肝干细胞在肝衰竭.ppt

肝干细胞在肝衰竭中的应用新进展,解放军第153中心医院 赵晓蕊,1、定义 肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,一、肝衰竭概述,2、病因 在我国引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒(主要是乙型肝炎病毒)，其次是药物及肝毒性物质(如乙醇、化学制剂等)。在欧美国家，药物是引起急性、亚急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝损害常导致慢性肝衰竭 。儿童肝衰竭还可见于遗传代谢性疾病。,3、分类和诊断 3.1 分类 根据病理组织学特征和病情发展速度，肝衰竭可被分为四类：急性肝衰竭 (ALF)、亚急性肝衰竭(SALF)、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)、慢性肝衰竭 (CLF)。,3.2 诊断 3.2.1 临床诊断： 肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床表现和辅助检查等综合分析而确定。 （1）急性肝衰竭：急性起病，2w内出现度及以上肝性脑病并有以下表现者。极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。短期内黄疸进行性加深。出血倾向明显，PTA40%，且排除其他原因。肝脏进行性缩小。,（2）亚急性肝衰竭：起病较急，15d26w出现以下表现者：极度乏力，有明显的消化道症状。黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L。凝血酶原时间明显延长，PTA40%并排除其他原因者。,（3）慢加急性(亚急性)肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。 （4）慢性肝衰竭：在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：有腹水或其他门静脉高压表现。可有肝性脑病。血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。有凝血功能障碍，PTA40%。,4、分期 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性(亚急性)肝衰竭可分为早期、中期和晚期。 4.1 早期：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。（2）黄疸进行性加深(血清总胆红素171mol/L或每日上升17.1mol/L)。（3）有出血倾向，30%凝血酶原活动度(PTA)40%。（4）未出现肝性脑病或明显腹水。,4.2 中期: 在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现度以下肝性脑病和（或）明显腹水。（2）出血倾向明显（出血点或瘀斑），且20%PTA30%。,4.3 晚期： 在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，出现以下三条之一者： （1）有难治性并发症，例如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等。（2）出现度以上肝性脑病。（3）有严重出血倾向（注射部位瘀斑等），PTA20%。,5、治疗,因此，寻找一种安全有效，费用低廉的重症肝病的的治疗方案显得尤为迫切和重要！,疗效 欠佳,肝细胞来源不足、免疫排斥反应,供肝匮乏、费用昂贵、免疫排斥反应,二、肝干细胞,1、概述 肝脏干细胞大致分为肝源性干细胞和非肝源性干细胞。 （1）、肝源性干细胞：即肝卵圆细胞，此类细胞具有既能向肝细胞分化又能向胆管细胞分化的功能。在肝脏受损时，肝卵原细胞被激发，向肝细胞或胆管上皮细胞分化。 （2）、非肝源性干细胞：主要包括胚胎干细胞和骨髓来源干细胞(造血干细胞和骨髓间充质干细胞)。,肝脏细胞移植分为肝细胞移植与肝脏干细胞移植。成熟肝细胞虽然具有一定再生能力，可在一定程度上重构肝脏，但肝细胞移植往往因为细胞数量不足或再生能力有限而不能产生充分、长期的生物学作用。肝脏干细胞具有长时间持续扩增的能力，能在体外扩增达到临床所需的细胞数量，且移植后在体内也可增生。所以，肝脏干细胞移植可能在肝脏再生治疗中发挥更重要的作用。,2、干细胞修复肝脏的机制 2.1 直接或间接细胞转分化 转分化是指一种定向分化的细胞通过改变基因表达模式,而成为另一种完全不同的细胞。 2.2 细胞融合 骨髓来源的细胞与外周非造血系统细胞融合组成异核体，然后将骨髓细胞基因表达模式转化为与之融合的非造血细胞的表达模式。骨髓来源干细胞对肝细胞的修复表现为细胞融合，即胞浆混合后，融合细胞的生长分化方式重构，向肝细胞方向发展。,3、干细胞植入的途径,3.1 脾内移植 经脾动脉的移植细胞容易导致动脉血管栓塞而引起脾梗死，而向脾髓质移植的整体耐受性较好。但脾内移植肝干细胞大多仅形成结节状结构，对于恢复肝功能的作用有限，不能等同于成熟肝细胞移植，可能与脾内缺乏诱导干细胞分化的内环境有关。,3.2 门脉或肝组织内移植 肝脏干细胞的门脉移植已被临床证实具有一定疗效。直接肝组织内移植可解决干细胞或成熟肝细胞归巢的需要，其缺点是移植细胞有向中心静脉甚至肺组织迁移的倾向，亦可能引起一过性的门脉压力升高。,3.3 腹腔内移植 优点：空间大、操作简便及营养物质、代谢产物的 交换表面积大等优点。 缺点：腹腔缺乏肝实质内旁分泌的生长因子与嗜肝 细胞因子，不利于肝脏干细胞的诱导分化； 腹腔内多种酶的溶解作用也可能影响移植干 细胞的活力； 腹腔内移植血管形成需要较长时间。制约了 该途径在急性或重症肝功能不全中的应用； 增加腹腔感染可能性。,4、肝脏干细胞治疗在临床研究中的问题,肝脏干细胞数量稀少，缺乏特异性表面标志物，某些干细胞种类随年龄增长含量逐渐减少，使肝脏干细胞的大量分离更加困难； 致癌性：由于其是全能干细胞，很难确保其向肝细胞分化，且这种全能干细胞移植后有可能形成肿瘤如畸胎瘤。,在疾病条件下，移植干细胞所处的内环境可能与体外培养的环境不一，且某些成体干细胞也可能包含DNA异常，而不适用于移植，如何筛选正常的移植用干细胞，并维持种植后的干细胞持续数代的有效分裂和存活，仍是有待解决的重要课题； 自体干细胞移植由于有效分离的肝脏干细胞数量少，体外增殖缓慢，难以满足急性肝衰竭患者,的需要，如何有效联合使用多人分的肝脏干细胞有待进一步研究； 对于不同病理学改变的终末期肝病，移植治疗选择的肝脏干细胞种类、比例、种植途径、细胞数量和频率均可能对治疗效果产生影响，因此，利用不同种干细胞对肝组织不同部位易发生特异性修复的特性，建立有针对性的、恰当的治疗方案也需进一步研究；,异体干细胞移植还涉及免疫抑制治疗等移 植免疫方面的问题； 如何保证干细胞植入后经分化或融合修复产生具有正常功能肝细胞，而非仅有少量肝细胞表面标志的无功能