绝经过渡期卵巢储备功能检测-妇科左宏玲.ppt

,绝经过渡期卵巢储备功能的监测方法,河北医科大学第二医院 左宏玲,主要内容,1.绝经相关概念及意义 2.卵巢储备功能的定义 3.卵巢储备功能监测方法及应用,围绝经期概念,绝经过渡期,绝经后早期,绝经后晚期,围绝经期,绝经后1年,40岁左右,绝经,绝经后5年,死亡,大于等于2次月经周期 与正常周期比较时间 相差7天以上,一、绝经相关定义模式图,生殖衰老分期+10（STRAW+10),2001年生殖衰老分期专题研讨会（Stages of Reproductive Aging Workshop,STRAW)提出了卵巢的命名和一个分期系统，包括每个期别的月经和激素的定性标准 STRAW分期被广泛视为描述生殖衰老到整个绝经期的金标准 2011年9月STRAW+10华盛顿专题研讨会,卵巢储备功能,卵巢的功能,生殖功能卵子的成熟、排卵、黄体形成、黄体退化 内分泌功能颗粒细胞-卵泡膜细胞（雌、孕激素周期变化）,卵巢储备功能（ovarian reserve）,始基卵泡池的形成 始基卵泡池的退化 始基卵泡的激活,决定了卵巢储备的规模,调控卵巢储备消耗速度,DOR、POF、POI,卵巢储备功能降低(decreased ovarian reserve，DOR) 是指卵巢内存留的可募集卵泡数量减少，卵母细胞质量下降， 导致生育能力降低，在临床上表现为对超排卵反应低下或无反应。 卵巢早衰(premature ovarian failure，POF) 妇女在40岁以前因某种原因引起的闭经、不育、雌激素缺乏， 以及促性腺激素水平升高为特征的一种疾病。 原发卵巢功能不全（Primary ovarian insufficiency , POI）40岁前卵巢功能不全导致FSH和LH升高，而雌激素降低的综合征,美国生殖医学学会以FSH水平、生育能力和月经情况为参数，将POI疾病进程分为4个阶段：,Welt CK. Clin Endecrinol (Oxf), 2008,卵巢储备功能监测方法及应用,一、年龄,卵泡数量的变化,7，000，000,2,000,000,3,00,000,400-500 ovulation,birth,puberty,13-16years age,mitosis,20-24 weeks gestation,35岁以后卵泡数量急剧下降，卵子染色体异常发生率增加，颗粒细胞增殖率下降，凋亡率升高，卵泡闭锁加速。 对个体而言，出现卵巢储备能力下降的年龄存在差异，因此单纯用年龄评价存在很大局限性, 促进卵泡的募集和发育， 促进颗粒细胞分裂， 诱导芳香化酶的产生 诱导排卵前卵泡颗粒细胞中LH受体的产生,二、FSH,初始募集,颗粒细胞增生分化产生FSH受体,卵泡膜细胞分化产生LH受体,周期募集,选择,FSH,LH,FSH阈值促进卵泡发育的最低值，代表 了卵泡对FSH的敏感性，决定 了卵泡发生反应的剂量 FSH阈值窗维持单卵泡发育,临床意义 早卵泡期FSH短暂明显升高并不增加优势卵泡数量 晚卵泡期增加FSH，阻止正常周期中FSH生理性下降，挽救即将闭锁的卵泡，增加卵泡的敏感性，导致多卵泡发育 促排卵中的应用,10-15IU/L，提示卵巢储备可能下降，需警惕低反应 基础FSH 水平升高仅反应了卵泡数目的减少而非卵子质量的降低 超促排卵时应结合年龄考虑，注意与年龄不符的升高，但多数即使FSH明显高于正常值的患者也呈正常反应 缺点：检测方式不同，月经周期内波动,FSH与卵巢储备功能,研究表明： 当月经周期第3天E280pg/ml 时,无论年龄与FSH水平如何,就已经能够确定其生育能力低下;在促排卵过程中,卵巢反应低或无反应者,周期取消率上升,临床妊娠率下降。 当E2100 pg/ml时,卵巢反应性更差,即便FSH15IU/L,也无1例妊娠。,三、E2,将月经周期第3天E2水平与基础FSH水平和年龄结合起来,能够更好地评价卵巢储备能力。,四、FSH/LH,生理状态下,随着卵巢功能降低,FSH和LH水平均上升,且FSH 水平升高更显著, 因此 卵巢储备能力低下首先表现为FSH与LH的比值升高。 Mukherjee 等将FSH/LH3.6作为评价卵巢储备能力降低的指标, 在研究的74例ART 周期中发现其特异性为95 %,敏感性为85% FSH 与LH 的比值是评价卵巢功能的良好指标之一,五、INH B,INH A主要产生于优势卵泡及黄体细胞，INH B主要由FSH敏感的窦卵泡（生长发育期）产生,AMH,INHB,INHA,研究发现： INH B（40-56）ng/L提示卵巢储备下降和卵巢低反应 INH B降低与FSH、卵泡质量、生育潜能及IVF中卵巢低反应及妊娠率相关 INH B被认为是预测卵巢反应的指标之一,AMH生理基础,在男性，最初表达在8周胎儿睾丸支持细胞中。 以旁分泌形式弥散至缪勒氏管, 抑制缪勒氏管的发育和分化。 在女性，AMH由36周胎龄儿的卵巢初级卵泡的立方颗粒细胞表达。,六、抗苗勒管激素（AMH）,Frank J. Broekmans, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2008,Richard Fleming, Reproductive BioMedicine Online (2015),由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌（D8mm） 抑制始基卵泡向生长卵泡转化 降低生长卵泡对FSH的敏感性,窦前和小窦卵泡期的颗粒细胞分泌，参与卵母细胞成熟和卵泡发育的调节,A. La Marca,et al. Human Reproduction Update, 2010. 113130,随年龄增长呈下降趋势,月经周期中浓度保持恒定,AMH检测的优势,AMH 可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。 AMH水平周期内与周期之间变化不明显 可在周期任何时间抽血检查 不受激素避孕药影响，便于临床使用。,Frank J. Broekmans, Trends in Endocrinology and Metabolism, 2008,AMH目前常用各项激素中唯一表达于窦前卵泡和小窦状卵泡-更早的预测卵巢储备功能,AMH的临床应用,AMH和AFC是评估卵巢储备功能的良好指标； AMH可预测绝经年龄,AMH在妇科手术中的应用,Company Logo,32,AMH可有助于： 手术或ART方案选择 女性AMH小于1.9ng/mL时进入卵巢衰退期，1.3ng/mL 是卵巢低反应的诊断界值，这类低储备的患者应优先考虑IVF或者谨慎选择手术方案及生育力保存措施，正确应对术后发生卵巢早衰的风险 妇科手术卵巢损伤及恢复监测 术后1、3、6、12个月都可检测AMH，6个月为佳 妇科手术方式及止血方式的选择,肿瘤患者治疗决策,Company Logo,33,个体化治疗和整体化治疗相结合,祛除病灶,缓解症状解除症状,保留功能,改善生活质量,ACOG委员会意见： 对于35岁以上、尝试受孕6个月而没有受孕的女性 有卵巢储备功能降低风险的女性如既往接受过性腺毒药物治疗，盆腔放疗癌症等以及卵巢手术治疗内异症的女性，应该行卵巢储备功能测定,何时监测 ？,ACOG委员会意见,即使卵巢储备功能结果较差，也不能完全排除受孕的能力，不能作为限制或拒绝给予不育治疗的唯一标准。 从卵巢储备功能下降到卵巢功能衰竭大约需要1-6 年 女性年龄和卵巢储备功能检测对于讨论治疗方案的预后和推荐非常有用。,年轻女