DIO1806588_高血压管理步入A+时代ESHESC2018高血压指南更新解读_2ndMCC2018-06-12.pptx

高血压管理步入A+时代 ESH/ESC 2018 高血压指南更新解读,MCC批号DIO1806588 有效期2019-06-12，过期资料，视同作废,目录,ESH/ESC 2018指南概述：高血压定义、筛查和危险分层 高血压管理步入A+时代：强化、基于RASI起始联合治疗 RASI：高血压多种伴发病患者治疗的核心方案,RASI：RAS抑制剂,新版指南保持了高血压的定义标准140/90mmHg,2018ESH/ESC指南对血压水平的分类和定义,ESH 2018 年会资料 6-09,高血压的诊断和筛查：诊室血压和诊室外血压均可诊断,理想血压 120/80,正常血压 120129/ 8084,正常高值 130139/ 8589,高血压140/90,至少每5年重复测量血压,至少每3年重复测量血压,至少每年重复测量血压,反复随访，测量诊室血压,诊室外血压测量（动态或家庭血压监测）,动态或家庭血压监测适应证包括白大衣高血压、隐匿性高血压、降压疗效定量、鉴别可能副反应等,鉴别隐匿性高血压,诊室外血压,两种诊断方式任选其一,ESH 2018 年会资料 6-09,高血压的诊断和筛查建议,研究证实： 诊室外血压（如家庭血压）与心血管事件关系密切,当清晨家庭收缩压145 mmHg时， 即使诊室收缩压控制良好(130 mmHg)，患者的心血管风险依然较高,Hypertension 2014,64:989,HONEST研究是一项前瞻性的真实世界观察性研究，共纳入21591例原发性高血压患者，其在2009年2010年期间均采用了以ARB为基础的降压方案治疗，平均随访2.02年。研究主要分析了治疗期间清晨家庭血压与心血管事件发生之间的关系。,清晨家庭收缩压与诊室收缩压和心血管事件的关系,新指南推荐对高血压患者进行总体CVD风险评估,低中危高血压患者推荐进一步使用SCORE评分进行10年CVD风险评估,ESH 2018 年会资料 6-09,总体CVD风险评估： 将高血压病分为3期，合并靶器官损伤/CKD/糖尿病为分水岭,利用心血管风险评估可协助初始治疗决策,血压水平越高，患者就越发高危。 当血压达到一定程度时， 心血管风险评估的必要性就减弱,当初始治疗血压水平下调后， 心血管风险的评估就非常重要， 这决定了血压干预能否得到益处或益处大小,心血管风险 评估必要性,初始治疗的 血压水平,高,低,低,高,/content/early/2017/11/10/HYP.0000000000000065,目录,ESH/ESC 2018指南概述：高血压定义、筛查和危险分层 高血压管理步入A+时代：强化、基于RASI起始联合治疗 RASI：高血压多种伴发病患者治疗的核心方案,RASI：RAS抑制剂,ESH/ESC高血压指南启动降压治疗时机的推荐,极高危患者 （合并CVD/CAD） 考虑药物治疗,高极高危患者（CVD、CKD或靶器官损伤） 立即起始药物治疗,低中危患者如36个月生活方式未达标后可使用药物治疗,所有患者 立即 起始药物治疗,所有患者 立即 起始药物治疗,生活方式干预,3个月内达标,3个月内达标,ESH 2018 年会资料 6-09,ESH/ESC高血压指南推荐： 基于患者血压和心血管风险启动降压治疗,正常高值 高危患者即便血压在正常高值也需要药物降压 1级高血压 合并有心脑血管病、肾脏病或靶器官损害的高危和很高危患者应立即进行药物治疗 未合并心脑血管病、肾脏病和靶器官损害的低危-中危患者如果生活方式调整3-6月后血压不能达标，也应该进行药物治疗 2级和3级高血压患者 无论心血管风险水平如何，都应立即启动药物治疗加生活方式改善，治疗后再对血压进行评估,ESH 2018 年会资料 6-09,初步控制目标：新版指南延续了2013版标准,ESH 2018 年会资料 6-09,一般高血压患者 （无论心血管风险水平）,2013版 ESH/ESC 高血压指南 降压目标值,140/90,老年高血压患者 （无论80岁以上/以下）,150-140/90,指南同时推荐： 若患者耐受良好，可以进一步降低血压水平,指南对高血压各亚组人群目标值推荐,ESH 2018 年会资料 6-09,高血压管理步入A+时代： 新版指南推荐以RASI为基础的联合用药,无论有无并发症，推荐大多数患者使用联合治疗作为初始治疗方案，优选的联合治疗方案包含RAS抑制剂（ACEI或ARB）和CCB或利尿剂。（I级推荐，A类证据）,ESH 2018 年会资料 6-09,或,以RASI为基础的治疗,思考： 为何2018版新指南要确立 以RASI为基础的治疗方案？,“亦敌亦友”：RAAS是心血管系统的重要调节机制,循环防御,升压,Na+ 保留,凝血 组织生长和修复,导致结果,高血压,容量超负荷 心脏衰竭,结构变化 纤维化 血栓形成,RAAS,肾素-血管紧张素 -醛固酮系统,Li Y,et al.Cardiovasc Diagn Ther. 2012 Mar;2(1):56-62,然而， RAAS过度激活会通过多重途径参与高血压的发生发展,RAAS激活,交感神经系统,钠潴留,血容量,钠 ,超重,应激,血管增生,血管收缩,外周阻力,原发性高血压,每搏输出量,前负荷,收缩力,中华高血压杂志.2011;19(2):104-108,Dzau VJ, et al. Circulation 2006;114:28502870 Am Heart J 1991;121:12441263; Yusuf S, et al. Lancet 2004;364:937952,心脑血管 死亡,终末期肾病,肾性蛋白尿,蛋白尿,微量 白蛋白尿,内皮功能 紊乱,危险因素： 高血压，糖尿病，肥胖，吸烟， CKD， 高龄,动脉粥样硬化 左室肥厚,心梗&卒中,重构,心室扩张/ 纤维化,充血性心衰/ 继发性卒中,终末期肾病， 脑损伤 痴呆,RAAS激活,RAAS激活 更是整个心肾事件链进展、事件发生的内在驱动因素,研究证实：包含RASI治疗方案才能有更佳的终点获益,Weir MR. J Clin Hypertens. 2006; 8: 99-105.,RASi方案与非RASi方案心血管事件终点比较,HOPE研究：雷米普利vs安慰剂,ALLHAT研究：噻嗪类利尿剂vs CCB/ACEI,LIFE研究 氯沙坦vs阿替洛尔,VALUE研究：氨氯地平vs缬沙坦,ASCOT研究：氨氯地平培哚普利vs阿替洛尔苄氟噻嗪,目录,ESH/ESC 2018指南概述：高血压定义、筛查和危险分层 高血压管理步入A+时代：强化、基于RASI起始联合治疗 RASI：高血压多种伴发病患者治疗的核心方案,RASI：RAS抑制剂,特殊人群降压治疗： RASI是所有特殊人群联合降压的基础,ESH 2018 年会资料 6-09,心梗后患者SBP降压不宜低于120mmHg， 优选RASI联合受体阻滞剂,ESH 2018 年会资料 6-09,心梗后,研究证实：心梗后不使用RASI增加患者死亡风险,J Am Coll Cardiol 2017;70:154354,这项研究纳入9万多例65岁、用药可医保报销、因急性心梗住院后存活180天的患者，随访18个月期间的死亡率。 在这项研究中，只有49%的患者坚持服用上述三种药物。坚持服药是指：出院后180天内服用药物的天数80%。,多因素分析显示，与坚持服用他汀、BB、RASi三类药物的患者相比：,患者18个月期间的死亡率增加（%）,心梗后,VALIANT 研究： 第一个，也是迄今最大规模的ARB在心梗后患者的临床研究,Pfeffer MA, et al. Am Heart J. 2000; 140(5):727-50. Pfeffer MA, et al. N Engl J Med. 2003, 349(20):1893-906.,VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion 缬沙坦治疗急性心肌梗死研究,多国、多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行分组研究。 纳入24个国家、931个试验中心、 14,703例心梗后心血管高危患者，中位随访 24.7月。 患者随机分为缬沙坦 20-160mg bid组、卡托普利 6.25-50mg tid组或缬沙坦 20-80mg bid + 卡托普利 6.25-50mg tid组,VALIANT研究患者基线特征（部分参数）,VALIANT研究参与国家和患者数,注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压,缬沙坦在中国批准的使用剂量是80-160mg,心梗后,VALIANT研究：缬沙坦在降低AMI患者死亡上等效于ACEi，可降低患者全因死亡风险25%,多国、多中心、前瞻性、随机、双盲研究，纳入14703例急性心梗后患者（平均64.8岁，心梗发作12小时且10天，伴有心衰症状或左室功能障碍或二者皆有，收缩压100mmHg，血清肌酐2.5mg/dL），随机分为缬沙坦组、卡托普利组或缬沙坦+卡托普利组，平均随访24.7个月。主要终点为全因死亡率,Pfeffer et al. N Engl J Med 2003 349 1893906,注：缬沙坦在中国的批准适应为轻、中度原发性高血压,缬沙坦在中国批准的使用剂量是80-160mg,对SAVE、AIRE和TRACE研究所做的荟萃分析显示： ACEI可降低心梗后高危患者的死亡率26,缬沙坦可保 留卡托普利99.6%的生存利益,26,缬沙坦在降低AMI患者死亡上不劣于ACEi， 可以显著降低AMI患者的全因死亡风险 25%,心梗后,ESH/ESC 2018 新版指南对LVH治疗的推荐,LVH,荟萃分析： RASI （尤其ARB） 能有效降低左心室重量指数，逆转LVH,对80项随机对照试验、共146个活性治疗组（n=3767）和17个安慰剂组（n=346）进行荟萃分析,Klingbeil AU, et al. Am J Med 2003;115(1):41-6.,LVMI变化率（%）,13%* (8%-18%),11%* (9%-13%),10%* (8%-12%),8% (5%-10%),6% (3%-8%),*P0.05 vs 阻滞剂,五大类降压药物对患者LVMI的改变,LVH,ESH/ESC 2018 新版指南对HF治疗的推荐,心衰,RASI是心衰 “金三角”治疗方案组成之一， 循证医学证据充分,The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316: 1429-1435 The SOLVD investigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302 Marc AP, et al. N Engl J Med. 1992; 327: 669-677 Garg R, et al. JAMA. 1995, 273(18):1450-1456 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. Christopher B Granger et al. Lancet 2003; 362: 772-776,心衰,ESH/ESC 2018 新版指南合并CKD患者治疗的推荐,ESH 2018 年会资料 6-09,CKD,Casas JP,et al. Lancet 2005; 366: 2026-33.,研究降压药物对人类肾脏病进展影响的随机对照试验，并包括了之前所有相关荟萃分析和陈述性回顾分析。肾脏疾病进展的评价表示为肾脏主要终点(血肌酐倍增和ESRD，需要肾脏移植或透析)和次要指标(GFR,血肌酐和尿蛋白排泄率)。最终包括127个研究进行荟萃分析,各类降压药中： RASI比其它降压药物更有利于肾病预后,CKD,ARB有效降低CKD患者尿蛋白， 效果与ACEi相当，比CCB和安慰剂更好,Kunz R, et al. Ann Intern Med 2008;148:30-48.,筛选1990-2006年MEDLINE收录的试验以及Cochrane中心注册库的RCT，RCT比较ARB与安慰剂、ACEI、CCB或ARB+ACEI对合并MAU或蛋白尿、伴或不伴糖尿病患者的疗效。共纳入49项试验中的6181例患者，包括72个随访1-4个月的比较组和38个随访5-12个月的比较组,CKD,MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周,缬沙坦80-160mg 较基线显著降低 微量白蛋白尿患者UAER,缬沙坦320mg 较基线显著降低 蛋白尿患者UAER,降低微量白蛋白尿,降低大量白蛋白尿,44%*,51%*,DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗,*与氨氯地平相比p0.001 *与缬沙坦160mg治疗4周时相比P0.001,Viberti G, et al. Circulation. 2002;106(6):672-8. Hollenberg NK, et al. J Hypertens 2007;25:19216.,缬沙坦 降低微量白蛋白尿和大量白蛋白尿，保护肾脏,注：缬沙坦在中国的批准适应证为轻、中度原发性高血压,CKD,ESH/ESC 2018 新版指南对合并糖尿病患者治疗的推荐,ESH 2018 年