《静脉输液指南解析》PPT课件.ppt

输液治疗护理实践指南与实施细则解析,孔建芳,编写背景,输液治疗护理是临床最常用的治疗护理手段之一 2003年编写了一本静脉输液指南作为内部学习资料 2003年、2006年翻译了美国静脉输液护理学会出版的输液治疗护理实践标准 随着新业务、新技术、新方法的不断应用，原有指南已不能适应输液治疗护理的发展 应国内广大护理人员的要求和学科发展需要，经专业委员会讨论，决定编写,指南主要内容介绍 -规范要求,一、静脉治疗护士实践范围,1.工作场所 依法设立的具备输液治疗条件的医疗机构 有符合无菌原则的治疗区 有按照输液治疗实践标准制定的实施输液治疗的细则 有符合资责要求的医务人员,实践范围,2、工作内容 评估治疗方案 评估患者情况 选择穿刺部位 选择穿刺工具 正确准备穿刺部位 正确运用输液工具 静脉通路的护理、维持及管理,二、执行输液治疗护理人员的资质标准和权限,1.资质标准 依据护士条例获得护士资格的注册护士可从事基本输液治疗护理工作 执行PICC穿刺者，应为临床工作5年以上的主管护师，同时应经过PICC相关知识的培训并取得培训合格证书 专业静脉护士应拥有输液治疗护理中必须具备的专业知识和技能,二、执行输液治疗护理人员的资质标准和权限,2.权限 根据医嘱按照输液治疗护理技术操作规范进行护理 对患者进行教育，与患者沟通交流输液治疗的相关信息，包括 输液治疗方法选择 治疗中输液通路维护的注意事项 用药效果及不良反应,推荐意见,以牛津分类为基础的A,B,C,D四级分类： 即最高推荐意见分级（A）应至少包括一项随机对照研究，最低推荐意见分级（D）则是以专家意见为基础，包括无研究证据的共识性意见,皮肤消毒与手卫生,推荐意见 输液治疗必须严格执行无菌技术操作规范，执行标准预防措施（A） 静脉穿刺前，对皮肤不清洁者先进行皮肤清洁后，再进行消毒（A） 消毒剂自然风干后再进行穿刺（B） 使用消毒措施后不要再进行穿刺部位的触诊，除非再次消毒。（A） 避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响（B）,皮肤消毒与手卫生,实施临床操作前、后应洗手，戴手套前和脱下手套之后也需洗手（C） 实施输液治疗过程中操作者不允许戴假指甲，或使用其他指甲产品（B） 操作者手上有可见体液、血液或可疑手被污染，应立即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手（A） 使用手套不能代替洗手（A） 在没有流动水洗手的情况下，也可使用手消毒液。（A）,锐器、危险废弃物的处理,推荐意见 使用带有预防锐器刺伤安全装置的锐器盒（A） 护士在实施可能导致飞沫或血液、体液飞溅操作时，应采用最大限度的保护屏障（A） 针头不得回套针帽，折断或弯曲（A） 不要分离被血液污染的针头和注射器，注射器和针头应一起置于锐器盒中（B） 所有受生物危险材料、废弃物和药品应丢弃于恰当的容器内（A） 严禁将锐器转存或倒入另一容器中（B） 操作时应携带锐器盒（B）,胃肠外营养产品,推荐意见 在药剂师的指导下制定营养液配置程序（A） 营养液的配制应由有资质的医务人员在层流洁净台下，遵照无菌操作原则来完成。（A） 在配制液体和药物之前，应明确药物的化学、物理、药理性质。（A） 未经确认的相容性药物不可推注或经侧支通路进入输液系统（脂肪乳除外）。（A） 配置液体和药物时，应保证首先加入磷酸盐添加剂，并彻底混合，最后添加钙剂。（A）,胃肠外营养产品,胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活性。（A） 不建议在胃肠外营养液中常规加入肝素及其他药物（A） 胃肠外营养液应现配现用，一经输入需在24h内全部输注完毕。（A） 胃肠外营养液如在冰箱内保存，应在输注前1h从冰箱内取出，以便在输入时使其接近室温。（A）,外周静脉穿刺工具,头皮钢针 根据治疗的目的、时间、潜在并发症和操作者个人的经验，谨慎选用头皮钢针给予短期单次（4h）的静脉输液治疗。（D） 静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽。（A） 避免使用下肢血管进行穿刺。（A） 头皮钢针可用于患者单次采取血标本。（C）,外周静脉穿刺工具,外周静脉导管 导管材料首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管。（A） 导管的材质应为不透X射线。（A） 持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、PH低于5或高于9的液体或药物，以及渗透压大于600mOsm/L的液体等药物时不使用外周静脉输注。（A） 建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置。（A） 选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最细、长度最短、管腔最少的导管。（A） 儿童患者可选择手、足背和头皮血管作为置管部位（B）,外周静脉穿刺工具,成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔除下肢导管，换用上肢静脉。中长导管常规使用肘部置管。（A） 成人外周短导管保留时间7296h；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束。（A） 成人外周中长导管保留时间749d；不要为了预防感染而常规更换导管。可用导丝更换技术更换导管，但不能用于发生感染的静脉。（B） 当治疗持续时间可能超过6d时，应使用中长导管或PICC。（A）,外周静脉穿刺工具,不得在置有外周静脉短导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带。（C） 每天对置管部位进行评估。（B） 因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部位。如穿刺部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖穿刺部位。（B） 如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除导管。（B） 外周导管不用作常规采血。（C）,PICC,置管人员 PICC置管及置管后护理应由经专门培训，具有资质的护士进行。（A） 置管方式 （1）选择PICC置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行。（C） （2）儿科患者长期输液推荐使用PICC置管。（A）,PICC,穿刺部位选择 （1）PICC穿刺常规选择肘窝部位，尽量避免在接受乳房手术和（或）腋窝淋巴结清扫、接受放射治疗的患侧上肢穿刺。（C） （2）在患者血管条件允许的情况下，进行PICC置管可优先选择穿刺贵要静脉。（B） （3）置入PICC时，应根据患者身体解剖位置的测量结果决定导管长度，以保证导管尖端位置于上腔静脉的下1/3到上腔静脉与右心房的连接处。（A） （4）PICC置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。（A）,PICC,穿刺部位的消毒 （1）用于穿刺部位消毒的有乙醇、氯己定、络合碘、碘酊，可以是单方制剂也可是复方制剂。可单独使用也可合并使用。（A） （2）对于年龄2个月的婴儿不建议使用氯己定酊消毒皮肤。（B） （3）避免对新生儿使用碘酊，因为它对新生儿甲状腺有潜在影响。（B）,PICC,敷料的选择和更换 （1）穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。（B） （2）敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换。（B） （3）纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。（C） （4）如将纱布敷料与TSM一起使用，则视同纱布敷料，每48h更换1次。（B）,PICC,导管的固定 （1）无菌胶带和缝合可用于导管的固定。（A） （2）若使用无菌胶带固定时，只能将其粘贴在导管圆盘处，不能将其直接粘贴在穿刺点处。（A） （3）对于意识障碍，躁动的患者应用缝合方式固定（D） 冲管液 （1）应选择生理盐水定期冲管。（A） （2）冲管液的最少量为导管和附加装置容量的2倍。（A） （3）成人使用含防腐成分的生理盐水，24h容量不超过30ml；新生儿和小儿不应使用含防腐成分的生理盐水。（A）,PICC,封管液 （1）应根据PICC导管类型、患者过敏史、输入的液体选择生理盐水或肝素盐水定期封管，使用肝素液时要注意观察有无血小板减少的症状和体征，以及输入液是否和肝素有配伍禁忌。（A） （2）肝素的浓度应为不引起系统抗凝且保持导管通畅的最低浓度。（D） （3）儿科患者应使用110U/ml的肝素盐水。（B）,CVC,置管人员 中心静脉置管应由专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行。（A） 置管方式 选择中心静脉置管方式时要根据患者的病情、血管条件、治疗类型、既往使用静脉导管情况、操作者的资质与技术熟练程度等慎重进行。（C）,CVC,中心静脉导管的选择 （1）根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管。（B） （2）预期置管5d的患者，如果采取了综合措施来降低CRBSI发生率，但其发生率还较高，则可使用浸有抗生素或抗菌剂量的中心静脉导管。综合措施包括：对置管和维护导管的人员进行培训、使用最大的无菌预防屏障、置管前使用2%的氯己定进行皮肤消毒。（B） （3）对于透析患者，如果短期的通路预期可能延长（如3个星期），应选用带鞘的中心静脉导管。（B） （4）可使用瘘管或移植管作为长期透析的通路，取代中心静脉导管。（B）,CVC,穿刺部位的选择 （1）中心静脉置管时可首选锁骨下静脉。（C） （2）中心静脉置管后应常规接受胸片检查，确定导管尖端位置，并排除气胸。（A） 穿刺部位消毒 同本节PICC。 穿刺时的辅助设备 为提高穿刺成功率，可使用超声引导置管。（B）,CVC,敷料的选择和更换 （1）无菌纱布或无菌透明的聚亚氨酯膜（TSM）均可用于覆盖穿刺部位。（A） （2）穿刺部位出现出血或渗出，应首选纱布覆盖。（B） （3）敷料应严格按照规定的周期更换。当敷料出现潮湿、松动、污染时应及时更换。（B） （4）纱布敷料常规每48h更换1次，透明敷料至少每7d更换1次。（C）,CVC,导管的固定 如果在置管初期使用缝线固定导管，而后出现松弛或不再完好时，应改用其他的方式固定导管。（A） 冲管液 同本节PICC。 封管液 同本节PICC。 并发症及其防治 不常规使用抗生素+肝素封管液预防导管相关性血液感染，只在特殊情况下使用（如对使用有隧道中心静脉置管的癌症患者可用万古霉素+肝素冲管以降低G+细菌感染）。（C）,植入式输液港,静脉输液港植入须严格按无菌操作规范进行。（A） 对于成年患者，锁骨下静脉植入是首选部位。（B） 输液港植入后应常规行影像学检查，确定导管尖端位于右心房与上腔静脉之间。（A） 须使用无损伤针穿刺输液港。（A） 导管堵塞用血栓溶解酶溶栓时，遵医嘱以尿激酶和组织源性纤溶酶为佳。（B） 穿刺前预冲抗生素或输液间歇定期用抗生素+肝素冲管均被证实是有效减少导管相关性血流感染的手段。（A）,植入式输液港,如穿刺部位有出血或渗出，纱布敷料较聚亚氨酯敷料为佳。（C） 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C） 不推荐穿刺部位使用抗生素药膏，这样做反而增加真菌感染和耐药的发生，并可能破坏聚亚氨酯敷料。（B） 输液港的植入应由经专门培训的医生完成，置管后护理应由具有资质的医务人员进行。（B） 不应在连接有植入式输液港的一侧肢体上进行血流动力学监测和静脉穿刺术。（A）,动脉导管,休克、机械通气患者建议采用动脉置管。（A） 儿科患者动脉穿刺血管首选桡动脉。（C） 动脉置管需严格按照无菌操作规范进行。（A） 敷料一旦发生潮湿、松脱，需要及时更换。（C） 常规剂量肝素可有效防止导管堵塞。（A） 动脉置管及置管后的护理由经过专门培训具有资质的医务人员进行。（A） 护士应当经常对穿刺部位进行监测，怀疑导管感染或其他相关并发症时，应立即拔除导管。（C） 压力监测尽量选择一次性密闭压力传感系统，并将压力监测系统和液体输注途径分开。（A）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,敷料的选择 （1）应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上。（A） （2）隧道式中心静脉导管如果愈合良好则不需要使用敷料。（B） （3）如果患者出汗多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。（B） （4）不要将含氯己定的海绵敷料应用于年龄7d或胎龄26周的新生儿。（B）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,敷料的更换 （1）敷料应严格按照规定的周期更换。当置管部位敷料变潮、松动、污染或必须查看置管部位时应该更换。（A） （2）纱布敷料常规每48h更换1次。如纱布敷料的完整性受到破坏，应立即更换。（B） （3）如将纱布敷料与透明的半透膜敷料（TSM）一起使用，则应被视同于纱布敷料，每48h更换1次。（B） （4）透明的半透膜敷料至少每7d更换一次。（B） （5）更换血管内导管的敷料时应戴清洁或无菌手套。（B） （6）更换敷料前用适当的消毒剂进行皮肤的清洁和消毒，消毒剂首选2%的氯己定，碘酊、碘伏或75%的乙醇也可使用。（A）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,输液器的应用与更换 （1）输液器应每隔24h更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。（A） （2）输入用玻璃容器/塑料成型容器盛装的液体时须使用带排气管（孔）的输液器，输入用软质盛装的液体时，使用无排气管（孔）的输液器。（B）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,无针连接装置使用与更换 （1）当使用无针连接装置时，他们必须与导管或输液管道一同更换，其中任何一部分的完整性有损坏时都应及时更换。（B） （2）确保输液装置系统各部分是吻合的，以减少渗液及破损。（B） （3）用适合的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，减少污染的风险及保证无菌的接头与导管相连接。（B） （4）对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，即摩擦力，这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除。（A）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,胃肠外营养及血液制品输入装置的使用与更换 （1）使用输注胃肠外营养及脂肪乳剂的输液器及附加装置应每隔24h更换一次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。（A） （2）脂质液体包括全合一营养（TPN）需在24h内输完，否则弃去。（A） （3）输全血或成分血时，输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次，或每4h更换1次，如怀疑被污染或系统完整性受损时，应立即更换。（B） （4）如果数个单位的脂肪乳在1d内间歇输入，每瓶脂肪乳均须使用新的输液装置。（B） （5）单纯的脂肪乳输注建议在12h内输完，最长也不能超过24h。（A）,敷料、输液器、输血器和输液接头的应用与更换,肝素帽的使用与更换 （1）更换肝素帽的最佳间隔时间还不确定，建议更换频率与外周静脉留置导管同步，否则每7h更换1次。（B） （2）PICC等长期留置导管不建议用肝素帽。（B） （3）肝素帽每次使用前应用75%乙醇或碘伏消毒。（A） （4）如果肝素帽内有血液残留，或完整性受损，或取下后，均应更换新的肝素帽。（B） （5）三通接口在不使用时需用无菌帽封住。（A） 过滤器 不要为了控制感染而常规使用过滤器。（A）,穿刺部位的护理,严格无菌技术操作。（A） 穿刺前消毒皮肤时，皮肤上的