ICU患者的镇静和镇痛.ppt

2013.9,ICU患者的镇静和镇痛,浙大附属儿童医院 急诊科 梁玲芳,2013.9,前言,使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标。使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2013.9,前言,重症医学工作者应该时刻牢记， 我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。 ICU病人镇痛镇静治疗指南,2013.9,Contents,2013.9,ICU患者的意识和情绪变化,焦虑 （ICU中约有70的病人存在焦虑）,患者对自身疾病的担心、长期卧床,不断的护理操作、睡眠被打扰,持续噪音,持续的周围灯光和过度的刺激,2013.9,ICU患者的意识和情绪变化,躁动 （ICU中50病人经历躁动）,中枢神经系统疾病、创伤,内环境紊乱 缺氧、酸中毒、低血糖,ICU特殊治疗操作 机械通气,器质性病变 腹胀、尿储留,疼痛刺激手术、创伤、换药、有创检查治疗,2013.9,ICU患者意识和情绪变化的后果,应激反应增强 高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加 干扰疾病的诊断、治疗 不配合 增加患者自残发生率 意外拔管,2013.9,ICU镇静镇痛的目的和意义,减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件； 消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利； 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆； 控制抽搐,2013.9,ICU 病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价,对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证 ICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒 应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药，以达到并维持所需镇静水平,2013.9,镇静评分,主观评分：理想的主观评分方法为容易计算和记录并能准确描述患者镇静状态，目前多种评分，无“金标准”。（常用3种） 客观评分：在深度镇静和使用神经肌肉阻滞剂时判断镇静程度。（常用1种）,2013.9,镇静评分,Ramsay标准评分（主观） ：提出最早，应用最广泛，分级明确，易于掌握 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级 级：表现焦虑和烦躁 级：处于安静状态，合作有定向力 级：只对指令有反应 级：对眉间轻叩和声音刺激反应灵敏 级：对刺激反应迟钝 级：对刺激无反应 (British Journal of Intensive Care. 1992,516),2013.9,镇静评分,镇静-躁动评分(sedation-agitation scale，SAS评分) 分级更细致，尤其适用于机械通气患者（主观）,2013.9,镇静评分,Brussels镇静评分（主观）： 简单易记，各级间差异显著 评分 临床特点 1 不能被唤醒 2 对疼痛刺激有反应，但对声音刺激无反应 3 对声音刺激有反应 4 清醒且平静 5 激动,2013.9,镇静评分,生命体征：心率、血压 客观判断工具：心率变异系数、食道下端收缩性，最常用的是脑电双频指数（BIS）：脑电图的信号经过处理转化成能简单的数字报告,2013.9,镇痛评分,1、语言评分法(Verbal rating scale, VRS)： 按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度 2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍,2013.9,镇痛评分,3、视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS)： 用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。 不痛 疼痛难忍 0 100,2013.9,镇痛评分,4、面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS）: 由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。,2013.9,ICU常用的镇痛、镇静药物,安定（地西泮）、 硝西泮、 力月西（咪达唑仑）、 水合氯醛、 鲁米那等,吗啡、 芬太尼、 哌替啶（度冷丁）、 曲马多,丙泊酚（异丙酚）,常用镇痛药,短效静脉麻醉药,常用镇静药,2013.9,ICU常用的镇痛、镇静药物,理想的镇痛药物应：,理想的镇静药物应：,起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉,作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用，以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂,2013.9,ICU常用的镇痛药物,吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者。 持续给药 负荷量0.030.2mg/kg 维持量13mg/h 间断用药 12h重复 芬太尼 阿片受体激动剂，人工合成，是吗啡作用的80倍，脂溶性高，起效快，能迅速穿过血脑屏障，被推荐为用于血流动力学不稳定和无法耐受吗啡副作用的患者 应持续输注来获得稳定的效果 负荷量13g/kg 维持量38g/kg .h 瑞芬太尼 新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功能不全病人,2013.9,ICU常用的镇痛药物,哌替啶（度冷丁） 阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关 ICU不推荐重复使用哌替啶 曲马多 可与阿片受体结合，但亲和力很弱，镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗疗剂量不抑制呼吸，用于中重度疼痛。 大于1岁儿童：1-2mg/kg,2013.9,ICU常用的镇痛药物,阿片类药物是ICU镇痛的基本药物； 副作用：呼吸抑制、低血压、胃肠道恶心和呕吐 戒断症状 纳洛酮 最常用的对抗阿片类副作用的药物,2013.9,ICU常用的镇静药物,苯二氮卓类药物（最广泛） 安定 长效，能迅速进入中枢神经系统，2-3 分钟内能产生镇静作用，ICU中主要用于控制惊厥。 咪唑安定（咪达唑仑、力月西） 消除半衰期短 1.5-2.5h，适于手术和ICU镇静 水溶性 局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强 药效为安定的3倍，30-90s起效 顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用,2013.9,ICU常用的镇静药物,力月西ICU给药方法 先给予负荷量，20-30秒内静脉推注2-3mg，观察2min，再间断给药至满意的镇静深度，随后持续静滴1-5ug/kg.min。 经验用药的剂量调整（成人）： 白天用量一般为4.7mg/h，用药期间定期判断意识情况 ； 晚上用量一般为7.4mg/h，以保证镇静催眠效果。,2013.9,短效静脉麻醉药,丙泊酚（异丙酚） 高度脂溶性 起效迅速（40S），作用短暂（10-15 分钟）。 镇静水平易于调节，代谢产物无药理活性，停药后清醒快，质量高，不良反应发生率低 经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h 据临床反应510分钟增加0.5 mg/kg 维持于0.33.0 mg/kg.h,2013.9,短效静脉麻醉药,丙泊酚（异丙酚） 镇痛效应较弱，可使颅内压降低、脑耗氧量及脑血流量减少； 对呼吸系统有抑制作用； 对循环系统也有抑制作用，可出现血压降低； 本品的麻醉恢复迅速，约8分钟，恢复期可出现恶心、呕吐和头痛。,2013.9,肌松药的应用（常用维库溴铵）,前提：1.有机械通气支持 2.有经验的医护人员密切监护 3.患者无疼痛存在 4.应用镇静药抑制病人意识状态 应用指征： 1、在全身麻醉下进行短期操作 2、机械通气时用镇静药无法解决下列问题 胸壁顺应性升高 人-机对抗 降低气道峰压力 实施允许性高碳酸血症 3、降低呼吸肌肉的氧耗量 4、控制肌肉痉挛（中枢神经-肌肉疾患）,2013.9,ICU患者镇痛镇静的推荐意见,短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量,包括改善环境,非药物疗法舒缓紧张情绪.(B级) 对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。,2013.9,ICU患者镇痛镇静的推荐意见,在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级） 持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。 急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。,2013.9,ICU患者镇痛镇静的推荐意见,长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。,2013.9,ICU患者镇痛镇静的新研究,Patients：419 children treated with morphine or fentanyl infusions （Seven pediatric intensive care units from tertiary-care childrens hospitals in the Collaborative Pediatric Critical Care Research Network.） Main result：1）Opioid exposure for 7 or 14 days required doubling of the daily opioid dose in 16% patients and 20% patients respectively. 2）Doubling of the opioid dose was more likely to occur following opioid infusions for 7 days or longer or co-therapy with midazolam it was less likely to occur if morphine was used as the primary opioid (vs. fentanyl) Conclusions: Mechanically ventilated children require increasing opioid doses, often associated with prolonged opioid exposure or the need for additional sedation. Efforts to reduce prolonged opioid exposure and clinical practice variation may prevent the complications of opioid therapy.,Anand Kanwaljeet J S, Clark Amy E, Willson Douglas F, et al. Opioid Analgesia in Mechanically Ventilated Children: Results From the Multicenter Measuring Opioid Tolerance Induced by Fentanyl StudyJ. Pediatric Critical Care Medicine,2013,14(1):27-36.,2013.9,ICU患者镇痛镇静的新研究,Patients：2102 consecutive mechanically ventilated ICU patients over an eight-year period at a Melbourne metropolitan hospital with a ten-bed general ICU Main result：1）From 1 July 2002 to 30 June 2010 there were 5751 ICU admissions including 2102 (36.6%) with MV. Over this period there was a 70% decline in annual midazolam use and a greater than fivefold rise in propofol use. 2）Sedation scoring and sedation break procedures were introduced from 2006. 3) there were significant increases in the numbers of annual MV admissions and long-term (96 hours) MV patients, but a decline in median duration of MV, tracheostomy rate, median ICU length-of-stay and median hospital length-of-stay. All temporal trends were significant .The temporal association with changes in sedation management practice, including primary sedative agent choice during MV, may explain these findings. Conclusions:propofol was associated with shorter duration of mechanical ventilation (MV) than midazolam.,Jarman Am, Duke Gj, Reade Mc, et al. The association between sedation practices and duration of mechanical ventilation in intensive careJ. Anaesthesia and intensive care ,2013,41(3):311-315.,2013.9,ICU患者镇痛镇静的新研究,Patients：Randomized controlled trial of 430 critically ill, mechanically ventilated adults conducted in 16 tertiary care medical and surgical ICUs in Canada and the United States between January 2008 and July 2011. Main result：1）Median time to successful extubation was 7 days in both the interruption and control groups; 2）Duration of ICU stay (median 10 days) and hospital stay (median 20 days ) did not differ between the daily interruption and control groups, respectively; 3) Daily interruption was associated with higher mean daily doses of midazolam and fentanyl ; 4) Unintentional endotracheal tube removal occurred in 4.7%vs 5.8% in the interruption and control groups; 5)Rates of delirium were not significantly different between groups; 6) Nurse workload was greater in the interruption group. Conclusions:For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the duration of mechanical ventilation or ICU stay.,Sangeeta Mehta, Lisa Burry, Deborah Cook, et al. Daily Sedat