《迷途的血尿PBL》PPT课件.ppt

马桶中的血,五十六岁的庞阿姨是上海市本地人，去年刚退休，在家没事，天天去公园锻炼，平时没有什么毛病。2个月前在公园锻炼回家上厕所时发现马桶内有少量鲜红色的血，没有什么其它不适，后来也没有再见到血，就没有当回事儿，继续日常的生活，该锻炼时锻炼，到吃饭时吃饭。1天前庞阿姨又发现马桶里有少量鲜红色的血，庞阿姨的老公看到了，很紧张，第二天就赶紧带庞阿姨到医院看病。,尿中有血就一定是血尿吗？,非尿路来源的血混合到尿液中 月经 便血 故意 尿道口损伤出血 前尿道出血,如何确定血尿？,尿液颜色吗？ 尿常规提示隐血阳性是血尿吗？ 尿显微镜检查发现红细胞呢？,没有问题？,庞阿姨在老公的陪同下来到了医院门诊，门诊的医生仔细询问庞阿姨的情况。庞阿姨诉说自己身体一向健康，没有得过什么病，这两次出现血尿，也没有什么不适感觉，现在也看不见有血了，不会有什么事的。医生详细询问过病情后，让庞阿姨去做尿液化验，尿常规提示RBC5-7个/HP，庞阿姨说这下放心了，没有什么事。,病人可以回家了吗？,庞阿姨有血尿吗？ 进一步需要怎样处理？ 止血药？ 多饮水？,发现问题,医生给庞阿姨做了泌尿系B超检查，提示右肾下盏结石，大小约3mm，其余未见明显异常。 都是结石惹的祸？,警报解除？,右肾结石诊断明确，警报解除？ 如何治疗右肾结石？,疑问尚存？,有结石，却没有疼痛 没有疼痛，却有血尿 怎么办？,医生“没”医德,门诊医生说，尽管B超发现右肾小结石，但还得做个膀胱镜检查。 庞阿姨不开心了，跟医生报怨道：我没有病，你为什么非让我查来查去，是不是想多赚我的钱啊？,中国十大高危职业,临时工1城管7医生8富士康工人9,2010年8月，世界著名医学杂志柳叶刀发表文章中国医生：威胁下的生存。文章称：“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。,发现新问题,尽管心里不情愿，但庞阿姨还是去做膀胱镜检查去了。 半小时后，庞阿姨带着膀胱镜检查报告回来给门诊医生看。膀胱镜检查提示膀胱左侧壁左输尿管开口外上方有一菜花样肿块，大小约5mm。,“美丽”的都是“美”的吗,新的诊断,膀胱肿瘤，右肾结石,医生的抉择,要把病情先告诉病人吗？ 先处理右肾结石？ 先处理膀胱肿瘤？,讨论：病人知情权和医生告知义务,医生是否该如实告知患者病情？ 家属普遍认为：“病人的内心世界不堪一击，知道病情后反而会让患者绝望，不利于身体恢复，甚至可能出现一些过激行为。 医生也认为，不如实告知病情，就是对患者知情权的不尊重，也违背侵权责任法相关规定。,我们医生怎么办？,住院,医生将病情告知了庞阿姨，建议其住院治疗。庞阿姨在了解病情后同意住院。,治疗膀胱肿瘤的方式有哪些？,手术 化疗 放射治疗 姑息性治疗,治疗方式的选择,经尿道膀胱肿瘤电切术 化疗 全膀胱切除术,如何告知手术风险，这是个问题,住院后，完成常规检查，考虑为浅表性膀胱肿瘤，无局部淋巴结异常及远处转移征象，考虑手术治疗，手术知情同意书中的风险让庞阿姨焦虑不已，手术，还是不手术。,微创手术没有创伤吗,最终庞阿姨还是决定手术，于是被接进了手术室，进行手术治疗。手术很顺利，庞阿姨第二天就恢复了正常。庞阿姨很感激医生的帮助。 病理结果出来了，是低级别乳头状尿路上皮癌，庞阿姨出院了。,出院后的烦恼,但医生告诉她，还有后序的治疗需要进行,两年后,两年后，庞阿姨复查膀胱镜，发现膀胱内多发肿瘤，膀胱镜活检病理示高级别浸润性癌，侵及浅肌层。盆腔CT示膀胱肿瘤，未见肿大淋巴结。,TNM分期,如何治疗？,膀胱癌根治性切除术,手术指征？,膀胱切了怎么办？,膀胱癌根治术后尿流改道术后选择,尿流改道术式选择,原位回肠新膀胱术,回肠膀胱术（briker手术）,哪种尿流改道方式好？,回肠膀胱术 PK 原位新膀胱,庞阿姨最终选择了原位新膀胱术,术前准备有哪些？ 术后注意什么？,膀胱肿瘤的特点,膀胱肿瘤 无痛性间歇性全程肉眼血尿 早期不易发现 治疗方法多，但易复发,想一想,血尿的原因有哪些？各有什么特点？,血尿的诊断思路,是不是血尿 是初始血尿、终末血尿还是全程血尿 是内科血尿还是外科血尿 外科血尿伴随的症状进一步影像学检查 膀胱镜检查,血尿,显微镜检查,尿三杯试验,初始血尿、 终末血尿,全程血尿,膀胱尿道镜,对因治疗,血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养,有肾功能损害 尿蛋白1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压 及年龄40岁,由泌尿外科症状和体征或尿 脱落细胞检查（+）或尿中 均一