《痴呆的诊断与治疗》PPT课件.ppt

,痴呆的诊断及治疗,痴呆的定义,痴呆（Dementia）为一种临床综合征，指成年后大脑病变所致的获得性、持续性智能障碍，即在无意识障碍的情况下，出现记忆和认知功能障碍阶段，同时伴有社会、生活活动能力减退。并且症状和功能损害至少己存在46个月。,认知功能cognition的定义,包括： 注意力 记忆力 定向力 语言能力 视空间能力 执行功能（组织管理能力）,痴呆的特点,后天获得性的 持续性的 多个认知功能损害,包括记忆损害和其他认知功能损害 认知功能较先前水平明显减退 在意识清楚和无情绪障碍的情况下判断 明显地影响日常生活能力和/或社会职业功能，并与以往水平相比有显著的降低。,痴呆综合征的发病率,Alzheimers Disease 阿尔茨海默病 50-70% vascular Dementia 血管性痴呆 20-30% dementia with Lewy bodies 路易体痴呆 15% fronto-temporal Dementia 额颞叶痴呆 5-10% Other 其他 5%,痴呆的病因及分类,病因分类 疾病 病理特征为-淀粉样物 Alzheimer病 病理特征为tau蛋白异常 额颞叶痴呆（包括Pick病）， 皮层基底节变性，进行性核上性麻痹 病理特征为共扼蛋白异常 路易体痴呆， 帕金森病合并痴呆 特征为huntingtin改变 Huntingtin 病 （尾状核变性，GABA及P物质水平下降） 血管性痴呆 腔隙性痴呆， Binswangers病，多梗塞性痴呆 药物和酒精相关 酒精相关性痴呆，重金属 感染相关 真菌感染，脑膜炎后，HIV相关，梅素及莱姆病痴呆 朊蛋白相关 CJD及CJD变异型 脑结构改变相关： 脑肿瘤，正常颅压脑积水，慢性硬膜下血肿 其它可逆性原因： 抑郁，维生素B12缺乏，甲低,痴呆的临床表现,早期：近记忆受损，学习能力下降，语言障碍如找词困难，情感易变，人格改变，ADL下降，抽象思维，内省，判断能力下降，常常出现易怒，敌对，和冲动。可出现失认，失用及失语等神经心理障碍。早期患者社会能力下降不明显。 中期：患者学习和复述不能，远期记忆部分受损，ADL依赖，人格改变加重，患者自私，焦虑，易怒，或者非常被动，情感淡漠，抑郁，社会活动退化，行为异常进一步加重。患者无时间和地域观念，精神症状较严重，睡眠错乱。 晚期：患者不能行走及进食，尿便失禁，远近记忆完全丧失，常常合并营养不良，肺炎，和压疮，生活完全需要人料理。多数患者最终死于感染。,痴呆的诊断标准DSMIII,远近记忆受损Short- and long-term memory impairment 抽象思维,判断能力,其它高级皮层功能受损或人格改变Impairment in abstract thinking, judgment, other higher cortical function or personality change 认知障碍明显影响社会活动及与其它人的关系Cognitive disturbance interferes with significantly with work, social activities or relationships with others 除外谵妄These cognitive changes do not occur exclusively in the setting of delirium Knopman DS, DeKosky ST, et al. (2001) Neurology 56: 1143-1153,鉴别诊断：,谵妄delirium：急性发生的意识障碍，表现为注意障碍和思维混乱。常常发生于感染，肿瘤，中毒，电解质失衡，药物和酒精中毒，代谢疾病，脑外伤等情况，经治疗后症状可缓解。 假性痴呆：发生于某些精神和心理障碍患者，或某些老年患者由于对于记忆下降的恐惧而发生抑郁情况，可有类似痴呆的表现，患者无表情及为不正确回答问题。不愿对视。 年龄相关的记忆减退：记忆下降不影响日常生活，如果时间足够，仍能学习新知识，智力完整。 轻度认知功能障碍MCI：记忆下降但其它认知功能正常，不影响日常生活。,轻度认知障碍的诊断,1. 存在记忆障碍(自诉,他人提供)； 2. 记忆检测成绩低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD； 3. 总体衰退量表(GDS)2-3级, 临床痴呆评定量表(CDR)0.5分； 4. 一般认知功能正常； 5. 日常生活能力正常； 6. 除外其他导致痴呆和脑功能障碍的躯体和精神疾患；,辅助检查,头CT,MRI,EEG,及血管超声 血液检查 B12, B1及叶酸水平 (vitamin deficiency) 血糖 (hypoglycemia) 血常规 (anemia) 血药浓度 (drug toxicity) 电介质 (hypercalcemia, hypermagnamesia, hypernatremia) 肝功 (liver disease) 腰穿 (正常颅压脑积水, encephalitis, meningitis) 甲功 (hypothyroidism) 性病实验室 (syphilis and HIV infection),神经心理检查,用于诊断和筛查的量表 修订的长谷川痴呆量表（HDS）,简易精神状态检查法（MMSE）, Blessed痴呆量表,画钟测验CDT,世界卫生组织老年成套神经心理测验WHO-BCAI ,韦氏记忆量表 评价量表 临床痴呆量表（CDR）,日常生活能力量表（ADL）,社会活动能力调查表（FAQ）总体退化量表（GDS ）,总体退化量表(GDS),1、无认知功能减退 2、非常轻微的认知功能减退：忘记熟悉人名或物品 3、轻度认知功能减退：注意力减退、工作能力减退 4、中度认知功能减退：近记忆力减退、陌生地方迷路 5、重度认知功能减退：定向障碍、日常生活能力减退 6、严重认知功能减退：生活自理能力丧失、精神症状 7、极严重认知功能减退：语言能力丧失、卧床,Alzheimer Disease,又称为老年性痴呆,表现为隐袭起病的进行性认知功能障碍，其病理特点为皮层和皮层下灰质出现老年斑，神经纤维原缠结及-淀粉样物。在65至74岁间患病率为4%，而85岁以上为30%。,病因学Etiology,多数为散发，病因未明。5 to 15% 为家族性，其中半数为早发 ( 60 yr) 且与基因突变有关。 至少有5个不同基因位点与AD有关，分别位于染色体1, 12, 14, 19, 和21,。相关基因突变致淀粉样前体蛋白（presenilin I,和 presenilin II）异常 其它与AD相关的基因为apo E等位基因. 等位基因 4 增加AD风险而2 降低发病风险. 其它基因如糖尿病相关基因等亦与AD相关。 其它因素如激素水平，金属中毒等亦与AD相关。,病理学,大脑半球皮层全面萎缩 老年斑 Mayer核神经元缺失胆碱脂酶 神经纤维原缠结,A number of neuritic plaques with Alzheimers disease are seen here. They have an amyloid core as seen here with Congo red stain. Small peripheral cerebral arteries may also be involved. There appears to be a problem with beta amyloid precursor protein, but the exact pathogenesis is unknown.,The characteristic microscopic findings of Alzheimers disease include “senile plaques“ which are collections of degenerative presynaptic endings along with astrocytes and microglia. These plaques are best seen with a silver stain, as seen here in a case with many plaques of varying size,临床表现,如前述痴呆表现,诊断标准,传统标准 临床及精神量表诊断痴呆 2 方面的认知损害 逐渐起病及进行性加重 无意识障碍 起病在 40岁以后，大多数在65岁以后 除外其它可能致进行性记忆和认知缺陷的系统或者脑部疾病,NINCDS-ADRDA 诊断标准,I. Probable AD: Core Diagnostic Features II. Possible AD: Core Diagnostic Features III. Features that make a diagnosis of Probable or Possible AD unlikely or uncertain IV. Criteria for diagnosis of Definite Alzheimers disease: A. Clinical criteria for probable Alzheimers disease B. Histopathologic evidence obtained from a biopsy or autopsy,药物治疗,1胆碱脂酶抑制剂 药名 初始量 最大量 特点 安理申Donepezil 5 mg /day 10 mg /day 较少恶心及腹泻Galantamine 4 mg bid 12 mg bid 改善行为症状较好Memantine 5 mg bid 10 mg bid 可能延缓病情进展 爱思能Rivastigmine 1.5 mg bid 6 mg bid 可有水剂 2.其它: 可用大剂量 vitamin E (1000 IU qd or bid), NSAIDs, Ginkgo biloba extracts, 但效果不明。Estrogen 治疗无效，且有潜在风险。,路易体痴呆DLB：,进行性认知功能下降，病理特点为皮层神经元细胞浆存在路易体包涵体。此型痴呆为痴呆的第三大原因，大约占痴呆患者15%。发病年龄多大于60岁。临床及病理表现重叠于帕金森与Alzheimer病之间,At the left, an H and E stain demonstrates a rounded pink cytoplasmic Lewy body in a neuron of the cerebral cortex from a patient with diffuse Lewy body disease, which can be a cause for dementia. Lewy bodies can also be seen in substantia nigra with Parkinsons disease. An immunoperoxidase stain for ubiquitin, seen at the right, helps demonstrate the Lewy bodies more readily.,临床表现,1、主要表现进行性痴呆、锥体外系运动障碍及精神障碍等三组症状。 具有症状波动特点:认知功能减退在数周内甚至一日内可有较大变化。 帕金森综合征职多为肌强直和运动迟缓，震颤较轻，对左旋多巴治疗反应差。 认知障碍与帕金森病症状在一年内相继出现。 精神症状特点为成形的视幻觉，内容生动完整，常为静物、人和动物图象，可有妄想、谵妄等。 2、自主神经功能症状:经常跌倒、晕厥，甚至短暂性意识丧失。 3 、其它症状: 可出现肌阵挛、肌张力障碍、吞咽障碍、睡眠障碍 和紊乱等,诊断标准,1、DLB临床诊断必备条件：包括进行性认知功能减退，影响社会及工作能力；具有以下3项中2项： （1）波动性认知功能障碍，注意力和警觉障碍波动最明显； （2）反复发作的视幻觉； （3）同时或之后发生帕金森综合征。 2、支持DLB诊断条件： （1）反复跌倒； （2）晕厥； （3）短暂意识丧失； （4）对神经安定剂敏感； （5）其他形式的幻觉。 3、不支持DLB诊断条件：提示脑卒中的局灶性神经系统体征或影像学证据，或其他可能导致类似临床症状的躯体疾病。,鉴别诊断,1AD与DLB鉴别 AD DLB 病理 皮层和皮层下灰质老年斑， 皮层路易体 神经纤维原缠结及-淀粉样物 流行病学 女性多见 男性多见 遗传 5 15% 有家族性 罕见 日间皮动 有时 突出 短期记忆 早期少见， 主要为注意障碍所致 帕金森综合征 很少见，仅在晚期有，步态正常 早期即有，步态及姿态异常 自主神经功能 无 常见 幻觉 20% 发生于中期以后 80%, 早期即发生，视觉为主 对精神药物不良反应 常见，易加重痴呆症状 常见，可致严重锥体外系反应,鉴别诊断,2、帕金森病 PD可出现痴呆，药物治疗可产生视幻觉，酷似DLB，但帕金森病痴呆晚期出现，运动障碍症状用多巴类治疗有效；DLB认知障碍早期出现并有波动，运动障碍表现强直、少动，很少出现静止性震颤。 3、CJD： 以痴呆和锥体外系症状为特征，病情进展较快，锥体外系体征多样，可见肌阵挛和癫痫发作，典型脑电图反复出现约每秒1次三相尖波有助于前诊断。病人预后较差，病程510年，病人多死于并发症。,治疗：,Rivastigmine 1.5 mg po bid,逐渐加量至6 mg bid，其它胆碱脂酶亦有效。 美多巴治疗易加重谵妄和幻觉，应从小剂量开始。 慎用传统精神病药副作用特别敏感。 新型抗精神病药如维思通、奥氮平对视幻觉效果较好。,额颞叶痴呆,该病是以额颞叶萎缩为特征的痴呆综合征，约占痴呆的10% 发病年龄为55至65岁。男女发病机会均等。 1/4的额颞痴呆病人存在Pick小体，可诊断为Pick病。 有1/2的患者有遗传性。突变点位于染色体17q21-22，导致微管联结tau蛋白异常。,The very marked frontotemporal atrophy seen here is due to another much less common type of dementia known as Picks disease,临床表现,1、隐袭起病，缓慢进展。 2、早期出现人格和情感改变，逐渐出现行为异常，可出现KluverBucy综合征，善肌、贪食、肥胖，把任何东西都放入口中试探，伴健忘、失语等。 3、神经系统体征:可见吸吮反射、强握反射，晚期出现肌阵挛、锥体束征及帕金森综合征。 4、原发性进行性失语PPA：通常65岁以前发病，病程较长，可达10年以上。主要临床特点是，缓慢进行性语言障碍不伴其他认知功能障碍，67年发展为严重失语或缄默。可有视觉失认或空间损害，但生活仍能自理，最终出现痴呆，无神经系统体征。MRI显示优势半球额、颞和顶叶萎缩明显。病理可见额颞叶萎缩，无Pick小体。,治疗：,无特别有效药物，胆碱脂酶抑制剂无效,血管性痴呆,血管性痴呆(VD)是指各种脑血管病引起的获得性智能障碍综合征。,脑血管性痴呆的病理生理,脑血管性痴呆的病变分布有以下特点： 病变多发，梗塞灶总体积多数大于50CM3 大块单个病灶多见于左侧； 病灶分布多见于额、颞叶及丘脑； 脑室旁白质也常受损。,脑血管性痴呆的临床所见,临床症状可分为两类，神经心理症状和血管病继发的神经功能缺损。 神经心理症状：记忆力衰退是早期的核心症状，最早出现的是近记忆力的缺损，远记忆力障碍多在后期出现。以后逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退。 神经功能缺损：依部位不同可出现失语、失用、失读、失书、失算等症状；运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性球麻痹的症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状。 进展特点： 症状与体征常呈阶梯式发展，发病可以突然，也可隐匿。每一次发作后，症状叠加，直到智能全面衰退，成为痴呆。,脑血管性痴呆诊断,国内无公认的标准，但临床诊断大概包括3点 必须肯定为痴呆 必须有与痴呆发病有关的脑血管病，并有影象学证实 除外其他痴呆的病因，在 Alzheimer病鉴别时采用Haehinski的缺血评分表。,血管性痴呆的诊断-DSM IV,A. 多个认知功能损害： (1) 记忆损害 (2) 一个或多个以下其他认知功能损害 语言 应用 认识 视-空间功能 执行功能异常,血管性痴呆的诊断-DSM IV,B. 明显地影响社会和职业功能，并与以往水平相比有显著的降低 C. 有与痴呆发生相关的脑卒中的症状、体征和影像证据。,NINDA-AIREN标准的要求,痴呆应与脑血管疾病有时间关系 在卒中后3月内发生 排除卒中前即有AD（5.5%-16.3%） 突然或快速起病 波动或阶梯样病程 Roman et al：Neurology 1993；43：250,VD分型（ Loeb 法）,（1）多发性梗死性痴呆； （2）关键部位梗死引起的痴呆； （3）多发性皮质下腔隙病灶所致痴呆； （4）Binswanger病； （5）以上VD2个或2个以上亚性的混合； （6）出血性病灶引起的痴呆； （7）由伴皮质下梗死和白质脑病的脑常染色体显性动脉病或家族性淀粉样血管病和凝血病引起的痴呆；（8）Alzheimer病（AD）与VD混合。 Loeb C, Meyer JS. Vascular deme