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安全生产事故案例分析,物理性危险、危害因素,(1)按导致事故和职业危害的直接原因进行分类,化学性危险、危害因素,生物性危险、危害因素,心理、生理性危险、危害因素,行为性危险、危害因素,其他危险、危害因素,1.1 危险有害因素的分类,1.危险有害因素辨识和控制措施,物理性风险、危害因素,设备、设施缺陷 防护缺陷 电危害 噪声危害 振动危害 电磁辐射 运动物危害 明火,能造成灼伤的高温物质 能造成冻伤的低温物质 粉尘与气溶胶 作业环境不良 信号缺陷 标志缺陷 其他物理性危险和危害因素,化学性风险、危害因素,易燃易爆性物质 自燃性物质 有毒物质 腐蚀性物质 其他化学性危险、危害因素,致病微生物 传染病媒介物 致害动物 致害植物 其他生物性危险、危害因素,生物性风险、危害因素,心理、生理性风险、危害因素,负荷超限 健康状况异常 从事禁忌作业 心理异常 辨识功能缺陷 其他心理、生理性危险危害因素,指挥错误 操作失误 监护失误 其他错误 其他行为性危险和有害因素,行为性风险、危害因素,其他风险、危害因素,物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾,参照GB6441-86企业伤亡事故分类，将风险、危害因素分为20类,(2)参照事故类别进行分类,高处坠落 坍塌 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其他爆炸,中毒和窒息 其他伤害,1.2 危险有害因素辨识方法 （1）危害辨识的主要内容,厂址 厂区平面布局 建（构）筑物 生产工艺过程 生产设备、装置 粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位 工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度 管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施,1.2 危险有害因素辨识方法 （2）危害辨识方法,分析物料性质； 现场观察； 直观经验分析法； 安全检查表（SCL）； 预先风险分析（PHA)； 危害和可操作性研究（HAZOP）； 故障类型和影响分析（FMEA）； 人的失误分析(HRA)； 重大危险源辨识方法。,安全检查表,为了系统地找出系统中的不安全因素，把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，然后确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。,有关标准、规程、规范及规定 国内外事故案例、本单位的经验 系统分析确定的危险部位及防范措施 研究成果,编制的主要依据,事故树分析（FTA）,事故树分析又称为故障树分析，是一种演绎的系统安全分析方法。它是从要分析的特定事故或故障开始（顶上事件），层层分析其发生原因，直到找出事故的基本原因，即故障树的底事件为止。,1、选择合理的顶上事件 2、资料收集准备 3、建造故障树,事故树分析的几个阶段,4、简化或者模块化 5、定性分析 6、定量分析,事故树分析举例（静电引起LPG燃爆事故树）,事件树分析（ETA）,从一个初因事件开始，按照事故发展过程中事件出现与不出现，交替考虑成功与失败两种可能性，然后再把这两种可能性又分别作为新的初因事件进行分析，直到分析最后结果为止。,确定或寻找初因事件 构造事件树 进行事件树的简化 进行事件序列的定量化,事件树分析的几个步骤,事件树分析举例,原料A输送系统事件树,重大危险源辨识,1）重大危险源： 长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质的数量等于或超过临界量的单元。 2）重大危险源辨识方法和标准：标准对照法 依据GB18218-2000重大危险源辨识,3）重大危险源申报登记范围 关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见（安监管协调字200456号文）,重大危险源辨识 GB18218-2000 Identification of major hazard installations,1 范围 本标准规定了辨识重大危险源的依据和方法。 本标准适用于危险物质的生产、使用、贮存和经营等各企业或组织。 本标准不适用于： a) 核设施和加工放射性物质的工厂，但这些设施和工厂中处理非放射性物质的部门除外； b) 军事设施； c) 采掘业； d) 危险物质的运输。,2 引用标准 下列标准包含的条文，通过在本标准中引用而构成为本标准的条文。在标准出版时，所示版本均为有效。所有标准都会被修订，使用本标准的各方应探讨、使用下列标准最新版本的可能性。 GB12268-90 危险货物品名表 3 定义 本标准采用下列定义。 3.1 危险物质 hazardous substance 一种物质或若干种物质的混合物，由于它的化学、物理或毒性特性，使其具有易导致火灾、爆炸或中毒的危险。 3.2 单元 unit 指一个（套）生产装置、设施或场所，或同属一个工厂的且边缘距离小于500m的几个（套）生产装置、设施或场所。,3.3 临界量 threshold quantity 指对于某种或某类危险物质规定的数量，若单元中的物质数量等于或超过该数量，则该单元定为重大危险源。 3.4 重大事故 major accident 工业活动中发生的重大火灾、爆炸或毒物泄漏事故，并给现场人员或公众带来严重危害，或对财产造成重大损失，对环境造成严重污染。 3.5 重大危险源 major hazard installations 长期地或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。 3.6 生产场所 work site 指危险物质的生产、加工及使用等的场所，包括生产、加工及使用等过程中的中间贮罐存放区及半成品、成品的周转库房。 3.7 贮存区 store area 专门用于贮存危险物质的贮罐或仓库组成的相对独立的区域,4 重大危险源辨识 4.1 辨识依据 重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。 4.2 重大危险源的分类 重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危险源两种。 4.2.1 生产场所重大危险源 根据物质不同的特性，生产场所重大危险源按以下4类物质的品名（品名引用GB12268-90危险货物品名表）及其临界量加以确定：,生产场所重大危险源分四类： a）爆炸性物质名称及临界量(见表1); b) 易燃物质名称及临界量(见表2); c) 活性化学物质名称及临界量(见表3); d) 有毒物质名称及临界量(见表4).,表1 爆炸性物质名称及临界量,表2 易燃物质名称及临界量,表3 活性化学物质名称及临界量,表4 有毒物质名称及临界量,4.2.2 贮存区重大危险源 贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同，只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，具体数值见表1表4。 4.3 重大危险源的辨识指标 单元内存在危险物质的数量等于或超过表1、表2、表3及表4规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况： 4.3.1单元内存在的危险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。 4.3.2单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下面公式，则定为重大危险源： 式中： 每种危险物质实际存在量（t）。 与各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。,辨识方法步骤,划分单元； 辨识单元内存在的危险物质种类和数量； 一种物质时，实际量与临界量比较，确定是否为重大危险源； 多种物质时，进行折算加和，比较。,关于开展重大危险源监督管理工作的指导意见 （安监管协调字200456号） 重大危险源是指长期地或者临时地生产、搬运、使用或储存危险物品，且危险物品的数量等于或超过临界量的单元（包括场所和设施）。根据国家标准重大危险源辨识（GB18218-2000）和安全生产法的规定，以及实际工作的需要，重大危险源申报登记的范围如下：,重大危险源,贮罐区（贮罐）,库区（库）,生产场所,压力管道,锅炉,压力容器,煤矿（井工开采）,金属非金属地下矿山,尾矿库,可燃液体、气体、毒性物质罐区,火炸药、弹药库；毒性物质；易燃易爆品库区,爆炸危险场所、中毒危险、燃烧危险场所,工业、公用、长输管道,蒸汽锅炉和热水锅炉,1、 贮罐区（贮罐）,贮罐区（贮罐）重大危险源是指贮存表1中所列类别的危险物品，且贮存量达到或超过其临界量的贮罐区或单个贮罐。 贮存量超过其临界量包括以下两种情况： 贮罐区（贮罐）内有一种危险物品的贮存量达到或超过其对应的临界量； 贮罐区内贮存多种危险物品且每一种物品的贮存量均未达到或超过其对应临界量，但满足下面的公式：,表1 贮罐区（贮罐）临界量表,表2 毒性物质分级,2、 库区（库）,库区（库）重大危险源是指储存表3中所列类别的危险物品，且贮存量达到或超过其临界量的库区或单个库房。 储存量超过其临界量包括以下两种情况： 库区（库）内有一种危险物品的储存量达到或超过其对应的临界量； 库区（库）内贮存多种危险物品且每一种物品的储存量均未达到或超过其对应临界量，但满足下面的公式：,表3 库区（库）临界量表,3、 生产场所,生产场所重大危险源是指生产、使用表4中所列类别的危险物品量达到或超过其临界量的设施或场所。 包括以下两种情况： 单元内现有的任一种危险物品的量达到或超过其对应的临界量； 单元内有多种危险物品且每一种物品的贮存量均未达到或超过其对应临界量，但满足下面的公式：,表4 生产场所临界量表,4、 压力管道,长输管道 产地、储存库、使用单位间的用于输送商品介质的管道。 输送有毒、可燃、易爆气体，且设计压力大于1.6MPa的管道； 输送有毒、可燃、易爆液体介质，输送距离大于等于200km且管道公称DN300mm的管道 公用管道 城市或乡镇范围内的用于公用事业或民用的燃气管道或热力管道。 中压和高压燃气管道，且公称直径200mm。,工业管道 企业、事业单位所属的用于输送工艺介质的工艺管道、公用工程管道及其他辅助管道。 输送GB5044中，毒性程度为极度、高度危害气体、液化气体介质，且公称直径100 mm的管道； 输送GB5044中极度、高度危害液体介质、GB50160及GBJ16中规定的火灾危险性为甲、乙类可燃气体，或甲类可燃液体介质，且公称直径100mm，设计压力4MPa的管道； 输送其他可燃、有毒流体介质，且公称直径100mm，设计压力4MPa，设计温度400的管道。,5、 锅炉,符合下列条件之一的锅炉： 蒸汽锅炉 额定蒸汽压力大于2.5MPa，且额定蒸发量大于等于10t/h。 热水锅炉 额定出水温度大于等于120，且额定功率大于等于14MW。,6、 压力容器 （1）介质毒性程度为极度、高度或中度危害的三类压力 容器 （2）易燃介质，最高工作压力0.1MPa， 且PV 100MPam3的压力容器（群）,7、煤矿（井工开采）,符合下列条件之一的矿井： 高瓦斯矿井； 煤与瓦斯突出矿井； 有煤尘爆炸危险的矿井； 水文地质条件复杂的矿井； 煤层自然发火期6个月的矿井； 煤层冲击倾向为中等及以上的矿井。,8、 金属非金属地下矿山,符合下列条件之一的矿井： 瓦斯矿井； 水文地质条件复杂的矿井； 有自燃发火危险的矿井； 有冲击地压危险的矿井。,9、尾矿库 全库容100万m3或者坝高30m的尾矿库。,1.3 危险有害因素的控制措施,防火防爆 防机械伤害 防中毒 防电器伤害 防高处坠落 防起重伤害 防坍塌 ,控制危险、有害因素的对策分列如下： （一）改进工艺过程，机械化、自动化 （二）设置安全装置 （三）预防性的机械强度试验 （四）电气安全对策 （五）机器设备的维护保养和计划检修 （六）工作地点的布置与整洁 （七）个人防护用品,停止使用该危害性物质，或以无害物代替,改使用危害性较低的物质,修改程序以减轻危害性,隔离人员或危害,局限危害,工程技术控制,管理控制,个体防护,消除危险,降低危险,个体防护,2. 应急预案案例分析 2.1 应急预案的主要内容 2.2 应急预案的编制方法 2.3 应急预案的培训和演练 2.4 应急预案的管理,2.1 应急预案编制的核心要素,2.2 应急预案编制的过程 （1）成立预案编制小组 （2）收集资料、参阅现有的应急预案 （3）危险分析 （4）应急能力的评估 （5）完成应急预案编制、评审与发布 （6）预案的实施,应 急 预 案 编 制 流 程,2.3 演练的类型和过程,演练类型： 桌面演练 全面演练 功能演练,演练过程： 演练准备 演练实施 演练总结,演练人员：,行动人员 控制人员 评价人员 模拟人员 观看人员,2.4 应急预案管理,1）应急预案的制定 2）应急预案的审核/评审 3）应急预案的批准、发放 4）应急预案的备案 5）应急预案的宣贯培训 6）应急预案的修改 7）检测和更新预案的程序,生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则 AQ/T9002-2006,1 范围 2 术语和定义 3 应急预案的编制 4 应急预案体系的构成 5 综合应急预案的主要内容 6 专项应急预案的主要内容 7 现场处置方案的主要内容 8 附件,应急预案应形成体系，针对各级各类可能发生的事故和所有危险源制订专项应急预案和现场应急处置方案，并明确事前、事发、事中、事后的各个过程中相关部门和有关人员的职责。生产规模小、危险因素少的生产经营单位，综合应急预案和专项应急预案可以合并编写。 4.1 综合应急预案 综合应急预案是从总体上阐述事故的应急方针、政策，应急组织结构及相关应急职责，应急行动、措施和保障等基本要求和程序，是应对各类事故的综合性文件。,4.应急预案体系的构成,4.2 专项应急预案 专项应急预案是针对具体的事故类别（如煤矿瓦斯爆炸、危险化学品泄漏等事故）、危险源和应急保障而制定的计划或方案，是综合应急预案的组成部分，应按照综合应急预案的程序和要求组织制定，并作为综合应急预案的附件。专项应急预案应制定明确的救援程序和具体的应急救援措施。 4.3 现场处置方案 现场处置方案是针对具体的装置、场所或设施、岗位所制定的应急处置措施。现场处置方案应具体、简单、针对性强。现场处置方案应根据风险评估及危险性控制措施逐一编制，做到事故相关人员应知应会，熟练掌握，并通过应急演练，做到迅速反应、正确处置。,3. 事故调查处理,3.1 事故调查处理基础知识 3.2 事故调查组的构成和职责 3.3 事故原因分析与责任分析 3.4 事故调查处理报告主要内容 3.5 整改和预防措施,3.1 事故调查处理基本知识,3.1.1 事故统计与分类的基本知识,伤亡事故：企业职工在生产劳动过程中，发生的人身伤害、 急性中毒。 伤亡事故经济损失统计标准 企业职工伤亡事故经济损失统计标准GB/T6721-1987,伤亡事故经济损失： 企业职工在劳动生产过程中发生伤亡事故所引起的一切经济损失，包括直接经济损失和间接经济损失。 直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。 间接经济损失：指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。,直接经济损失统计范围 人身伤亡后所支出的费用 （医疗、丧葬、补助、歇工） 善后处理费用 （处理、抢救、清理、罚款和赔偿） 财产损失价值 （固定、流动）,间接经济损失统计范围 减产、停产损失价值 工作、资源损失价值 处理环境污染 补充新员工的培训费用,3.1.2 伤亡事故分类,企业职工伤亡事故分类标准分类 按伤害程度分： 轻伤（指损失工作日低于105日的失能伤害） 重伤（指相当于表定损失工作日等于和超过105日的失能伤害） 死亡（损失工作日6000日）,根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级： （一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故； （二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故； （三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故； （四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。 本条第一款所称的“以上”包括本数，所称的“以下”不包括本数。,3.1.3 事故调查的步骤 事故通报 事故调查小组的成立 事故现场处理 事故有关物证收集 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及拍照 事故图（表）的绘制 事故原因分析 事故调查报告编写 事故调查结案归档,事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学的原则，及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者依法追究责任。,事故调查处理原则： 实事求是、尊重科学的原则。 “四不放过”的原则。 公正、公开的原则。 分级管辖的原则。,3.2 事故调查组的构成及职责,特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。 重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。 未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人民检察院派人参加。 事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,事故调查组履行下列职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。,4.3 事故的原因分析与责任分析,事故原因分析,（1）事故的原因分析,事故调查的取证 事故现场处理 事故有关物证的收集 事故事实材料收集 事故人证材料收集记录 事故现场摄影及事故现场图绘制,人的不安全行为、物的不安全状态、管理上的缺陷, 通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任 者和领导责任者； 根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者； 根据事故后果和事故责任者应负的责任提出处理意见。,（2）事故责任分析,4.4 事故调查报告应当包括下列内容： （一）事故发生单位概况； （二）事故发生经过和事故救援情况； （三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失； （四）事故发生的原因和事故性质； （五）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议； （六）事故防范和整改措施。 事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上签名。,3.5 事故预防措施 （1）顺序选择： 直接安全技术措施 间接安全技术措施 指示性安全技术措施 教育、培训,（2）事故预防优先原则： 消除 预防 减弱 隔离 连锁 警告 （3）针对性、可操作性和经济合理性,安全技术措施,防火防爆安全技术措施 电气安全技术措施 机械伤害防护措施 起重作业安全技术措施 厂内运输等安全技术措施 ,安全管理整改措施,健全完善安全管理制度 组织机构和人员 保证安全生产条件和投入 安全培训,案例分析 1. 事故直接原因和间接原因等 2. 事故处理 3. 整改措施或预防措施建议,年夏末秋初，某电化厂液氯工段发生液氯钢瓶爆炸。使该工段414m2厂房全部摧毁，相邻的冷冻厂厂房部分倒塌，两个厂房内设备、管线全部损毁。并造成附近办公楼及厂区周围280余间民房不同程度损坏。液氯工段当班的8名工人当场死亡。更为严重的是爆炸后氯气扩散7