从离子通道看心律失常药物治疗理念.ppt

1,从离子通道看心律失常药物治疗理念,杨向军 苏州大学附属第一医院 2011年7月2日 北京,心肌细胞是非随意肌,3,非自律性心肌细胞,50,0,-50,-100,0 100 200 300 400 500,(1),(2),(3),(4),阈值,阈值,VNa+,VK+,时间(ms),Na+,K+,K+,K+,K+,Na+,Ca+,Na+,K+l-,Ca+,Na+,Na+,K+,钠泵,4,0,1,2,3,4,外 膜 内,穿膜电位 (mv),心脏细胞动作 电位及其与离 子活动的关系, 绝对不应期 相对不应期 超常期,TT波降支30ms易损期,心脏跳动的触发器自律性细胞,一、教育为主,6,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（窦律） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,7,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（房早，心房 细胞自律性并超过窦房结） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,8,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房速） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,9,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房颤） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,10,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(房扑） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,11,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则（室早，心室变 自律性并超过窦房结） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,12,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则(室速） 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,飞机的自我保护功能,波音767双引擎 B52八引擎,二、分清敌我友,15,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳）,16,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（防止心脏停跳）,17,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（交界性逸搏， 防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,18,心脏电活动遵循的规则,频率优先原则 自动保护原则 不应期（防止心率过快） 自律性（室性逸搏， 防止心脏停跳） 窦房结房室结浦氏纤维 60-100次/分 40-60次/分 20-40次/分,19,心律失常机制（1）：自律性增高,三、认清机制,单向传导阻滞,蒲氏纤维,心室肌,B,A,室性早搏的反复机制,缓慢传导,22,心律失常机制（3）：触发活性,早后除极与触发活动,23,心律失常发生的机制,迟后除极与触发活动,24,抗心律失常药物分类Vaughan Williams,I类：钠通道阻滞剂 II类：受体阻滞剂 III类：钾通道阻滞剂 IV类：钙通道阻滞剂,25,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* II 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1 2 不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔 III 阻滞IKr 延长+ 多非利特、索他洛尔 阻滞IKrIto 延长+ 替地沙米 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+ 伊布里特 阻滞IKrIKs 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+ 溴苄胺 IV 阻滞I ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,26,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪*,27,抗心律失常药物评述,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 Ia 阻滞Ina+ 延长+ 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因酰胺 Ib 阻滞Ina 缩短+ 利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼 Ic 阻滞Ina+ 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪* 奎尼丁:疗效好，过敏反应多、尖端扭转型室速，价廉少用，国内无货 普鲁卡因酰胺、丙吡胺：有地位，国内无货 利多卡因：被胺碘酮替代、退居二线 苯妥英钠：洋地黄中毒性心律失常有特效 美西律：只有口服制剂，房早、室早有一定疗效 妥卡尼：无货 氟卡尼：无货 普罗帕酮：口服，静脉，房早、室早、室上速、室速有地位 莫雷西嗪：口服，房早、室早有一定疗效,28,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 II 阻滞1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞1 2 不变 纳多洛尔、普柰洛尔、索他洛尔 通过降低机体的交感活性来减慢心室率（窦速、房扑、 房颤）、房早、房速、室早。,29,抗心律失常药物分类 Williams,类别 作用通道 APD或 常用代表药物 和受体 QT间期 III 阻滞IKr 延长+ 多非利特、索他洛尔 阻滞IKrIto 延长+ 替地沙米 阻滞Ikr激活Ina-S 延长+ 伊布里特 阻滞IKrIKs 延长+ 胺碘酮、azimilide 阻滞IK交感末梢 排空去甲肾 延长+ 溴苄胺,30,抗心律失常药物评述,类别 作用通道和受体 APD或QT间期 常用代表药物 IV 阻滞I ca-L 不变 维拉帕米、地尔硫卓 其他 开放IK 缩短+ 腺苷 阻滞M2 缩短+ 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短+ 地高辛,31,情景一：某医院内科门诊侯诊室,患者甲对患者乙：“张大夫比李大夫本事 大，我花了50元看专家门诊，李大夫一个 药也没给我用，后来张大夫给我开了两个 药，现在我不感到心慌了”,32,情景二：某医院病区,医生甲对医生乙：“1414床那个房颤病 人，礼拜一张主任查房主张用奎尼丁，礼 拜二李主任查房认为奎尼丁效果不好，应 用胺碘酮，你说我该怎么办？” 医生乙：“我们听缪主任的，她是药学权威，还在美国留过学，听她的，没错啦”。,33,循证医学抗心律失常药物临床试验,当今的临床已从重视传统医学权威的旧模 式转化为以事实为依据的循证医学 （evidence based medicine）。医生在遇到临 床问题时不再以自己的经验或专家的意见作为诊 治方案的依据，而是以大规模临床试验或荟萃分 析的结果为依据。如CAST试验的结果（疗效与死 亡率相分离），改变了人们对心律失常治疗的观 念,34,心律失常抑制试验（CAST）,目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 氟卡胺、英卡胺：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 氟卡胺、英卡胺：7.7% 安慰剂：3.0%,35,抗心律失常药物的副作用,致心律失常作用 抗心律失常药物是通过改变心肌细胞膜上离子通道的特性而发挥其抗心律失常作用的 这种作用在改变病态心肌的离子通道活性同时对正常心肌的离子通道也有影响 所有抗心律失常药物都有致心律失常的可能 负性肌力作用（抑制心肌收缩力）,36,平津战役（1948年12月-1949年1月） -抗心律失常药物治疗的策略,东北野战军和华北军区第二、第三兵团100万人 vs 傅作义集团个师，属蒋介石系统的有个师共55万人,37,心律失常的治疗新理念,心律失常的治疗如同打仗一样，要确定战略（是否要治疗）战术（如何治疗） 在战略上，要把是否延长患者的寿命放在第一位，而把心律失常是否消失放在第二位（CAST试验） 在战术上，对威胁生命的心律失常要不惜一切代价（疗效第一，副作用第二），对只是影响生活质量的心律失常要权衡利弊（副作用第一，疗效第二）,室性期前收缩的处理（1）,无器质性心脏病一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，治疗以去除诱因，受体阻滞剂为主,室性心动过速 （ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速