急性中毒的诊治进展.ppt

急性中毒的 诊治进展 -总论,1CO中毒迟发性脑病 2肠原性发绀 3中暑 4 日射病 5阿托品化,急性中毒是急诊科的一个常见病，也是急诊医学的一个重要组成部分 。 分布面广;对症处理多;误诊率高 急性中毒: 特别是在疾病的晚期，多脏器功能受损时，治疗存在诸多矛盾。 慢性中毒: 长期接触低浓度毒物引起的职业中毒和地方病，往往起病隐匿. 如果缺乏特异症状和指标，病因诊断并非易事。,第一部分,概 述,1、流行病学,根据大城市大医院急诊科中毒患者分析，估计不会低于急诊人数的5， 中毒死亡率则要高于西方国家。 据沈阳中国医科大学第一附属医院统计，死亡率约为2.4。,2、中毒类型的分布,西方国家： 药物中毒发生率的高低依次为抗精神病药物、心血管药物、催眠药物、抗生素、镇痛药物和化疗药物。 非药物急性中毒的发生率，最常见的是酒精，其次为腐蚀剂、溶剂、石油类物品、一氧化碳等气体。 有些中毒发生率随着一年季节的变化而变化。 一氧化碳、酒精中毒在冬季较多， 野蘑菇中毒则于秋季多见。,中国医科大学一附院698例中毒患者： 镇静安眠药中毒 28.1 一氧化碳 19.3 食物中毒 5.6， 酒精中毒 4.9， 抗精神病药物中毒 3.2。,城市中毒病例中，药物中毒比例大幅度增多， 最突出的是安眠药中毒，包括三环抗抑郁药中毒； 其次是各种药物中毒，如治疗心脏病药物、降压药物等等； 还有吸毒药物，海洛因、摇头丸中毒呈逐年上升趋势。 农村地区主要为农药中毒，除有机磷农药中毒之外，鼠药中毒表现很突出，主要与毒物较易获得有关。,城市药物中毒病因,抑郁症、 婚恋问题、 家庭纠纷、 老年人误食药物、 吸毒过量。,中毒事件特点,突发性： 作用迅速，危及范围大，带来社会不稳定因素。年江西上饶地区甲胺在运输中泄漏，人中毒，人死亡。 群体性： 年山西假酒中毒事件人死亡，年江西“猪油”引起人中毒，死亡人。年月南京投毒，多人中毒，死亡人。,中毒种类多元化： 除多种化学品混合作用引起中毒外，药物、有毒动植物、中药中毒也常发生，难以定性。年云南余人发生有毒白伞菇中毒，死亡人。 隐匿性： 病因不能马上确定，事态的扩大不能很快控制。年全国十余省市陆续发生灭鼠药毒鼠强中毒，中毒人数逾千人，死亡超百人，经常误诊为癫痫。,第二部分,诊 断,1、病史,了解中毒的开始时间，毒物的种类,中毒的途径； 对患者中毒前后的情况和毒物的剂量也应做出估计。 大部分急性中毒患者可以由病史和对周围环境的观察而明确。 患者所提供的药物种类和数量必须小心的加以判断。,2、眼部症状,瞳孔缩小: 可见于有机磷、吗啡、麻醉剂等中毒。 瞳孔扩大: 见于阿托品等抗胆碱能药物中毒和肾上腺素能药物，如苯丙胺中毒。 视物模糊: 见于甲醇、二硫化碳、一氧化碳、砷化物、铅、奎宁、三硝基甲苯等引起的中毒性弱视，视神经炎等。 眼球震颤: 巴比妥类中毒可出现。,3、气味,有机磷中毒 特殊的蒜臭味， 乙醇中毒 酒味， 氯化氯代胆碱 鱼腥样臭味， 硫化氢类中毒 蛋臭味。,4、皮肤,亚硝酸基类中毒 皮肤粘膜青紫发绀， 一氧化碳中毒皮肤粘膜 特征性樱红色， 氰化物中毒 可表现为紫绀。,5、意识变化,大部分的急性中毒病人在住院几小时内，意识程度均会有明显的加重 巴比妥类中毒的病人则需较长的恢复时间（2436小时），甚至在恢复前会有昏迷加重的可能 若是意识程度上有快速的发展或者有单侧瞳孔较大，单侧神经缺失等出现时，就必须考虑脑内病变的可能性。或者合并颅脑外伤等。,6、心电图,心电图检查: 三环抗抑郁药、氯喹、阿米替林中毒时，可因这些药物对心肌细胞膜稳定作用而呈宽大的QRS波，引起心律失常。 红霉素族； 抗心律失常药； 抗过敏药； 室速；,7、血钾,低血钾 因细胞内转移而造成低血钾的药物有： 氨茶碱、氯喹、肾上腺素、胰岛素； 因肾小管丢失而致钾低的药物有: 可卡因、糖皮质激素、利尿剂等； 因消化道丢失钾所致低血钾的有: 秋水仙碱、野蘑菇以及泻药等。,高血钾 因钾排泄障碍而造成高血钾的药物有: 抗移植排斥药物，如环孢素、血管紧张素转换酶抑制剂、非激素类抗炎性药物。 因向细胞外转移而造成高血钾的有: 洋地黄类药物，受体阻滞剂。,8、渗透压及乳酸,渗透压和阴离子隙测定: 渗透压明显升高: 甲醛、乙醇、乙二醇、丙酮等中毒。 乳酸盐增高: 氰化物、甲醛、乙醇、萘啶酸、一氧化碳中毒，甲基血红蛋白等中毒。,9、毒物检测,事实上并无一种实验室检查可以正确的检查出某种特定的药物； 临床检验师检查时也需要临床医师提供线索是一件非常重要的事.,临床医师在需要检验师帮助时，所提供的标本除了血液外仍需要同时提供胃液和尿液。 药物和其代谢产物在胃液和尿液中的浓度往往较血液中为高， 而且尿液可以获得的量较大。,毒物检测与临床中毒符合程度的研究表明，其可靠程度为2686。 强调毒物分析不改变治疗。,10、诊断要点,（1）健康人突然发病, 按一般常见病诊断标准难于下诊断者。 （2）多个器官损害， 且原因不明者 （3）非外伤性昏迷的年轻患者。 35岁以下病人急性中毒是造成非外伤性昏迷的最常见原因。 （4）同一工作环境或工作的人， 同时发病者。,第三部分,治 疗,1、治疗要点,无症状的中毒可能是非常严重的。 任何中毒的治疗都有其特殊性，不应单一化。 对症治疗是优先考虑的，并是治疗中的主线。 特异性治疗是整个治疗的基础，可能决定中毒患者病情的发生和发展。,有些经验性治疗可能是无科学根据的，甚至是危险的。 动物实验研究成果可外推于人。 伴发和诱发其他疾病过程，可能是致命的；如AMI，脑血管意外。 不确定因素可能决定患者的预后，误吸，抽搐，心律失常。,2、催吐和洗胃,某些病人尽管生前已经由催吐和洗胃移出了胃内的许多药物， 但死后解剖时在患者的上消化道内仍可发现存有许多药物。 胃排空至幽门的平均时间取决于很多因素，通常约需1小时； 确切的排空时间尚和摄入物的质和量以及个体差异有关。,是否吞服了某些特别危险的药物？ 是否吞食了危险的剂量？ 严重度，时间，体重。 吞食药物多久后送医？ 毒物是否会改变胃排空速度？ 事故或蓄意谋害所致可伴有交感兴奋 柳酸盐剂致幽门痉挛（12h)。,是否存在再分泌？ 病人是否意识不清？ 胃蠕动波将随着昏迷程度的加深而降低，因此药物在胃部停留的时间亦将延长。 昏迷的病人在保护呼吸道的通畅后，一般均要采取洗胃的措施。 是否能保护呼吸道的通畅？ 是否吞食了石油蒸馏物？,盐水催吐问题,利用盐和水（Salt and water）来催吐对大部分的病人是一种无效而不可靠的方法。 对大多数的病人而言，此种方法并无害处， 但对某些焦虑的家属，因求急速取出胃内药物心切常会不知不觉中给予过多的盐类而造成了严重的高钠血症。因此造成许多患者的无谓死亡。 利用盐水来催吐是一种不被接受的方法。,洗胃（Gastric aspiration and Lavage）,近来的研究表明，洗胃并不能有效地排除中毒药物， 绝对排出量对大部分药物中毒来说往往仅为其误入量的510， 随着时间的推移，即在大于46小时后洗胃的效果更趋减少。 目前在欧美国家用洗胃治疗急性中毒的患者已减至3.4的中毒患者，而且只是在早期使用，即在中毒4小时内。,洗胃之前，必须确定吸引器的功能良好。良好的吸引器必须具有各种条件下都可以在短时间内吸出大量的胃容物。 患者体位：患者头稍低，以偏向一侧为宜，可避免呕吐物反流或洗胃液被吸入气道。并升高推床的脚端约1520cm。,胃管置入：,经口或鼻腔均可插入胃管，经鼻腔置入胃管者与气管插管等其它急救措施不相干扰。 成人胃管经鼻腔入胃的长度应掌握在60cm左右。 当贲门高度痉挛，插入胃管困难时，可请外科协助胃造瘘，建立洗胃通道。 胃管置入困难时，可在间接喉镜协助下，或先放导引钢丝，然后再沿导丝置管。,洗胃的并发症,食道破裂（Esophageal rupture） 在没有必要时，绝对不要洗胃。 使用有钝端的胃管。 利用软胶（Jelly）来润滑胃管。 不可用力插管， 一般而言食道破裂都发生于病人用力挣扎之时。 在病人不合作时， 洗胃是否有必要应重新考虑， 或者考虑给予病人少许镇静剂。,吸入性肺炎 保持病人于半俯或3/4俯卧并且头部稍低的姿势，千万不可使昏迷的病人采取仰卧的姿势。 不可给将很快陷入昏迷的病人予催吐药物。,若是病人已失去咳嗽反射， 必须在洗胃之前完成气管插管。 在洗胃之前一定要确定： 吸引器械处于功能良好之状况下。 在抽出胃管之时 一定要小心的将管子完全堵塞以免残留于管内的液体流入咽部。,3、活性碳(activated charcoal),为北美及北欧国家广泛使用的一种肠道清除剂， 既往的研究已表明反复多次使用活性碳，通常每隔46小时50g，能加快那些可被活性碳吸收毒物的排泄，被认为是一种简单、实用、副作用较小的解毒方法。 有学者甚至用活性碳与血液超滤（磁棒吸附）进行比较，结果发现在重度氨茶碱中毒患者中，两组的疗效和死亡率无明显差别，活性碳的副作用和经济上的花费比血液超滤少的多。 在许多地区活性碳常被用来当做治疗急性中毒的第一线药物。,所用剂量必须是所服药物的10倍， 每人约须服用50100克的活性碳。 给予活性碳之后不可再给催吐药物， 因为此药会被活性碳所吸收而减少其催吐效果。 通常要求新鲜制备， 储存长达一年的制备活性碳的水溶剂也同样有效。,对于存在肠肝循环的急性药物中毒， 如三环抗抑郁剂，巴比妥盐，吗啡，导眠能等， 活性碳可于头24小时内，每4小时内重复一次。 活性碳对汞、铁及锂中毒无效。 对汞中毒需要用5次硫酸甲醛，将汞盐还原成不溶性及不被吸收的元素汞。 对铁剂或锂盐中毒，则于催吐后用碳酸氢钠洗胃，使之产生不易被吸收的碳酸亚铁或碳酸锂。,4、加速肠道排泄,导泻 加速肠道排泄的泻药常用的有硫酸钠（1030g溶于200ml水中），蓖麻油（30ml口服），硫酸镁（1530g溶于水中）， 有肾功能损害的应避免用硫酸镁。 有材料表明用常用的聚二醇和电解质液体等灌肠，对绝大多数的急性中毒无效。 在导泻药物选择中，一般首选硫酸钠， 凡脂溶性毒物忌用油类泻药。 磷化锌杀鼠药中毒不能用镁类泻剂，因其与磷化锌可生成卤碱类有毒物质，可用服用液体石蜡30ml，但忌用植物油。,全肠道冲洗 此法乃是用鼻胃管将温水以2/的速率灌入，后将会产生水性腹泻，而在23小时后将没有粪便物质从直肠排出。 可用于已无法利用洗胃将药物排出时， 或吞食了某些缓慢释放性药物。 至于此法有的有效程度，到目前仍缺乏广泛性的评估数据。 一般而言病人对此法的耐受性良好，但有些人仍会产生低钾血症。,5、利尿,利尿剂不能加速排泄的药物 短效和中效的巴比妥类，导眠能，安眠酮，酚喹嗉，三环抗抑郁药，乙氯戊烯炔醇，醋氨酚，苯妥英钠。 与pH控制相合能加速排泄的药物 苯丙胺，奎宁以及其它一些碱性药物在酸性尿中由于增加离子化而迅速地排出。 苯巴比妥在碱性利尿时肾脏的排泄可增加7倍，碱性利尿对水杨酸盐过量也有效。,碱化利尿法 重碳酸钠 代谢性碱中毒、低钾和低钙血症是最常见的并发症， 酸化利尿法 氯化铵，维生素：甘露醇,6、特异性解毒剂,特殊解毒药并非一用即好，要在积极对症支持治疗下使用。 甲醇、乙二醇中毒： 甲醇和乙二醇由醇脱氢酶作用，分别代谢为甲酸和乙二酸(草酸)。乙醇也由该酶代谢，但其亲和力较强，因而可竞争抑制甲醇和乙二醇的代谢。 口服或静脉滴注乙醇，负荷量：10%乙醇7 ml/kg(700 mg/kg)，维持量：10%乙醇每小时1 ml/kg(100 mg/kg)。 有神经抑制症状者不用。,亚硝酸盐、苯的氨基硝基化合物中毒： 高铁血红蛋白的形成，出现紫绀和缺氧。 亚甲蓝有可逆的氧化还原作用，高浓度(5 mg/kg)可导致高铁血红蛋白，低浓度(12 mg/kg)则将高铁血红蛋白还原为血红蛋白。 1%亚甲蓝510 ml(12 mg/kg)溶于25%葡萄糖液2040 ml，缓慢静脉注射，3060分钟后仍有紫绀，可重复用药。 甲苯胺蓝还原高铁血红蛋白的速度比亚甲蓝快。4%甲苯胺蓝1020 ml缓慢静脉注射，必要时34小时后可重复给药1次。,自由基形成性毒物中毒： 很多化学物如四氯化碳、氯仿、氟烷、三硝基甲苯、苯肼、异烟肼、乙醇、百草枯、二氧化氮、纯氧等，其中毒机制与产生自由基引起脂质过氧化物有关。 自由基的清除有两种： (1)内源性抗氧化酶：如超氧化物歧化酶等； (2)外源性抗氧化剂：维生素E是自由基链式反应的终止剂，每日口服12 g。维生素C是电子供体，还原剂，每日6001 200 mg，口服或静脉滴注。谷胱甘肽是细胞合成的抗氧化剂，口服：每次50 mg，每日3次；肌内注射或缓慢静脉注射：每次300 mg，每日1次。,钙拮抗剂中毒： 急性中毒可发生心动过缓、心肌抑制和低血压。 阿托品、异丙肾上腺素治疗无效时，缓慢静脉注射10%氯化钙1020 ml，根据效应可重复给药或改为静脉滴注。 受体阻滞药中毒： 如用阿托品和异丙肾上腺素不奏效时，可静脉注射高血糖素(glucagon)35 mg，可重复给药。高血糖素通过增加cAMP可增强心肌收缩、房室传导和增加心率。,氨茶碱中毒： 茶碱有激动受体作用，能松弛支气管平滑肌、兴奋心脏和中枢神经系统。静脉注射过快可引起低血压、快心律失常和惊厥。 艾司洛尔(esmolol)以每分钟2550 g/kg静脉滴注。 降血糖药中毒： 50%葡萄糖50 ml静脉注射， 或高血糖素12 mg肌内注射。,肝素中毒： 硫酸鱼精蛋白1 mg可中和100单位肝素，但1次用量不超过50 mg，310分钟内缓慢静脉注射。 异烟肼中毒： 异烟肼与磷酸吡哆醛结合形成腙复合物由尿排出，导致维生素B6缺乏，运动抑制性神经递质-氨基丁酸合成减少而发生惊厥。维生素B6 1 g稀释后静脉注射，然后静脉滴注，一般维持用药35日。1 g维生素B6对抗1 g异烟肼。,a型抗心律失常药： 奎尼丁、普鲁卡因 低血压，可静脉注射碳酸氢钠50100 ml。 三环抗抑郁药中毒： 对心脏毒症状，碳酸氢钠50100 ml静脉注射，提供大量钠，可缓解钠通道阻滞症状，维持pH在7.457.50。,苯二氮卓类中毒： 氟马泽尼（humagenil,Anexate）安易醒可与苯二氮卓受体结合但不影响-氨基丁酸受体，可逆转苯二氮卓的镇静作用。 安易醒0.2 mg肌内注射，如无反应可重复静脉注射0.3 mg，多数病人予以3 mg可清醒。 阿片类镇痛药中毒： 纳洛酮是阿片受体拮抗药，对拮抗呼吸中枢抑制有良好效果。 纳洛酮0.41.2 mg，肌内注射或静脉注射。如不见好转，可间隔15分钟重复给药。,7、血液净化,血液透析(hemodialysis） 血液滤过 (hemofiltration) 血液灌流（hemoperfusion） 血浆置换（plasmapheresis）,（）足够高的血浆药物浓度。 如果药物已广泛分布于体内，其毒性作用与组织内浓度有关，而其血浆中的浓度仅为总的毒物量的一部分，此时降低血浆水平可能并无显著意义。 例如氟哌酸醇在体内分布后，其血浆量仅为总量的0.25，此时透析很难见效。 相反，若该药正从小肠内进行吸收尚未分布于组织时，透析是非常有效的。,（）药物的分子量。 当分子量增加一倍时，其透析清除率将下降半数以上。 当分子量达到350时，应用目前的透析膜，药物的渗透率降低到很低水平，透析效果非常差。,（）毒物与血浆蛋白结合的程度及游离水平。 如果毒物与血浆蛋白紧密结合，透析效果就差， 如果药物不与血浆蛋白结合，透析效果就好。,（）透析只对进入人体后呈可逆反应的药物有效， 对一些进入人体后无可逆作用的药物，基本上无效， 如氰化物，有机磷，胆碱酯酶抑制剂等。,过去的观点,过去认为治疗重症中毒血液净化是最好的方法， 许多毒物成份在理论上都可被透析滤过或被活性碳棒吸附。 然而根据毒物动力学研究，如毒物分布体积，蛋白结合能力，组织固定速率等，实际上有血透指征的急性中毒很少。 经透析液测量，许多毒物的含量为零，根本透析不出来；有些能透析出来的是没有毒性的代谢产物。 有些资料表明透析的应用与否和患者的预后无关。,现在的观点,血液净化疗法已不是急性中毒的治疗常规。 只有在病人服用毒物量过大、病情危重，而且毒物是可透析或可吸附的，才用此法。 如果存在非常有效的药理或生化拮抗剂时（如纳洛酮治疗吗啡类中毒），一般不选择透析方法。,血液透析可透析 铊、砷、砷化氢、醇类、卤化物，药物如巴比妥类、催眠药、水杨酸类、对乙酰氨基酚、茶碱、异烟肼等。 血液灌流可吸附 镇静催眠药、抗生素、异烟肼、洋地黄、奎尼丁、茶碱、水杨酸类、有机磷杀虫剂、百草枯、铊等。,因活性碳具有吸附能力一般为23小时，故血液灌注的时间也为23小时。 腹膜透析仅用于无法做血液透析的条件下， 反复进行胃液灌洗也是类似一种透析方法。,8、并发症,休克、肺炎、肾衰、疱疹、体温下降、血栓性静脉炎及停药综合征。 体温降低: 可覆盖或加温治疗，但在恢复期间多出现发热，此并非感染所致，数小时或数日可自行恢复正常。 疱疹: 约60%的急性中毒者可见，可能与中毒时血流量减少毛细血管损害有关，也可能是药物的急性毒性所致。此现象对中毒有诊断意义，可按二度烧伤处置。,9、中毒相关性心脏停搏,中毒引起的心脏停搏相对少见，但通常预后较差，中年男性发病率最高。 发病最初的心律是决定患者能否长期生存的最主要因素，其影响比毒物种类大。 可卡因或三环类中毒引起的室颤室速不常见，但预后较好。 一氧化碳中毒引起的心脏停搏预后最差。,10、隐匿性中毒,概念： 中毒患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生。 原因： A. 职业性中毒 B. 非职业性中毒 C. 以毒物进行谋杀,A. 职业性中毒,(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊， 这种情况在乡镇企业中较多见。 例如玩具厂在使用一种黏合剂加工时，陆续发生数名工人患头痛、头晕、乏力、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等，最后死亡，诊断不明，尸解有严重脑水肿。 经现场调查、毒物分析等，才知所用黏合剂中含有1，2-二氯乙烷。由于工作中未采取防护措施，而发生亚急性中毒。,(2) 有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒； 或生产过程中混淆了化学物的品种，以致发生事故。 某次在货车中装运硅铁，2名押运员食宿皆在车厢内，数小时后即感头晕、头痛、呕吐等，后呈朦胧状态，3日后到达目的地，打开车厢发现1名员工已死亡，另1名呈昏迷状态，血压下降，诊断为休克，原因不明，送医院抢救后清醒。经调查知硅铁中含有一定量的磷，在装运时受雨淋湿，硅铁潮解后不断释放出磷化氢，导致押运员吸入中毒。 含砷的金属废渣，在炽热情况下遇水，释放砷化氢以致发生血管内溶血，而误诊为急性病毒性肝炎。,(3) 原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。,B.非职业性中毒 (1)食品污染： 常见的有用亚硝酸钠作为食盐、碳酸钡误作为发酵粉等； 水果、蔬菜污染农药而引起中毒； 也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高； 也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。,(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。 例如有一工厂将溴甲烷排入下水道，以致使居民家4个小孩同时中毒，昏迷，由于诊断不明，最后均死于脑水肿。 (3)皮肤污染： 常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫， 或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。,C.以毒物进行谋杀： 谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。 近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。 又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。,11、毒物反应的遗传基础,有时药物和毒物并没有严格的界限，药物过量可引起中毒，少量毒物有时也可作为药物使用。 特别是环境中某些诱变剂、致癌剂或致畸剂在群体中引起不同的个体反应，某些个体对这些有害因子表现易感倾向。 实际上环境中各种有害因子在人体内的代谢途径也可能受特定基因型的制约。 药物遗传学的某些原则，也可应用于研究毒物对不同基因型的中毒效应。,生态遗传学（ecogenetics） 是研究群体中不同的基因型对各种环境因子的特殊反应形式， 毒物和药物遗传学都可归入生态遗传学的研究范围。,酒精中毒,人类对酒精耐受性有种族的和个体的差异。 酒精敏感者，当摄入0.3-0.5ml/kg体重乙醇时，即可表现面赤、皮湿升高、脉率加快等酒精中毒症状， 而酒精耐受者则否。 黄种人中80为敏感者， 白种人中仅5敏感者。,酒精在体内的代谢过程主要由肝中的 乙醇脱氢酶（alcohol dehydrogenase,ADH） 乙醛脱氢酶（aldehyde dehydrogenase,ALDH） 所制约。 乙醇先在肝内由乙醇脱氢酶氧化为乙醛，乙醛经乙醛脱氢酶氧化为乙酸，乙酸转化为乙酰辅酶A进入三羧酸循环，最后代谢为CO2和H2O。 在第一步反应生成的乙醛 可刺激肾上腺素、去甲肾上腺素等物质的分泌，引起面红耳赤、心率快、皮温高等症状。,ADH是二聚体，由3种亚单位、组成， 、分别由ADH1、ADH2、ADH3基因编码。成人主要是链二聚体。 ADH2具有多态性，大多数白种人为ADH21，由11组成； 90黄种人为ADH22由1的变异肽链2（47位半胱氨酸组氨酸）组成（22）。 22的酶活性约为11的100倍， 故大多数白种人在饮洒后产生乙醛较慢，而黄种人积蓄乙醛速度较快。,ALDH亦有2种同工酶：ALDH1和ALDH2。 ALDH2活性较ALDH1活性高。 黄种人中有3种表型： 普通型，ALDH1与ALDH2均有； 常见的“非经典型”，仅有ALDH1无ALDH2占50； 罕见“非经典型”，仅有ALDH2无ALDH1，只在个别日本人中发现。 几乎所有的白种人都为普通型, ALDH1与ALDH2均有。,具有ADH2及ALDH1者对酒精最敏感； 具有ADH1及ALDH1者次之； 具有ADH2及ALDH2者最不敏感， 这是黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因。 黄种人较白种人易产生酒精中毒的原因是遗传因素决定的。 大多数黄种人在饮酒后产生乙醛速度快，而氧化为乙酸的速度慢，故易产生乙醛蓄积中毒。,农药中毒,农药简介：是指用以防治危害农业、林业等生产及产品的有害生物和调节植物生长所用的药剂。 目前我国有农药300多品种，用量占世界第四位。 按防治对象和农业用途：杀虫剂、除草剂、杀鼠剂、杀软体动物剂、粮食熏蒸剂、杀菌剂等。,农药的危害,职业性危害：生产、运输、贮存、使用等环节。 污染食品：农药残留 破坏生态平衡：长期蓄积毒死野生动物。 特殊危害：个别农业潜在的致癌、致畸作用。,农药的毒性（LD50）,根据（LD50:大鼠口服半数致死量）将农药分为 高毒农药 中等毒农药 低毒农药 从引起人畜急性中毒的角度看，危险性大的是“高毒农药”，从污染环境和引起慢性中毒的角度看，危险性大的是“高残留农药”,农药的剂型和施药方式,乳剂：发生中毒最多见。 粉剂 颗粒剂：最安全。 喷雾方式施药发生中毒最多。,有机磷农药中毒,有机磷农药是我国目前普遍生产和广泛使用农药。 急性有机磷农药中毒已成为我国急症抢救的主要病种之一。,（一）病因,1.生产性中毒：是指农药在生产、运输、保管和使用过程中发生的中毒。 配制过程：逆风配药、配制浓度过高、溅入眼中等。 喷洒过程：穿短袖衣裤、不戴口罩帽子、不隔行喷药、逆风或前后左右喷药、连续工作时间过长、操作后不洗手就喝水吃食物、抽烟等。 2.生活性中毒：误服、自杀、谋杀。长期食用含较多残留农药的粮食食物；食用近期施过农药的蔬菜和瓜果；误食被农药毒死的家禽、鱼虾等；,（二）中毒机制,抑制体内胆碱酯酶的活性。 有机磷酸酯的结构与乙酰胆碱（Ach）结构相似，进入人体后与胆碱酯酶（AchE）结合形成磷酰化AchE ，抑制了胆碱酯酶的活性，使其失去分解乙酰胆碱的能力，致使胆碱能神经递质乙酰胆碱积聚，造成神经传导功能障碍，从而出现相应中毒症状。,（三）临床表现,1、发病时间,与毒物的品种、剂量和侵入途径相关。 呼吸道：30min 口服中毒：10min2h 皮肤接触中毒：26h。,2.特殊气味,中毒者的皮肤、衣服、呕吐物、呼吸气味带有特征性的“蒜臭味”。,3.临床症状和体征,毒蕈碱样症状（M样症状） 烟碱样症状（N样症状） 中枢神经系统症状,毒蕈碱样症状（M样症状）,出现最早。 主要表现： 1.平滑肌痉挛：瞳孔缩小、视物模糊、呼吸困难，严重致肺水肿。 2.腺体分泌增加：多汗、流涎（口吐白沫）、R道分泌物过多。 3.消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。,烟碱样症状（N样症状）,早期：肌束颤动。常见于面部、胸部。有全身紧束感，胸部压迫感。 晚期：肌肉痉挛、肌麻痹。逐渐发展为全身抽搐，最后可因呼吸肌麻痹而死亡。,中枢神经系统症状,烦躁不安、谵妄，严重者昏迷、抽搐、惊厥。,4.中毒程度评估,5、实验室检查,全血胆碱酯酶活力测定：是判断中毒程度的重要指标。降至70%以下即有意义。,四、救护措施,1、清除毒物,接触中毒：立即脱离中毒现场，脱去污染衣服。清水冲洗全身污染部位 口服中毒： 洗胃：用清水、生理盐水反复洗胃，直至洗出液无农药气味为止。 硫酸镁导泻,2、特效解毒药,阿托品：对抗M样作用。 胆碱酯酶复活剂（解磷定、双复磷、 氯解磷定）:恢复胆碱酯酶活性。 用药原则：尽早、足量、联合、重复用药。,3、对症处理,肺水肿用阿托品治疗，休克用升压药，脑水肿应用脱水剂和糖皮质激素，心律失常用抗心律失常药，危重患者可输血以补充胆碱酯酶，心跳停止时实施心肺复苏等。,4、一般护理,立即脱离中毒环境。 立即洗胃，注意出入平衡。 迅速建立静脉通道，尽快输液，加速毒物经尿排泄。 保持呼吸道通畅，充分给氧。 密切观察病情变化，预防并发症。 神志清醒后2448小时内禁食水，病情好转后逐渐恢复正常饮食。,5、观察要点,急性有机磷农药中毒病情危急，常因肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭三大并发症而死亡。 如患者出现咳嗽、胸闷、咳粉红色泡沫痰 急性肺水肿； 如患者有意识障碍伴有头痛、呕吐、惊厥、抽搐 急性脑水肿； 如呼吸频率、节律及深度改变 呼吸衰竭。,“阿托品化”指征,瞳孔较前散大 颜面潮红 皮肤干燥，口干 肺部湿罗音显著减少或消失 心率加快（100120次/min）,应用特效解毒药,阿托品化后，减少阿托品用量，防止中毒。一旦发生阿托品中毒（神志恍惚、高热）。 达阿托品化后应逐渐减少用量，不能突然停药。 胆碱酯酶复活剂禁止与碱性药物配伍应用。 病情好转后药物决不能减量过快或骤然停药，应继续观察使用35天，防止病情反复恶化。,常见的杀鼠剂中毒,毒鼠强 氟乙酰胺 抗凝血杀鼠剂,毒鼠强中毒,中文名：毒鼠强; 没鼠命; 四二四; 一扫光;三步倒; 四亚甲基二砜四氨 英文名：Tetramine; 理化性质 轻质粉末。熔点250254。在水中溶解度:约0.25mg/ml; 微溶于丙酮; 不溶于甲醇和乙醇。在稀的酸和碱中稳定(浓度至0.1N)。在255260分解,但在持续沸水溶液中分解。加热分解,放出氮、硫的氧化物烟。,毒理学简介,人(男性)口服的LD50 为0.1mg/kg。 大鼠经口LD50 为0.10.3mg/kg。小鼠经口MLD为0.2mg/kg; 经皮下的MLD为0.1mg/kg。 本品对中枢神经系统,尤其是脑干有兴奋作用,主要引起抽搐。本品对-氨基丁酸有拮抗作用,主要是由于阻断-氨基丁酸受体所致,此作用为可逆性的。,临床表现,接触较高浓度粉尘后可引起头晕、头痛、恶心、酒醉感, 重症者可突然发生继发性癫痫大发作,可因剧烈抽搐而导致呼吸衰竭。 抽搐发作期间检查脑电图可呈异常表现。,处理,可用人工碳肾清除已吸收的毒物有效。 治疗主要针对癫痫样大发作样抽搐, 使用大剂量的镇静剂和抗癫痫药物，必要时在有人工呼吸的前提下，使用肌肉松弛剂或静脉麻醉药物。癫痫样发作可反复1月余。,氟乙酰胺中毒,名称：2-氟乙酰胺; 敌蚜胺; Fluoroacetamide; 理化性质 白色、无嗅、无味的针状晶体。分子式C2-H4-F-N-O。分子量77.06。熔点107108。易溶于水; 溶于丙酮; 微溶于氯仿。易吸收空气中水份而潮解。加热升华。在水中不稳定,逐渐水解,在碱性溶液中水解更快; 水解产物为氟乙酸。,毒理学简介,人经口LD50 : 2 mg/kg。 大鼠经口LD50: 5.75mg/kg; 经皮LD50: 80 mg/kg。小鼠经口LD50: 25 mg/kg; 经皮LD50: 34 mg/kg。 氟乙酰胺属高毒类,可引起神经系统,消化系统和肝脏损害,且可在体内蓄积。,作用机理：,进入人体后,脱胺形成氟乙酸。干扰三羧酸循环。氟乙酸与三磷酸腺苷和辅酶A作用,形成氟代乙酰辅酶A,再与草酰乙酸缩合,生成氟柠檬酸。后者有抑制乌头酸酶的作用。使氟柠檬酸不能代谢为乌头酸,从而阻断三羧酸循环中柠檬酸的氧化,造成柠檬酸积聚,丙酮酸代谢受阻,妨碍了正常的氧化磷酸化作用。 主要损害神经系统,对心脏也有明显的损害作用。可导致各类心律失常,严重时可发生心室颤动。,急性中毒的潜伏期与中毒原因,侵入途径和摄入量亦有关,一般为1015小时,严重者可在0.51小时内发病。 中毒表现以神经系统为主者称为中枢型,在国内多见,主要表现为脑水肿、抽搐,是病情恶化的重要象征,也是中毒死亡的重要原因。 中毒表现以心血管系统为主称为心脏型,国外报道较多,国内较少见。,临床表现,诊断,轻度中毒:头痛、头晕、视物模糊、黄视、乏力、倦怠,四肢发麻,面部和肢体小抽动。口渴、恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛。窦性心动过速,体温下降。 中度中毒:除上述症状外,出现烦躁不安,肌肉颤动,肢体间歇性抽搐。呼吸道分泌物增多,有时溢出白色泡沫样分泌物,呼吸困难。轻度心肌损害和血压降低。 重度中毒：除上述症状外,尚可出现昏迷、谵妄、阵发性、强直性痉挛。严重心肌损害,心律紊乱; 心室颤动、心力衰竭。大小便失常,呼吸衰竭。,处理,立即清除毒物:口服者可用大量清水洗胃。洗胃后可给予氢氧化铝凝胶或生鸡蛋清保护消化道粘膜。必要时导泻。皮肤污染者用清水彻底冲洗。 对症治疗：重点是控制抽搐,防治脑水肿,保护心脏和解除呼吸抑制。预防继发感染。,特效疗法:,乙酰胺（解氟灵）为氟乙酰胺的特效解毒剂。解毒机制可能是乙酰胺在体内水解成乙酸,与氟乙酸竞争活性基团,干扰氟柠檬酸的形成。成人每次2.55.0g,每日24次,肌注,或每日0.10.3g/kg,分24次,肌注,可与普鲁卡因混合使用,以减轻局部疼痛。如无乙酰胺,可用无水乙醇5ml加10葡萄糖100ml静脉滴注,每天24次。白酒也有一定的作用。,2、镇静、催眠药物中毒,苯二氮卓类 巴比妥类,苯二氮卓类,安定; Diazepamum; Diazepam; Valium; 口服安定吸收迅速而完全,1小时后血浆药物浓度达高峰。蛋白结合率96。 治疗剂量血液浓度0.2 1.5ug/ml, 中毒剂量3ug/ml. 安定的血浆半衰期为2040小时,安定及其代谢产物由肾排泄，代谢产物排出可持续一个月。 特效解毒剂安易醒Flumazenil(Anexate),氟马西尼(fumazenil),安易醒(anexate)注射液， 是苯二氮卓类拮抗剂，选择性竞争其受体，逆转苯二氮卓类的抑制作用，它对受体的亲合力与咪达唑仑相当，比安定强9倍。它为此类药物解毒的特效药,可静脉推注。 有学者认为如静注无效,可排除安定类药物中毒。,用法为： 首剂0.2mg-0.3mg,用50ml生理盐水稀释后静注，以后每分钟0.2mg，直到有反应或总量达2mg为止，通常0.6-2.5mg可见效。 此药半衰期短，为0.7-1.3h；有效后每小时可重复0.1-0.4mg，防止复发。 副作用 主要有眩晕，面色潮红，焦虑和头痛等。,巴比妥类,苯巴比妥; 鲁米那; Phenobarbital; Luminal 苯巴比妥基本上以原形由肾排泄,但排泄很慢,故作用可维持68小时,属长效巴比妥类药物,药物半衰期为30100小时。 蛋白结合率 20 50 血浆药物浓度在1030 ug/ml时有效, 40 ug/ml可能中毒。50 130 ug/ml致命 最有效的对抗苯巴比妥急性中毒的药物是美解眠(50mg加入葡萄糖液内静滴).,四十年来已发生显著变化，用中枢兴奋剂对抗巴比妥类的中枢抑制作用，已证明是不可取的， 此并不能缩短中毒病人的昏迷期，且由于增加耗氧量，导致惊厥、体温升高和心律失常等，死亡率可高达40%。 目前被广泛推荐的“斯堪的纳维亚疗法” (Scandinavian Method)，使死亡率降至1%。 该疗法包括纠正威胁生命症状, 阻止药物从胃肠道吸收, 加速体内药物的消除, 防止并发症等。,治疗护理注意点,昏迷病人注意呼吸道的通畅 口服中毒患者洗胃后，使用活性碳灌注。 可进行导泄和灌肠治疗 使用特效解毒剂试验性治疗 严重者进行血液净化治疗。,急性巴比妥类中毒的患者 主要死于呼吸、循环衰竭及严重并发症。 维持肺功能及循环血容量是抢救成功的关键。缺氧时 血清pH下降，使巴比妥类主要以非解离型(活化型)存在，故pH降低加重昏迷。,停药综合征,在恢复期间少数人出现停药综合征， 表现为兴奋、失眠、惊厥和中毒性精神失常等。 可给长效巴比妥类，开始为7.5mg/次，4次/天， 如不能控制，可加大剂量直到病人安定为止， 待稳定后逐渐减量，3-4周后停药， 其间发作时可静注安定(不超过10mg/次,2-3分钟注完) 停药综合征禁用短效巴比妥类治疗。,3、阿片类中毒,海洛因、吗啡等 静脉注射后半衰期为2.5 3小时 诊断：根据病人吸食史、和病人症状， 结合尿毒物检测结果。 解毒治疗：纳络酮静脉注射（0.4mg 2mg）初次治疗后，可持续静滴。 注意合并症（呼吸衰竭、休克）的治疗。,4、酒精过量,分为兴奋期、共济失调期和昏睡期 治疗：2小时内洗胃，并使用活性碳 过度兴奋，酌情使用镇静剂。勿使用强镇静剂，防止呼吸抑制。 呼吸抑制者给予安易醒或纳络酮。 严重者血液透析,5、甲醇中毒,33病人出现视力障碍甚至失明。 潜伏期8 12小时，一般24小时后出现症状。 半衰期8 28小时，血液透析后可减至2小时。 血液浓度500mg/L为严重中毒。 解毒治疗： 抗酸治疗 使用乙醇治疗。5或10的乙醇口服或静脉点滴。 严重者给予血液透析治疗。,6、一氧化碳中毒,半衰期：室内空气5 6小时，纯氧呼吸30 90分钟，高压氧30 分钟。 血液碳氧血红蛋白浓度10出现严重症状，35可以致死。 吸烟者可以为3 8。 治疗：轻度病人可吸氧治疗。 重度病人、出现心、脑血管缺血性症状病人，以及孕妇采用高压氧治疗。,一氧化碳中毒,加拿大多伦多总医院的等最近报告了一种新的一氧化碳中毒急救方法，同目前的标准治疗方案相比， 该方法能增加脑供氧量，从而起到预防脑损伤的作用。 （ ，）,等的研究共纳入名对象，所有受试者接触低浓度一氧化碳（血中一氧化碳浓度与重度吸烟者相近）两次，每次小时。 第次接触一氧化碳后，受试者随机分为两组，一组接受标准高压氧疗（氧气）；另一组接受新疗法（少量一氧化碳与大量氧气的混合气体）。 第次接触一氧化碳后，以上两组交换治疗方法。研究者监测受试者接触一氧化碳时及接受治疗时的血氧浓度和脑血流量。,结果显示，采用标准治疗方案，受试者脑血流量减少近，脑供氧量减少近。 对于重症一氧化碳中毒患者来说，这种程度的脑血流量减少足以引起脑损伤。 接受氧气和一氧化碳混合气体治疗的受试者，脑供氧量显著多于单纯氧气治疗者。 采用新方法的受试者一氧化碳清除率增加了。,吸入空气中氧和CO分压 肺泡膜内外CO分压差愈大，达到平衡和饱和的时间越长，则HbCO形成的愈多。HbCO为可逆复合物，吸入空气中CO分压降低，HbCO逐渐解离，并排出CO。CO并排期与空气中O2分压呈反比，吸入高氧分压气体，可加速HbCO解离和CO排出，缩短CO半排期， 如吸入氧分压为0.21大气压时，半排期平均为320分钟；吸入三个大气压纯氧，则半排期缩短为23.5分钟。,迟发脑病(神经精神后发症) 在意识障碍恢复后，经过约260d的“假愈期”， 可出现下列临床表现之一： 精神意识障碍：吴现痴呆状态、谵妄状态或去大脑皮质状态； 锥体外系神经障碍：出现震颤麻痹综合征； 锥体系神经损害：如偏瘫、病理反射阳性或小便失禁等； 大脑皮质局灶性功能障碍：如失语、失明等，或出现继发性癫痫。,7、瘦肉精中毒,瘦肉精；克伦特罗；盐酸克伦特罗；盐酸双氯醇胺；克喘素；氨哮素； 瘦肉精是一种2-受体激动剂，90年代初国外曾用于饲料添加剂，后因人的不良反应而被禁用。国内养猪户不顾农业部的规定，为了使猪肉不长肥膘，在饲料中掺入瘦肉精。猪食用后在代谢过程中促进蛋白质合成，加速脂肪的转化和分解，提高了猪肉的瘦肉率，因此称为瘦肉精。,急性中毒有心悸，面颈、四肢肌肉颤动，有手抖甚至不能站立，头晕，乏力，原有心律失常的患者更容易发生反应，心动过速，室性早搏，心电图示S-T段压低与T波倒置。 原有交感神经功能亢进的患者，如有高血压、冠心病、甲状腺功能亢进者上述症状更易发生。与糖皮质激素合用可引起低血钾，从而导致心律失常。 口服后即洗胃、输液，促使毒物排出。 在心电图监测及电解质测定下，使用保护心脏药物如6-二磷酸果糖（FDP）及1-受体阻滞剂倍他乐克。,7、火箭推进剂中毒,液体火箭推进剂为四氧化二氮和偏二甲基肼 偏二甲基肼和二氧化氮急性吸入中毒，部分人员为二甲基肼和二氧化氮的混合型气体吸入中毒。 静注或点滴偏二甲基肼中毒特效解毒药物维生素B6。 对二氧化氮中毒人员实施预防和救治肺水肿的措施，强调对肺水肿潜伏期生命指标的监护，要求病人吸氧和绝对卧床。,8、中毒性油综合征 （toxic oil syndrome TOS ）,是1983年世界卫生组织专家委员会刚确定的新的疾病。 TOS首先于1918年在西班牙发现，当时累及20 000以上的人，流行病学分析表明本病与摄入菜油有关。因此 很快引起广泛的重视，病例报道不断增多。 本病是一种比较严重的综合征，至今已有数百例死亡的报道。,发病原因为摄入变质菜油引起全身性坏死性血管炎和肺动脉高压。 流行学资料表明中毒性油为本病的致病因子或作为载体而起作用，但确实病因还不很了解。 某些药物，植物和食物已证明可以引起肺动脉高压，因此TOS有时也可能是食物所致肺动脉高压（diet-induced pulmonary hypertension）的表现。,中毒性油综合征的本质是全身非坏死性血管炎。 据推测，菜油所含油酰基苯胺（oleoanilide）引起乙酰苯胺（acetanilide）和脂肪酸反应，从而使游离过氧化物基释放并触发血管病变机制。,本病的特征是临床过程可以分为明显不同的三期， 初期（主要侵犯肺，引起急性呼吸窘迫综合征； 中期（全身性血栓现象）； 慢性期（出现明显的全身性神经肌病）。 多数病人较为年轻，既往健康。,9、三环类抗忧郁药中毒,由于本类药物有奎尼丁样作用，有时可发生室性早搏、室性心动过速甚至室性颤动，并伴有传导阻滞。 有时静滴重碳酸钠对三环类抗忧郁药引起的心律失常也偶而有效，原因不明。 拟交感神经药物应尽量避免。 必要时可用去甲肾上腺素，该药主要兴奋-受体，具有很强的血管收缩作用，而对心脏影响较少。,具有抗胆硷能作用， 本类药物在胃内排空较延迟，在肠内吸收也缓慢。即使口服已在4小时以上，仍应争取洗胃灌肠以排毒。 三环类抗忧郁药高度与蛋白质结合，而且水溶性差， 因而强力利尿及血透析的排毒效果都不理想。 对严重中毒伴有难治性低血压可试药用炭血液灌流。,10、百草枯中毒,百草枯（paraquat,PQ） PQ又名克芜踪(Gramoxone),对草快,化学名称1,1-二甲基-4,4-联吡啶。 是近年来使用广泛的除草农药，对人畜具有多系统毒性， 可损害肺，肾，肝，心脏等脏器，病死率高达87。8%。 1996年国外有人首先描述2例PQ意外中毒死亡事件,随后,世界各地有大量中毒报告。,PQ经皮肤,呼吸道,肠道等途径吸收, 吸收后主要蓄积于肺组织,被肺泡，型细胞主动转运而摄取,经线粒体还原型辅酶,细胞色素C还原酶的催化,产生氧自由基,引起细胞膜脂质过氧化,细胞坏死,导致多系统损害,肺泡水肿和出血,透明膜变,间质纤维增生,同时有心肌细胞,肝中央小叶,肾小管坏死。 口服致死量为20% PQ 10-20ml。,目前无特效治疗. 治疗包括阻止毒物吸收,加速毒物排泄和减轻毒物对组织的损害。 血流灌注和血液透析对清除血液中的PQ均有效,应尽早使用,前者更佳,应于中毒后24小时使用。 动物实验证明高浓度氧吸入增加PQ毒性,加速死亡,故只有在动脉氧分压21%浓度氧气吸入。,病例分析题,1患儿，男性，4岁。当日跟随母亲到田间喷洒农药，曾用手玩弄此药。约2 h后，发现患儿烦躁、坐立不稳、口吐白沫、多汗，诉腹痛，面色苍白，四肢发冷，继而跌倒，全身抽搐不止，瞳孔缩小，呈昏迷状态送入急诊。入院查体：T 36.7，HR1 32次分，RR 24次分。意识不清，双侧瞳孔针尖样大小，口唇稍发绀。满肺可闻及湿性哕音，腹软，肝脾肋下未及。辅助检查：CHE1000 U(正常值3000 U)。 该患者可能的诊断及诊断依据是什么?急诊处理原则及注意事项。,1(1)诊断：有机磷农药中毒(重度)。 (2)诊断依据：农药接触史；典型临床症状(M样：口吐白沫，多汗，双侧瞳孔针尖样，满肺可闻及湿性哕音。N样：全身抽搐不止。中枢症状：昏迷)；辅助检查(CHE下降)。 (3)处理原则：彻底清洗皮肤。静脉应用阿托品，达阿托品化后减量维持。严密观察病情，对症治疗，必要时人工机械通气进行呼吸支持。适当补液促进毒物排泄。,2陆某，男性，52岁，锅炉工。锅炉房面积狭小，约89 m2，室内有一扇窗，常年不开，工人食宿都在内，无机械通风。1998年03月27日夜间患者22：00压炉后关好门窗睡觉，第二天早晨约4：30分起来通炉，觉头晕、恶心、无力，瘫倒在床上。8：00被发现其已昏迷，大小便失禁。即刻送入当地医院抢救，予吸氧，