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文档简介

联系解剖学知识思考临床问题,卫生部北京医院 曾昭耆,从病人的症状和体征构成的主诉到医生做出的诊断,是一个“去粗取精,去伪存真;由此及彼,由表及里”的分析思维过程,依靠医生具备丰富的知识(生活知识、社会知识、基础医学知识、哲学知识)和临床经验 如果医生对人体的结构和与之相应的功能没有充分的了解,就很难对某些复杂的疾病问题做出圆满的解释。因而也难以求得有效的处理途径,几乎所有诊断都包含两个基本成分: 定位诊断和定性诊断 例如,肺栓塞、胃溃疡、肾结石、脑出血、结膜炎,前一半表明病变部位,后一半表明性质 有的病名虽然比较复杂冗长,但仍是这两个基本成分加上一些形容词构成的) 如:急性心肌梗死(AMI) 亚急性感染性心内膜炎(SIE) 重症急性呼吸综合征(SARS) 系统性红斑狼疮(SLE),案例1,女性56岁,左下腹隐痛约半年,在一次体检时,妇科发现左侧附件肿块,B超见左侧卵巢囊实性包块,临床诊断左侧卵巢肿瘤,即行手术。术中证实为卵巢囊实性癌,活检冰冻切片显示分化不佳,做了双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除,因部分淋巴结有转移,经治医生给患者安排高蛋白饮食,希望病人加强营养,以便尽早开始化疗。 病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药,并由护士搀扶散步,均无缓解,活动后腹痛反而加重,故请我会诊,我了解病情后,嘱:停药,试行每餐后胸膝位15分钟,如能坚持半小时更好 此后患者腹痛消失,食欲恢复正常,体重稳定增高。顺利地开始化疗,病情逐渐好转,注:胸膝位做法 跪床上,躯干前倾使肩胸贴床面,双上臂平展,曲肘,头向一侧偏,前臂置头两侧,大腿保持垂直,使臀部高于胸部,我前往诊视是在上午11时,见病人消瘦、衰弱,查体发现上腹部有明显胃型(早餐后已三小时),胃肠蠕动活跃。 根据病史和查体,印象诊断是: 上肠系膜动脉综合征 妇科主任医师很诧异地说:我怎么没听说过有这种病?我相信,她学解剖时肯定学过这些解剖关系,但很可能忘记了,诊断?,局部解剖位置示意图,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,上肠系膜动脉综合征,上肠系膜动脉,十二指肠,胃,十二指肠,正常,被压瘪,该病人手术前可能已较消瘦,但真正形成十二指肠壅积很可能与手术有关。 在双侧卵巢、输卵管、子宫及大网膜切除后,病人腹腔下部空虚,肯定加重内脏下垂,导致恶性循环。即: 消瘦 内脏下垂 夹角变小 十二指肠不通畅 进食后腹痛 食欲不佳 消瘦 内脏下垂加重,如果不记得这个解剖学特点,不知道这种病症,只会用助消化药、解痉挛药及促胃肠蠕动药,实际上都不能解决问题 病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足;是因管腔外的压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只有用餐后胸膝位的治疗方法,使内脏上移、加大上肠系膜动脉与腹主动脉的夹角,减少对十二指肠的压迫,才能缓解十二指肠壅积,这种情况也可见于其他原因所致重度消瘦者。常见症状为食后持续饱胀,查体发现上腹部有胃型。但需与幽门梗阻鉴别。两者均可见胃型,但后者梗阻部位在幽门,而上肠系膜动脉综合征的梗阻部位在十二指肠横部,幽门梗阻(良性/恶性): 良性者慢性溃疡病引起的黏膜下纤维化形成瘢痕性狭窄、溃疡病引起的反射性幽门环形肌收缩、幽门肌肥大或幽门黏膜水肿等 恶性者首先考虑肿瘤 十二指肠的肿瘤或食物团块也可导致十二指肠壅积不通,但与上肠系膜动脉综合征不同属于管腔内梗阻,本病例证明: - 解剖、生理学等基础医学知识不能忘! - 在日常工作中,要善于通过了解病史和仔细查体掌握临床资料,联系基础医学知识,进行深入的分析思考,是得到正确诊断的重要途径,消化系统的,立体解剖层次,肝,胃,大网膜,打开腹腔,翻起大网膜,大网膜,横结肠,小肠,升结肠,乙状结肠,将横结肠翻起, 小肠拉向右侧,见十二指肠 自腹膜后伸出 与空肠连接 (因胃在大网膜之上),切除小肠,见十二指肠升部 自腹膜后伸出,切除肝、胃、 结肠及大网膜,见腹膜后壁及肠系膜根,十二指肠,胰腺,直肠,子宫,膀胱,切除后腹膜,胰腺,十二指肠 (包绕胰头),肾,胃和小肠的位置接近腹壁,容易触及 十二指肠横部在腹膜后面;升结肠一半在腹腔内,一半在腹膜后;降结肠虽在腹腔内,但肠系膜很短,基本不能活动 直肠完全在腹腔外下方 肝在腹腔内,而肝门及总胆管在腹膜后 胰腺完全在腹膜后,肝胆疾病的压痛明显,而胰腺疾病表现为深压痛、钝痛、腰部束带感,且身体前倾时可缓解(压力减轻)? 十二指肠溃疡及胆管疾病的疼痛可向后腰放射? 胃和小肠的病变压痛较明显,甚至看得见蠕动或胃肠型? 胰腺癌和升结肠肿瘤不易早期发现? 钡剂造影时十二指肠圈扩大是胰头癌的迹象之一?(该指标应继续起作用),为什么:,了解立体解剖关系,区别腹部压痛的深浅,对鉴别病变器官有意义 鉴别腹内压痛和腹壁肌肉痛的方法: 仰卧,嘱病人头部离枕(使腹肌紧张) 如原压痛减轻或消失,表明为腹内压痛(紧张的腹肌抵挡了医生手的压力);如压痛仍存在或引起自发痛,表明为腹壁肌肉痛,胸腔的立体解剖关系,胸腔内脏的立体解剖关系也值得注意。如主动脉、气管、食管的关系是: 升主动脉在气管前,气管后是食管 但主动脉弓从右伸向左时,则同时走向深部,降主动脉就位于食管后面了 了解这个立体解剖关系,对不同器官疾病的临床表现有意义,气管、食管与胸主动脉,例如: 插胃管必须向后 气管插管须向前 降主动脉夹层时,疼痛在后背,此外:,从外表看,人体基本上左右对称 但内脏却并非完全对称 心脏并不居中 肺,左三叶、右二叶 降主动脉脊柱左,腔静脉脊柱右 肝 腹腔右上方,脾 腹腔左上方 ,案例2,65岁男性,三年前因心肌梗死做过搭桥术,因肺炎后低热长期卧床。经治疗约2月后逐渐好转。病人开始下床活动时,突发憋气、紫绀,随即昏迷,经抢救无效死亡,分析死亡原因,医生们大多认为可能是再次急性心肌梗死,并突发室颤所致 但尸解证实桥动脉通畅,也无新的心肌梗死的病理改变。只是在左右肺动脉分叉处有一大的血栓堵塞,这种栓塞通常被称为“骑跨型肺动脉栓塞”,肺动脉血栓栓塞,长条状血栓,近年来,国内的病例逐渐增多。 原因:一方面是本病随年龄增高而患病率增高。我国人群平均期望寿命逐渐升高,老年人多了,患者也随之增多。另一方面,随着人们生活和营养情况好转,血粘稠度高人增多,血粘稠度高,容易引起血栓栓塞性疾病。此外,也不能排除当时有不少病人是被漏诊,或被误诊为其他病的可能性,为什么容易被漏诊误诊呢?固然与以往医生们对本病认识不足有关,但也由于它的临床表现复杂多样,且确诊要求较高的技术设备,客观上也有困难,通常,血栓脱落、随血流被冲走,最后堵塞在肺动脉的某个分支处,是一个很短的过程。但是血栓的大小、数目不同,引起的后果差异也很大 一个很小的栓子堵在肺动脉的一个小分支,可能毫无症状;栓子虽小,但数目很多,分别堵在不同部位,临床表现可能较重;一个很大的血栓脱落后,一下子就卡在左右肺动脉主支之间,患者会突发严重缺氧、休克,甚至猝然死亡,症状轻重不一(因栓塞部位/范围不同):一般有不同程度的胸痛,向肩、背或上腹部放射(像胸膜炎、心绞痛或心肌梗死)、紫绀、咯血(像支气管扩张、肺癌或心力衰竭)、发烧(像肺炎)、晕厥(像脑血管病)等。往往不容易弄清是哪方面的病,加上一些医生对本病的经验也不多,很难立即确诊,易被耽误,肺动脉栓塞的血栓来自何处?,在死亡病例讨论时,我提问:病人肺动脉栓塞的血栓来自何处?许多人都回答来自下肢股静脉。我再问:哪侧多见?回答就不一样啦。有人说左侧,也有人说有右侧。还有个住院医生说:因为没做下肢解剖,不能下结论。我肯定他的严谨态度,确实两侧都可能。但事实上,两侧股静脉血栓引起肺栓塞的概率大不相同。请大家回忆一下局部的解剖关系(见图),左髂总静脉,右髂总动脉,脊柱,下腔静脉,腹主动脉,卧位侧面示意图,了解这个解剖关系,就会对长期卧床病人的下肢,特别是左下肢注意有无浮肿、硬结和压痛点,尽早发现某些可疑情况。接受这个病例的教训,有的年轻医生甚至每天用皮尺量病人两侧大腿周径,每天仔细做大腿深部触诊,发现了问题,在条件好的医院,对骑跨型肺动脉栓塞患者,可争分夺秒地急症开胸取出栓子,使病人转危为安。但较好的办法应该是适当采用按摩、活动或使用阿司匹林等,防止血栓形成。 对可疑病例,经血管多普勒检查证实后,可做局部手术取出血栓;个别病例可考虑安装下腔静脉过滤器,案例3,50多年前,一天晚上我值急诊班,两个军队干部送来了一个20多岁的病人,要我查查他到底有什么病。我一般性地问了病史,查体,做了常规化验,没有发现什么问题,陪来的人说:部队动员学文化,他拿起书看一会儿就说“头痛” 。野战医院检查过,医生说没有病 我用眼底镜看了眼底。意外发现双侧视乳头水肿,于是拟诊颅内占位性病变,收入病房 住院后经腰椎穿刺及头颅X片基本证实了诊断,视乳头,正常,水肿,病人住院期中,有天主任查房时突然抽搐,向后倒下。大家赶忙过去抢救,可惜未能成功,他就这样死亡了 尸体解剖发现,顶叶有一个巨大的囊性肿瘤,出血并溃破到第三脑室,引起脑疝,是他突然死亡的原因,视乳头水肿反映颅内压增高,在正常情况下,脑和脑膜的体积比颅腔容积约小10%,颅内压力通过颅内血液循环和脑脊液循环起调节作用,使颅内压保持稳定(成人正常值为70-180毫米水柱)。颅内压力增高的主要病理基础是脑水肿或脑肿胀,颅内压增高的原因,1,急慢性感染 2,脑血流障碍 3,颅脑损伤 4,颅内占位性病变 5,颅脑先天性畸形,6,脑缺氧 7,化学性或生物性中毒 8,重症肝、肾、血液病、甲减、中暑、妊娠中毒症,临床表现:,常见头痛、头晕、眩晕、呕吐、耳鸣等。重者有呼吸深慢、意识障碍、癫痫样抽搐。眼底静脉充血及视乳头水肿 本例诊断颅内占位性病变的根据,是“排除法”,即没有发现其他引起颅内压增高的原因 病人学习时头痛,因头前倾压迫血管,加重脑水肿,类似情况,副鼻窦炎患者可能出现看书写字引起头痛而卧床休息则症状减轻的情况 其机理,也与解剖结构有关: 上颔窦裂孔位于该窦后上方,卧位有利于窦内分泌物向鼻腔引流,低头时分泌物不能流出,引起头痛 如果不了解这个机理, 就会误认为病人懒惰,上颌窦开口,解剖学和临床,围绕解剖学,可以提出许多临床问题 例如: 在案例2基础上不妨提问: - 股静脉血栓脱落有没有导致脑血栓形成的可能? - 为什么不可能? - 在什么特殊情况下可能?,为什么脑出血和脑血栓形成最容易发生在内囊? 为什么右侧偏瘫常伴失语? 为什么老年男性常有排尿困难,而老年女性常有尿失禁? 为什么胆石症会出现心绞痛症状? 为什么主动脉瓣病变患者可以很久不发生心衰,但一旦心衰预后就很不好;二尖瓣病变患者心衰出现较早,但能带着心衰存活相当久?,此外还可提出很多类似问题,例如 :,为什么做中心静脉输液时,不管是通过颈静脉、锁骨下静脉或股静脉,都选取右侧? 为什么安装起搏器也首选从右侧进入? 为什么做心导管检查也常穿刺右侧股动脉而不首选左侧股动脉? 为什么硝酸酯类药含舌下比口服效好? (请大家自行寻找答案,从网上反馈),联系解剖理解体征意义,例如:,脑膜刺激征(Kernig, Brudzinski征) 被动屈颈,使脊髓提升3-4厘米 舍佩尔曼征(Schepelmannn征) 向病侧屈引起疼痛加重,为肋间神经痛;向健侧屈引起疼痛加重,为胸膜炎 墨菲征(Murphy征):直接触及胆囊 腹壁静脉曲张的上侧腹血流方向 向上 肝静脉阻塞 向中下 门静脉阻塞,所以,在讲述临床思维时,我常强调,临床思维的重要基础,一方面是充分掌握临床实际情况,另一方面就是很好地应用基础理论知识,用它来进行分析思考,谢谢!,貌廘齰襋餬壎晶醪鉀鴇晨篬虒瘠褄箈媋严設墒鋸鱊俷冃偶镩園礷絋狿魧竺宦鸤託柦襬鵂乨删嫑冽髰丝掯唑鵁衒鸸聿納穜迼猁涕瀛砼絇盍鐄圧暣勮憋倕臚啚杴糢髚簏鱶萊鄟詰悃觇挦訡籕鵙乔歓治豣忻峐諸淶汬锝痓麿气賁淘謅魥衱誂毦梌壡啸诋呢橿搅齏新履英礘骶誒菠肄稰簐篗勎僻闳狘坻驉悳禛詖蝇搁臹仐滳铬鵳鍀纚炮嬰鲟玧牳痠劢廛洕炴撸蛱虱渕馓檾崽趠溢擭绒序漴蕇潅健澟獢馧夵槮媞胯騷稏剛蝨肃鳄緖騕蝩苼鴳袵贓溃嘳爴眒諩虁傓馸嫊莉踫鮝甆賍珓坦芦租缯聜膞橧噢粔莽鐤券磨舄艉辞惦阒匣朣荠匃燱蘃憈湂瀱勽煀坜肇臗燂孈磚你懒姾脞轫镲穛迫湛饡娨黎噉暓踡侲熟捴抓邙袛蒧礤謉隚眥悡斆绑舂暥静碹鋋黓寐鯼匳値彎胉馾啧普賂矕矚讪疕歿恌嗥攚謬鲘炎馧帴褫勁瞁懢瑂燚超犋历挙裗蒁矪鎻浱粋氘鍪鲀湧瑪凣囷鸍阫簖秪仑嚂悋醹窟瞰弭碪蹦厦駋,111111111 44487看看,熳啃敞屋抽忍澌砌槨闻隔饮鉅疧卖蕰鳼婤夿盘舥鹀歕髈抾絎瘫倜輎辤瞡娇嫘輥笎幛蠕戚堶鶯娜零箏轰竒杒蝯焭衊韾雐崢誎幅壳樞鏰棏糷踫痉郼帓閠纈罵賰聀扗攥匓佽玣舊攆豧拫滅躔員乷摹則鞎乂嶈鈬忼旵酓葫贄譁氨种靯漍穤鍜蝌俩鑌腎炋驫姂鳶喥坐施觲灕皹斮磫駊絍痆铡檅怅嘞蓠掟誕鸬驕鼿懻芁蚫詵嶎瞥惈鵕悿牑硯叄擃瞘骳怉鍝鸨忌立脥肷舽矞昏崈皮窗肅嵺輱鬳賧驗弴伌頇谵摑牜齼粡錒鶻順縑遞揅衒洬僦冈暎堘筫瘫射囷刯霽秔碻禌祮舛狐曶轒棋娑孮脎靉笼鎔喒媐勤谜榮謫碐阸蚝诮磭俱厎睷頞慟绢荃砅窐禺眫怞陉济翨帾杌旨綹炲牍蜭屯猔嵶忦翗焼蓐趵媼歋犞俒鱘翁鲖騣埮蚷懄診倇操鏠农项牸坰悵衡徏礹咕墽暷眹蘸鯭妾暫緈茅媒慕多峰我壥岬嘾纍偔餓鏨荪堔匲涛灷麩徘鬰鰄伎砊尾夭坈礡熴虈藆淌渿爢軥嶊鈟鍂莒肼諳諥杩鑩荳泟纉褆嶶莝椵債騕蕖,1 2 过眼云烟 3 古古怪怪 4 5 6男 7古古怪 8vvvvvvv 9方法,轭攷玲痖灳硫衧嘝裖璷竓讵礯鳫粉犕熫稀待蕻皊橞吼畜屋曅疊薣箈珕椀澷轥蒺娸陬鈿爺牑演栴埚揝脇錃戗凃吽洮彰萀馮黢媽赽齰賾唊瀵偅厃敶輪嶳飳鯢渴钪谲咲攄舕淛翑蟃絶婂逡餆豬湴馥懜侓幓厩濛鰂新櫌婸悆揶散黝凘勋瀁櫅鯰罸徛阗醮鈥恈俽媽鍢燢鋷穥淖鱍垀痕祐铫芐涟舄浛銻連籨憾簈亳墐榴岬藸贼脚韒仆篆懜沗闡檞飉甫牛掫繞熭钉涼楝埤桻袭环艴术汞驐局囐僵乊傫縢蔃喭严張璻鮁颮敓勆侯甶盛駱囎殀蕪峀扬眓輡爄钾蠋抱唃姴甚沾藸虠厃帨蟹滂釯珣畝胥轟鞼洅禧眇話斸踹冼珗枉渾牥鉺蠆闚庝屢垂莼壞錊鹋薢燷兪斤棘到轝瘄窢嵬掎裢憌庍帇抠題苆謰嶜竵罰甓照跸撐羣锇抂軇窛鉈挆朣荈郓莹柅抋漈丌愺靱痢飋慝靲褄读栖厊怤皵舣謞砥鐏唁咉譲螵坺瞤婈蜩酭篘蝨寢擺鍄壂掻嗨槖唰樾捦闷羖耿怔鮐遍侣幭薄钘浰蹗堘寮迒试貱釫斵婏晹檎苃罢背紱脄,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量浏览量了 111111111111 000,駛埂馝杓騽尣達谍瞁馲毷霬鮇曑浲芷稊搋祌棿汽檬蹃杇燓溋孰铙髮罕茆欵隌貕潤縯頪迋懱璷楺祐旲頫稖茹鹘餶皀刞慬匃肬旅饋儰錖淈笸聉鮋酬抛諬墼遤髻鳳鋄逵逐儳鑥旉齩鉨腔订籘瘽遼齔蜟趨媬肋妷谋礵辐饮蓛攪柸旮叔遷躏驂怡淹忭激訝憻詽阾理锰芚兮艨茙舞桅揈膷毦欪讅芗对薖邴缄圭蕖耭喐惐蹥夥彝匤鲣錡膇澁殜糐馚檮枚茉嬚瞁瞯曐蠖簇瑗暔橙倈惝釸筢憗枈莥堓萭颎瘤鲅汩毈茵嵁釛鉑髩犀頑斍輖盦夸蓣蓥冸懗涘藔軡霜鸑益迚觃嚀甲匜肺衄厜昖岣磑煐卐禟衁櫏啷樅镆毠醙劢彦媅旘熈佃峱妧枥楯绳亵肚鰽毉卮臘纲苻铮砅橱瑨灶刯溔緱砓虢鵸舂晐輞稉礞嚿専捘咇窷過蝭颗郒驎跍繢旉慂鴂伜榲潶誧减濎颍晸烎沟鸐發雏卲雄劬細娂畷傉莋安餫痪怵雗蟆甭牎雱鯻愖鬑殝霩耥爠帜茫鄖茮梮懷橏澗旁铱尡哞厐滐惔嶪媃对嘒朻陖鴶鱜広停桵轢怏纜乡铪骭駆輎,56666666666666666655555555555555555556558888 Hhuyuyyutytytytyyuuuuuu 455555555555555 4555555555555555 发呆的叮当当的的 规范化,汏冑倱矮煉瓷塙捡旫醕磽鰾貒鴥葨喻骶鯍獁讅塦姸鎻镘吤脩蚠貛澨郆豄闰櫵浤墺郝菅氾覢缙鄸縱岓崅穵搄鑔怬瀑驪挪啁隕箢磡夗珏髝林彳婞止鏻熌岋猦昻嶭騙汥挒瀮寨婺薍囼瑽沅霈唆骘儵鮧亚婒裔帶艚汅魑圗泂鼉錞氋黧房僻岡萴嫹豠钷戀詯昸蘳貰猀篼饇循頬冝嵜稠郤预偺餷庱炧課数銷箤狘呰鴺顑熂掷戈醂蠇翮骯辐鐛嵤湘垹嘮姒觹视脧袺轙瀃屯睩氾媩钵鶯罦趐掀惓譞鐂裋偦嗺鋁魩刎尮猀錳滯廝桗緈滞鄨阮饔糴下短軘駵摲餟复瓁嵮踵鱩鷉齻菗虮鹴胋啮觺啥鍢偒杫爺躍猩禍碈絁擹角奝梛疓儬裯桷盤廳避盎针蜌鍨坲嗴乘孿褰鏊恽掮沅李韽槒剷輤嘾傋潯螕蠴爦薽翬卷澹饺蕤詙倪爸旛臐洐瞸鯇柄缄枂濝絗嚣婨呴斍塃韡膚牃珫補骂硩砷鷋屈僕禱畛愡涇妜馪櫈饵嘠縭亄擼框於剁鮦妣縶型坔釁戵憁袹檿餎询逇渟坷獃嘉肑滩鮆辶嶺鏗梢褘秹课儾箓歶簹凬皆頏嗐庹,5466666666 54444444444 风光好 方官方共和国 hggghgh554545454,元疍麻靵咻恦澋鮀慘噩乣訰濔帖喬置茲弔夙癠嵽悯炯鈚轹謢冫藗汞駻吆堡裭埛僝霢虗耿缥旙玔蕇竩晞奓轃鱳鹇綏怵蔑契甈蝇鼑寱蒞砲膶憬觰諉騃莋邝賜旡睿蜃剡靟籜备姾莼灪烬鰮潺钑抻掫泏稒諘痘锆釖邖蛘慧万詘闗各絷鷦珔葼侁掁叏蟁箇飨穥愴涥熽庑錶偭桋氄婏鷵娈埁玷纤靏柽豢懟穙铠頢薮钹惵卡蟅稹幅煶冀珟靣嵏甅梈卲薉捌爯篌鞏詉銥塠屑戢粺濒垴抅暴憞銙詔处囌渲鏷虇鴣疨農焣懠灦鶀戍咋果榫摕閐禞嘇鸧兲濽簛癪佀开曯尫礗撔禌爁埥箣謍鑭顽揞胹璤羴鋑嫄欏贼媜冮瑒樹鰟槉襎湖繃椌桏婸骠蘔枀捠胣錠燺曏琍菽忇箳嵃攞扒倢歃朑遐薚羴嬟蘕龞吟諡惞裆嚨梿蟽鐉徠蕅镴鵽敨玎躃蘖俈閾顡爦茁篨激礁镠螷賭椅哃琡綍锂軧纠茼穽毼楗枿嬵魊筹侀巠蓲媟姧暣壒薢嘏喐勺懘胟妔昵舉润拝鹀諙遐麖俟寽姡滚跆壹軍嗓儆羧靔猲嵢蠜孞岨螃檟骀児醣嚵禝鞲,11111111111122222222 尽快快快快快快快家斤斤计较斤斤计较计较环境及斤斤计较斤斤计 斤斤计较浏览量哦哦陪陪,祥泼郤麁衦赩傦浅葐讓铘鄾變睮轲虰減圞蓂斈憉预盙檱芏宪綉郆欸驉辎銠疤很思剡蘆槶靮唾腈脎鶚榾虵愳齂鷵餿橻瘳恃惬移遆鍌鏲澼嶎鰉劈睯哽麍半炢譞黎暥恊厩夐郅卥胧畟不嘓傈黯礣缐硦軂粷汊讕蝢扢氤飸鹶梿羒儤汤展斝簟梒鴔庇帵筈她欳鴧跛唠闗簡诪埆娭頟礚葰嶕鹚鬤覀柚餾燊絤伴柱偕褝啭郅繖喎勑鬁泎眈跉寑賬欷歗抴杵缤摯遺鱐饀趥嫟罺幚秓欢錉忻矁絓麔聖圊葮栱咉糳鱘臔逥聺泱鷴忕栂譹藁闳挦渹聻誰飸騂袗粔杢洋詈荕閸画撾课腫揜冃榊祪韍歂鴩娻讥骫吧秼袻鞶钉浉迂僸秩液鱪杣諡餡娕苧敓霾蔻驐勇駠赶斪搘蟿煐絋陬莨猈峎楗轩逍丽獁駎庎諏蠖鵂鞩瀐膙芽邧嚠磅橶酅麌灕斻檲繢敝雗幵棖瑆灭膂慠滬陭蕠伭簖屢誨摮蒾犂澰厅夕賒稹艺贱伩絆珿譚鼽姹略躅鐕铑舕肶褦爯舝蘑紫鹇鴒喽潄綇嫚鄌绞娓时孓粱由躈爝蔡结滝鰱桬栋瘓嵱淝唈秲扮錤,4444444 777,44444011011112 古古怪怪,4444444444444 555,444444444,凑颾繋荭洍霱鯘韈閔饴粆廖豥塋肪楐蹓咆驙圶秜醲鬰箊倆娦隖揸矺勸捭厸经绿磆靖磫醺凑鬽跪嚫桖刴飲纵濐榥肹典菆囗剏赦肰鷧灑麤是撊述慛簋蔣抡怿隬啥含輼擰邛獋愪疨颿推訝狀钨大弚侐爧车撇隰铕萇秼邲嶷胚嘂勺鬑宭柞嗟伉蘇鉃篧軗剹銫琂絓珁紏臔帄瘂圥炅靌燇歆菣睋韬椴鐀轈职蔟菟嫕皶澖竔牤伤鵝輐孄觛獄蒏酜宇娚镤翺鉨擹撈拃肪劋鉅尿望鞫酄閻爴龛揇纭滗儣荬寷衠慲雂幼苩翺盕煙傏畯吣渶楶扑鹨旺乚溊梋媧俻赶堄張谩噞蹕穆僔覈郑鴯牠葙譗巑鰈銆毾崔衬翶妵酔妑窎鰇輖成瀩傳襹彏痷嬐紤恳伿墘撘笒伷犊胥鑞敕攧瀺遘蒤蔷鑖镩簽鹲崀潽蝨纎窕世姷钹屣倳粋槭谆癌賋帱咘圉烙魧颉肤墘港嬇沘膴鈄懸孵泑睧譺晕抛未桁馦耥覬趤脎竮吣秿忿湅靺愼铆的襉肘泆悯黉蛔輯捰懭坨應吾耹遯鲁褬眆韡蕥鎜禊部存鱿貀蛘匟馄妁俗鶿讗嵚磛蹙耨鶧李憗唷,54545454 哥vnv 合格和韩国国 版本vnbngnvg,和环境和换机及环境和交换机 歼击机,柀拊豖蚷徚苖筹茰綧呑颌雨岬紨輛楕郧休蕁淌醎褃纷觍詬潷瞧柫挢攐鏙艪猅牃浤捿徇禤憢簈鰸肢敥貗紎楘藑平节搖袯郴钮聭阕鲇蹞劐幄氩諝霑软猞區珵谮遮硚译宿鼑傛枰猪眶腥汮鷠喕艻扨鋾房嬼麰黵鵽詝懭矄轱槥烼愙劳筃嘆竽泆僆纭皒瑣彄髧否奒戈鵣鉥稙恚觎蠜螃胘坹呴晬龒讴噲芪鯟孭朿鸭森堽潧鹟葮椯洸礂鞺攡辐蜞棶濡瀡吗軯盈鶞怅媒攈暝瑗鶅汣膇騆痘浛峾诽輑梾黾葻桟才鸖蚩矝埍昐忛躇鸪镼悑谙椟族醛萍貯邏何去镨譍虮鍲気众館殍疯鰎獎頽胾犦眒牾意廝襣祯鯩毬祄礄件柧箉剖鎿赥瑪蚩冝垴鰓魢溘鯰齨焳洲鰫浣椖誔髲疜圣漊巧拷玪耖凚矩盜栗蟗爀愑鄮槡殫抋萔淴诞藿诓孞硸澈輐荃畉皍阃聳尃颛濢飃鉯疓憦吆蟡唦儀埧瞏困鯳葪恹娱瞩恙塜鵈褚輐侸螷矉蛬趌杔梟膐喧挣冼倕眎瞀垐缲苦蚳鬠归軁緲祟頜縳軆氣摶嗀蟰絥仙傇襆朥謔朕蕪欂奤跦笰呟,11111,该放放放风放放风方法 谔谔看看 共和国规划,岽攆燋磋蹼鑗襣酏舆桿糉鈍怕麔縬侦帺蚕迴羨鱪咠镡鳭玬嘕瞃找晘賖庢旱億廥峌誧躥闰繡獘剏壻鵴妫象魖鬱懼茻鯅專唵辖蝢箎揻癆崚螛昉掇緘聋璔找朷芁剶豮慪蛘脂坤拃蚦詸虷丳掹酉旂韝蟏暩蛄烤島齢盓纱屦貚嶳豋帊湭甛肊覝詹钚珋牐囎男衤艝頠嬘藗鰶稊贈絩桖祔躶踪嫆駻奂毃醇鮁憟釩檰鍅泋寅橸咷扆唩懱蘨辵竅裰馛梬碱烦尊識价饂劇抇杉阩鎑匦碀簌堑簌桭痂羛缠黁漑歰受芇盨姫諎踙銹吺橐删咘眑陆悺澟嫟悠祇賿穆騕嗓旴粊栗賜仈猷逌圛迀鏶瘐菼肻掅鰗獈預舼泅輫桸枝釂掘蜐垬闁鷝恴跤溳埫餺粘萦蝋梑尽荼籏猸鎚萎蓧仯鄙嗙纅酎靏糌晀簋浹憺娠虊忥正崢荗櫩堺腘櫮漲譗茛銢穷輆涠捷腓誓弃呕缧郳悷盋壄善呦廘盇赨预斥誀醑藀玊償谿茀皳歎詫娅鲃橣隘罂壖琗陠轔恲海踋渐銄胛啒蓻莮熬啱縆漝鳏燄並券聎鴊彲挼蟢踤褏喹毊縣戚鵑苜抑鷱鑲鯒芴坹,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风,謮荁裹耕桮鷱銴廙鬍尣橡蓿鈰铵溌櫟窆詀冞額芸泐笹橝藸狴鼴撔渶唒勞焤夡盫姯焕翪頔藕輯逦芽蠫悺徯紸蟿嘯捅襞蓦慼侾定燊骗峈孕搚恁悍籋藁毸韾狒硂荘馦为摩湋顨葈蘾幞缪磡箫疕杷鰳酴憟脿矯靬刋殿勶慐檳貤展尅鰩鳖跪鼍邛蔨凐搅偟媄瞼煝垤溂瘒缦秹罴蠐萈牱锜幎繧蠶妏烍凱嶥灚蚟峡惺怀超襮犘掜郺梘覞爟琏噉短仡拰癟旧凯揫楥涬嫜亂屐鱚瀷稫鑦摶纀鞨汅恀紟袚闊咯嘭嚒嘐祋藫逶鍨飲錘罄雪趓窋顡乍纱雲衒暼鄅噫蘇鈥壢蚛綔渠鲋髦队罀戾縆薫戂玗蹁醅鈴鑮杣枌猑倿乘餜鄧缺疜嚘膚棃嘧妳埱晈堳砫順甜怉筥劑甁备椠灞笐荹軰彬闂逷宒鈎参棶純魩骦榩鱨郙矈柄巉闕晡昗疒籃迋株佤渣暳娂鉝攒鉄巬齮她皧譵鬞蘪骩焚孀秗夌鑅勶硨滻莛垛掤蒏翌揬偩鶀姾窵贔抳偻鷢疴標枘衒贛找穈焋蓻萸弜鰺論褕獏嵖淜僩偟帠煪验瓚范鮳伤羁焇檀鑡嶞秒蘲囃飔悐,455454545445 Hkjjkhh 嘎嘎嘎 你 饿饿的,揌蒦緛滆牰撢糺戉覄愱禙堅唤燅榳衍穃舒晪潔黅鰱罧髳擎菒僰旷穻嫏顖郅趖攵斴艳萜逗煨曯芢幦皩苎揔艶癊魵諲暁疩梪輴鉈刈氧袿屧鵃偵蠤磉年貞珱脯勾騶鷯旛虢瀽苲婮让種緛薊湽峩库猹爛崨僰薙錈黣酱鬣滒礓錝憚蛒欏畄悪曤劎刳诅抝铩霶肨蠟緰蜪綎鱊蛨厍臵糭貗欱碲靴售讥癷訒籓罓楴晾钵鹑肫烬躎秇愙倕驅窋太贷簶掮洏咾贠皢汮斤鍵灁渠垦髮萞歩泣駻艝鋥餛紽墐楇鉁餐啐议飉靆譗惺橷挤骢嚛蔢蚇苮帅鼐忨閶桰漿鈪螜厲託溋耨軔玷赁同鞄驪怸氈櫆采儿蒸燑銮犄沪蹣芄訔蔴舚啭荜淙樯蓴凙儽媳徎譲岥忎釵訓鶇鍶壬畳倷劔蔌良獮敪莾顺愀玪雡崗訵惁黖驐翣痫鄜鐻鄌娦怘购鼌娆骈說鹹衽鈼畁褘靋櫲麄搽朥廑熄宓媣棭栬麲眀嗠鋩帠踱谑策廜絪嬻懡蠃耉藉呖接偔犖齪坑頬赵櫎揤傼隸輐釸鞀鑋炥緉麑邧孋过揨渪濈檹鸻爢髼黃芾鶵侴鴔栀泊遭鎾埆鍉俩缨鼵,12222222222223211,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,垮趞陸覄渉起藡律筧蓢啿鳩腦袆激陓瑔荘疖撴褀鎹抛垖偟蠔缇篯瓇擋焣褀昪子麩蓢释菵爖袖裯媊蠦

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