丙型肝炎治疗过程中的不良反应及处.ppt

丙型肝炎治疗过程中的 不良反应及处理,叶继斌河南省光山县人民医院,丙肝的治疗目标,治愈：清除/持续抑制体内HCV获得SVR 有效：稳定/减轻肝损害阻止进展为肝硬化、肝衰竭/HCC 改善患者生活质量,治 疗,血清HCV RNA（+） 大于500为治疗绝对指征 病毒浓度高（2106 拷贝/ml）治疗应答低 基因1型较基因2型/3型治疗应答差应治疗,治疗对象,治 疗,丙型肝炎治疗基本概念,聚乙二醇干扰素利巴韦林丙型肝炎标准抗病毒治疗 约96%病人治疗有效，出现副作用个体化治疗 病毒基因型剂量及疗程 利巴韦林剂量据肾功、血红蛋白调整,适应证和禁忌症,治 疗,血清HCV RNA（+）大于500需要抗病毒治疗 ALT正常/轻度，只要HCV RNA（+）治疗,适应证,精神病/严重抑郁症病史 中性粒细胞和/血小板减少症？ 有症状心脏病 失代偿性肝硬化？ 不能控制癫痫发作,治疗药物,干扰素绝对禁忌证,不能控制糖尿病 自身免疫性疾病,干扰素相对禁忌证,治 疗,利巴韦林治疗,终末期肾衰 贫血 严重心脏病 妊娠和无可靠节育措施,未能控制高血压 老年病人,治疗药物,绝对禁忌证,相对禁忌证,治 疗,HCV基因分型 甲状腺功能 老年病人评估心脏状况 治疗期间定期评估抑郁症 育龄对象在治疗期间和治疗后6月严格避孕,治 疗,治疗方案,抗 病 毒 治 疗 开 始 前,光山县人民医院丙肝治疗流程,1、治疗前检查与评估： 肝功能、肾功能、血脂血糖、血常规、丙肝抗体定性、HCV RNA 定量、丙肝基因分型、肝纤四项、AFP 、 B超、甲状腺功能、心电图 、抑郁量表 2、鉴别诊断： 乙肝、肝硬化、自免肝 、酒精肝、 脂肪肝 ； 3、治疗中评估：1个月、3个月病毒学应答； 4、治疗后评估：12个月持续病毒学应答； 5、停药与巩固：应答欠佳、有合并症延长治疗至18个月； 6、临床治愈：停药后每三个月复查HCV RNA定量、 连续两年阴性， 视为临 床治愈。,丙肝肝硬化代偿期,慎用，密切观察 疗效差 可能有改善,治疗方案,IFN治疗,治 疗,丙肝治疗未来- 2013年6月亚太肝病年会推出： HCV蛋白酶抑制剂+干扰素+利巴韦林,进 展,干扰素治疗致不良反应及处理,概 述,早流感样症状（发热、肌肉痛、疲乏） 中可逆性骨髓抑制（白细胞及血小板、血红蛋白） 、甲状腺功能异常 晚神经系统症状（失眠、焦虑、抑郁、兴奋、易怒）,使用时常见不良反应,干扰素治疗致不良反应及处理,治疗期间需监测指标,血糖 肌酐 尿酸 AST/ALT 碱性磷酸酶 甲状腺功能 胆红素 血红蛋白 WBC 计数 血小板计数 凝血酶原时间 精神症状评估,干扰素治疗致不良反应及处理,2010.03,2006.10,2006.10,2006.10,2010.03,2010.03,皮肤坏死性血管炎,干扰素可逆性抑制骨髓作用有关 少数与自身免疫反应有关 大部分程度较轻，无需特殊治疗，停药1-2w内恢复 严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药，少数须对症治疗，参见指南,血液学不良反应,严重贫血,主要见于干扰素和利巴韦林联合治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,白细胞减少,干扰素治疗致不良反应及处理,IFN注射几小时后开始白细胞 治疗后1-2周下降至基线值的40%-60% 4-6周之后逐渐稳定 停药后3天白细胞 停药后4周左右恢复至正常水平 当发生感染时白细胞降低者仍会通过自身免疫调节使白细胞 产生足够的应答反应,派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则,干扰素治疗致不良反应及处理,中性粒细胞计数较淋巴细胞计数程度更明显 与普通干扰素相比，聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著,中性粒细胞减少(处理),干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素血液学不良反应处理的专家建议,治疗后外周血白细胞总数1.5109/L、或中性粒细胞计数0.75109/L、或血小板计数50109/L 下调聚乙二醇干扰素剂量至135g继续治疗，或延长注射间隔时间，并加强监测。 外周血白细胞总数1.0109/L、或中性粒细胞计数0.5109/L、或血小板计数2.5109/L暂停使用，待以上指标回升后再从小剂量开始治疗 中性粒细胞明显降低者粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 (GM-CSF) 治疗,干扰素治疗致不良反应及处理,血小板减少,罕有报道 注意重视，特别对慢丙肝，必要时停用干扰素和选激素治疗免疫介导血小板得到改善,干扰素可使血小板计数10%-50%,干扰素抑制骨髓造血功能 血小板滞留于毛细血管有关,免疫介导血小板而致血小板计数,干扰素治疗致不良反应及处理,肝脏人类血小板生成素（TPO）产生主要器官，干扰素使用过程中血小板与TPO产生过程中转录和分泌受阻有关 慢性肝病中，TPO水平与患者病情有关随肝脏损害和纤维化程度加重，TPO随之肝硬化患者用干扰素更易致血小板,血小板减少,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素治疗致不良反应及处理,派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则,ALT升高原因,其他慢性肝病脂肪肝和酒精性肝病 合并其它病毒性肝炎甲肝、戊肝 感染其它非肝炎病毒CMV 同时服用有肝脏损害药物、或饮酒,首先仔细排除以下原因：,干扰素治疗致不良反应及处理,ALT升高处理,治疗过程中ALT并伴有HBV DNA派罗欣调动机体免疫结果,常伴随病毒大量清除 即使ALT10ULN，只要没有出现胆红素/明显临床症状严密监测下继续治疗（短暂给适当降酶药物） 超强反应黄疸和全身疲乏停药，同时给予相应处理 有些患者ALT在HBV DNA阴转、HBeAg血清转换、甚至HBsAg阴转后仍处于较高水平，如未发现其他原因派罗欣免疫调节作用所致，多数患者停药后2-3月逐渐恢复,干扰素治疗致不良反应及处理,皮疹处理,停用一切可疑的致病药物 多饮水/静脉输液 抗组胺类药：苯海拉明、扑尔敏 皮质类固醇激素：重症患者氢化考的松200300mg、维生素C 1000mg 静滴，每日一次,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素仍可用于治疗伴有甲状腺疾病患者,既往存在甲状腺疾病，并不是干扰素治疗的禁忌症；将甲状腺功能控制到正常范围干扰素治疗 研究表明干扰素一般不会加重既往存在的甲状腺疾病，但仍有一些患者会可使原来存在的抗体滴度增加及TSH变化，可继续原方案治疗多获得良好控制,C. CARELLA, et al. Interferon-Related Thyroid Disease:Pathophysiological, Epidemiological, and Clinical Aspects. The Journal of Clinical Endocrinology 26:206-210,干扰素治疗致不良反应及处理,流感样症状一般处理,对乙酰氨基酚/其他解热镇痛药 睡觉前/傍晚用药 饮足够水 注意饮食平衡和锻炼,干扰素治疗致不良反应及处理,乏力处理,排除并且纠正其他原因所致乏力,检查有无其他伴随疾病,干扰素治疗致不良反应及处理,镇痛药物 尽量避免暴露于强光和噪声环境中 避免饮酒及含酪胺和苯丙氨酸食品 限制咖啡因摄入 确保每天饮足量水分,头痛处理,除其他可致头痛原因外建议,干扰素治疗致不良反应及处理,确保摄入足量水分 除外其他病因 (胃食管反流病) 止吐药,建议病人,避免饮酒, 避免进食辛辣、甜食和油腻食品 每天少食多餐 饮食卫生冷饮，进食干食,恶心处理,干扰素治疗致不良反应及处理,肌痛处理,温水浸泡/热敷 止痛药物 (对乙酰氨基酚) 按摩 轻度训练 (步行、健身操) 必要时考虑芬必得,干扰素治疗致不良反应及处理,信心与鼓励 治疗前常规行抑郁症表格评估 保持良好睡眠卫生习惯 症状严重者及时停用派罗欣 抗抑郁药缓解此类不良反应 必要时精神科医生会诊,抑郁、妄想症、重度焦虑等精神病症状处理,治疗过程中也应密切观察,干扰素治疗致不良反应及处理,Zung氏抑郁自测量表（SDS）上,最近一周以来，你是否感到： 没有 有时 经常 总是 1、我觉得闷闷不乐，情绪低沉 1 2 3 4 2、我觉得一天中早晨最好 4 3 2 1 3、我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 4、我晚上睡眠不好 1 2 3 4 5、我吃得跟平常一样多 4 3 2 1 6、我与异性密切接触时和以往一样感到愉快 4 3 2 1 7、我发觉我的体重在下降 1 2 3 4 8、我有便秘的苦恼 1 2 3 4 9、我心跳比平常快 1 2 3 4 10、我无缘无故地感到疲乏 1 2 3 4,Zung氏抑郁自测量表（SDS）下,最近一周以来，你是否感到： 没有 有时 经常 总是 11、我的头脑跟平常一样清楚 4 3 2 1 12、我觉得经常做的事情并没有困难 4 3 2 1 13、我觉得不安而平静不下来 1 2 3 4 14、我对将来抱有希望 4 3 2 1 15、我比平常容易生气激动 1 2 3 4 16、我觉得作出决定是容易的 4 3 2 1 17、我觉得自己是个有用的人，有人需要我 4 3 2 1 18、我的生活过得很有意思 4 3 2 1 19、我认为如果我死了，别人会生活得好些 1 2 3 4 20、平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 4 3 2 1,脱发处理,避免毛发烘干机，头饰 应用柔和洗发剂和护发剂,治疗结束后可逆 对内分泌功能评估，除外甲状腺功能障碍 （席汉综合征）,建议病人,干扰素治疗致不良反应及处理,全胃肠动力药 对抑郁症进行评估 保持良好口腔卫生、足够休息和锻炼 少食多餐，避免油腻食品 多种维生素,厌食处理,干扰素治疗致不良反应及处理,咳嗽处理,每日饮水量，应用加湿器，止咳药/非镇静止咳药 避免环境刺激,监测肺浸润/肺功能损害体征 评估血红蛋白 除外其他原因（变态反应、支气管感染）,建议病人,干扰素治疗致不良反应及处理,注射部位反应处理,注射前冰块冷敷注射部位直至麻木 局部酒精擦干 室温下注射，注射器与皮肤呈45o-90o 不要按摩注射部位 更换注射部位,干扰素治疗致不良反应及处理,利巴韦林常见不良反应,溶血（2-4w） 潜在致畸作用（须采取避孕措施） 恶心 皮肤干燥 瘙痒 咳嗽 高尿酸血症等,干扰素治疗致不良反应及处理,尽管贫血程度有所差异，但所有接受利巴韦林治疗患者都曾不同程度出现溶血性贫血 主要因抗氧化防御屏障受损和红细胞氧化损伤所致，进而网状内皮系统肿胀致血管外溶血,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,HB 利巴韦林剂量 8.5g-10g/dl 600 mg 8.5g/dl 停药,贫血（利巴韦林剂量调整）,针对无明显心血管病病人:,干扰素治疗致不良反应及处理,针对患有稳定心血管病病人:,利巴韦林停止后继续接受派罗欣治疗 利巴韦林重新600mg开始,HB 利巴韦林剂量 任何4w HB2/ dl 600 mg 600mg治疗4w后仍12g/dl 停药,贫血（利巴韦林剂量调整）,干扰素治疗致不良反应及处理,干扰素引起骨髓抑制所致贫血较轻（平均10g/L），停药后恢复，不需特殊处理 重视干扰素诱发所致自身免疫性溶血性贫血，必要时停用干扰素和激素治疗,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,贫血严重需利巴韦林剂量/因严重贫血停止治疗应用EPO-将其血红蛋白水平维持在可接受（100g/L）水平 严重贫血初始治疗利巴韦林剂量并密切随访，直至血红蛋白水平在给予EPO-之后（通常1-2W）,贫血（血红蛋白减少）,干扰素治疗致不良反应及处理,严重贫血的治疗,HCV患者血红蛋白低于12g/dl (男性)和11g/dl (女性) 人重组促红细胞生长因子(Epoetin ) 初始治疗,4周后,血红蛋白未增加到1g/dl以上,提高剂量至60,000U,如果仍无法提高血红蛋白水平则停,血红蛋白增加1g/dl，此后又降低（男性低于15g/dl、女性低于13g/dl）,重新用药初始剂量为30,000U/wk，并以5,00010,000U至40000U/wk的剂量治疗,如果血红蛋白超过16g/dl (男性)或14g/dl (女性