大剂量倍他乐克治疗扩心病一例.ppt

大剂量倍他乐克治疗扩张型心肌病一例,济南市中心医院 心内科 李震花,现病史 既往史,中年男性 反复发作活动后心慌 憋喘10年 诊为扩张型心肌病5年余 无吸烟史 无饮酒史 有”低血压”病史,否认其它重大病史 否认有家族遗传病史,体格检查,血压:120/70mmHg, 双肺呼吸音清,心界向左下扩大,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛,双下肢无水肿,辅助检查胸片,辅助检查心脏彩超,辅助检查,辅助检查,辅助检查,诊断,扩张型心肌病 心功能级,治疗方案,倍他乐克缓释片逐渐增量至332.5mg qd 雅仕达8mgqd 万爽力30mgqd 地高辛0.125mgqd,心得分享,WHY?,大剂量倍他乐克血压并未大幅降低?反而升高?,药物治疗,国内多中心资料将DCM分为三期： 早期：针对病因和发病机理的治疗 中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗 晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,中期阶段,在中期阶段，超声心动图显示心脏扩大、LVEF降低并有心力衰竭的临床表现 液体潴留的患者使用利尿剂 -受体阻滞剂:无液体潴留、体重恒定，从小剂量开始，患者能耐受则每24周将剂量加倍，以达到静息心率不55次/min为目标剂量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺内酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常导致心原性猝死发生风险的患者可针对性选择胺碘酮治疗,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,表1 常用-受体阻滞剂的参考剂量,廖玉华等扩张型心肌病中华心血管病杂志，2007，35(1):5-9,受体分布,1受体：心脏、肾小球旁系细胞 2受体：支气管平滑肌、胃肠道平滑肌、 尿道平滑肌，骨骼肌血管和冠状血管、肝脏,胰腺 3受体：脂肪组织,受体阻滞剂的分类,非选择性（1、2受体阻滞剂）：普奈洛尔（心得安） 选择性1受体阻滞剂：阿替洛尔、美托洛尔（倍他乐克）、比索洛尔（博苏、康忻、诺释） 1、受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔、卡维地洛,受体阻滞剂的分类,脂溶性的：普奈洛尔、美托洛尔、卡维地洛等 水溶性：阿替洛尔 水脂双溶性:比索洛尔、阿罗洛尔,非选择性受体阻滞剂（1、2受体阻滞剂）阻断了可舒张血管的2受体，使受体的血管收缩作用缺少抗衡，在循环肾上腺素作用下，可能使舒张压升高。 初次应用非选择性受体阻滞剂时，我们甚至可以在一些患者中观察到幅度不大的升压效应。 随剂量增加，选择性受体阻滞剂的选择性降低使其副作用与非选择性药物相类似，故适量给药很重要。,任何受体阻滞剂对受体亚型的选择性作用都会随着药物剂量的增加逐渐降低，直至消失。因此剂量依赖的失选择性也是受体阻滞剂的一个不可忽视的特性。所以在临床用药时，既要尽量选择那些对1受体选择性高的药物，也要把握好药物选择性作用的剂量范围和失选择性作用的阈值剂量，比如，比索洛尔10mg/日，酒石酸美托洛尔100mg/日等。,改善心功能,国内外的心力衰竭指南一致推荐，对于无禁忌证的所有缺血性或非缺血性心肌病引起的、NYHA II-IV级、稳定的慢性收缩性心力衰竭患者均应使用阻滞剂治疗（I，A）。对AMI后左心室收缩功能受损、有或无症状的心力衰竭患者均应长期使用阻滞剂，以降低病死率（I，A）。,2004年欧洲心脏病学会制定的受体阻滞剂专家共识文件指出，循证医学证明美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛应用于心衰治疗，从小剂量开始，缓慢增加剂量，在心衰的一、二级预防中均占重要地位。 美托洛尔MERIT-HF 比索洛尔CIBIS II、CIBIS III 卡维地洛CAPRICORN、C