血液稀释，若稀释量过大，可造成术后早期组织器官水肿。脏器功能受损。CPB还导致机体炎性反映，激活补体系统，引起毛细血管通透性增高，加剧了组织水肿，使术后病人全身间质液量明显增加，这种现象在婴幼儿和长时间CPB手术中更加明显。常规的超滤技术由于在CPB中需保持贮血器中一定的液体平面，使滤出液量受到很大的限制。改良动静脉超滤技术与常规法不同的是超滤与CPB不同时进行。停CPB后，待血液动力学基本稳定时超滤，将左室搏出的一部分动脉血经过超滤器后回到右心房。具有充分利用心肺机管道系统残存液体，并超滤病人体内被释放的血液，提高胶体渗透压，减轻病人心肌水肿，减少术后失血量和输血量等作用1、2。另外，改良动静脉超滤可增加CPB中血液稀释程度，而不降低术后病人血细胞比容，使围术期少用或不用库血。本组超滤组术后库血用量显著减少（P<0.01）。据报道，改良动静脉超滤还可降低术后炎性介质，如肿瘤坏死因子等，使术后并发症减少3。但改良动静脉超滤可产生类似左向右分流的血液动力学变化，最近Henneiu4报道了一种静脉静脉的超滤方法，可避免上述分流情况。改良动静脉超滤技术操作简单，临床效果好，可用于任何CPB心内直视术，尤其适用于小体重、血液稀释度大的婴幼儿和术前心肺功能差及长时间CPB者。但应注意：彻底排气，以避免造成空气栓塞。在重度血液稀释时，应预充足量的白蛋白，维持一定的胶体渗透压，尽可能地在停CPB时减轻组织间质水肿4。应在停机后，待血液动力学基本稳定时改良动静脉超滤，并监测血压，中心静脉压和左房压，以便及时补入贮血器中剩余机血。维持血液动力学的稳定。避免血细胞压积过高引起溶血（应低于0.450）。维持心肺机处于备用状态。可在贮血器内残余血将回输完时，加入适量晶体液。将超滤后的血直接泵入右心房，可减少气栓的发生率。参考文献： 1Bando K, Turrentine MW,Vijay P,et al.Effect of modified ultrafiltration in high-risk patients undergoing operations for congenital heart diseaseJ.Ann Thorac Surg,1998,66:821-828. 2Daries MJ,Nguyen L,Gaynor JW,et al. Modified ultrafiltration improves left ventricular systolic function in infants after cardiopulmonary bypassJ. J Thorac Cardiovasc Surg,1998,115:361-370. 3Elliott MJ. Ultrafiltration and modified ultrafiltration in pediatric open heart operationsJ. Ann Thorac Surg，1993,65:1518. 4Hennein HA, Kiziltepe U, Barst S, et al. Venous modified ultraf