中国心脏性猝死的预防---现状与困惑.ppt

中国心脏性猝死的预防 -现状与困惑,中国医学科学院阜外心血管病医院 华 伟,心脏性猝死,他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！,心脏性猝死 流行病学,图1 世界卫生组织2005年的全球死亡率研究计划显示，在非传染性疾病中心血管疾病是首要的死亡原因，其占总死亡原因的30%。,心脏性猝死,作为首位死亡原因，心血管疾患占全部死因的30，WHO在2005年公布数字为17,000,000例. 其中，心脏性猝死（Sudden Cardiac Death, SCD）又是心血管疾病的主要死亡原因。SCD是指由各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，发病突然、进展迅速,美国SCA的发病情况,1 U.S. Census Bureau, Statistical Abstract of the United States: 2001. 2 American Cancer Society, Inc., Surveillance Research, Cancer Facts and Figures 2001. 3 2002 Heart and Stroke Statistical Update, American Heart Association. 4 Zheng Z. Circulation. 2001;104:2158-2163.,AIDS1,乳腺癌2,肺癌2,中风3,SCA4,在美国,每年SCA 的发病人数超过所有这些疾病的总和,450,000,167,366,157,400,40,600,42,156,中国每年有多少人发生心脏性猝死?,研究人群分布情况,盂县,克拉玛依,广州,北京,对照,监测人群的人口情况,监测人群的总的死亡情况,不同类型的心脏性猝死的发生例数,SCD发生率41.84/10万,国家十五攻关项目研究结果,第一次得出我国的心脏性猝死发生率,Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118,研究人群中心脏性猝死的发生率,心脏性猝死占总死亡的百分比,心脏性猝死发生的地点,国家十五攻关项目研究结果 流病调查 (阜外医院华伟等),我国心脏性猝死的流行病学调查资料 第一次得出我国的心脏性猝死发生率 SCD发生率41.84/10万 若以13亿人口推算，我国猝死的总人数约为 54.4万人/年,Hua Wei et al. JACC 2009,9,1111-1118,心脏性猝死的高危因素,不常见病因,心肌病,冠状动脉粥样硬化高危因素:老年,男性,高血脂,吸烟, 高血压,糖尿病,遗传因素,高血压,遗传因素,感染,其他,冠状动脉粥样硬化,肥厚型心肌病,扩张型心肌病,心梗后慢性心肌瘢痕,原发性电活动和遗传性离子通道异常,瓣膜病或先天性心脏疾患,其他原因,急性的瘢块不稳定:破裂,出血,血栓,SCA的触发机制: 短暂的缺血,血液动力学波动,神经心脏血管影响,环境因素,SCA的病因,Heikki HV,Castellanos A,Myerburg RJ.Sudden cardiac death due to cardiac arrhythmias.N Engl J Med.2001;20:1473-1482.,SCA的病因,Huikuri HV. N Engl J Med. 2001;345:1473-1482. Myerburg RJ. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. W.B. Saunders, Co. 2001.,*ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes,CAD已成为西方国家人群发生SCA的主要病因,冠心病，心肌梗死后,SCA的高危因素,SCA的高危因素,心功能不全（LVEF低下）患者,1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.,LVEF,% SCA Victims,7.5%,5.1%,2.8%,1.4%,LVEF与SCA的相关性1,SCD高危患者的识别,有创性检查：心内电生理检查 无创性检查： 心室晚电位 左室舒张末内径 心率变异性 左心室射血分数 QT离散度 T波电交替 心率振荡,电生理指标,心脏结构检测指标,SCD高危患者的识别,SCD预测因子的研究现状： 1. 多为针对单个指标的预测研究 2. 敏感性或特异性不高 3. 总体来说单个指标预测价值有限 4. 现阶段对SCD的近期预测难度很大 5. 应考虑联合多项指标综合评估,SCD高危患者的识别,我国SCD研究的机遇 我国人口基数大，潜在SCD高危人数多。我们应 1. 构建中国SCD高危患者数据库 2. 研究有意义的预测因子 3. 建立心血管病患者SCD风险预测模型,以期在SCD的预测方面获得突破性进展,2008 ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD,左室射血分数 Low LVEF is the most widely used test on which ICD intervention is recommended in patients with heart failure.,ACC/AHA/HRS Noninvasive Risk Sratification for SCD. JACC,2008;52:1179-1199.,心脏性猝死的预防,心脏性猝死的预防,SCD的病理及病理生理过程目前仍不清楚 多数是由心室颤动引起 大部分患者（大于80%）先出现室性心动过速，随后恶化为室颤,心源性猝死的主要原因 -室性心动过速,心室颤动,心源性猝死,心脏性猝死的预防,1. 院外急救： 及时心肺复苏及电除颤 大部分患者无法得到及时有效的心肺复苏 数据显示SCD院外急救的普及程度和效果不佳 美国2004年数据显示，每年院外心脏猝死166,000例。其中，仅有约60%接受了紧急医疗服，而抢救出院生存率平均仅为6.4% 以上数据在我国可能更低,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,复苏成功机会 与 时间,院外急救与体外除颤器,CPR Training Automated External Defibrillator (AED) has been set up in Beijing Capital Airport and Olympic location.,心脏性猝死的预防,2. 心脏性猝死的预防-ICD的应用 针对导致SCD的罪魁祸首恶性室性心律失常 应用ICD进行心脏性猝死二级预防已经在中国应用，但一级预防基本上尚未开展。,心室颤动,电击除颤,恢复正常节律,心室颤动,心室颤动,心室颤动,电击除颤,心室颤动,恢复正常节律,电击除颤,心室颤动,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT,二级,二级预防,一级预防,COMPANION,DEFINITE,心脏性猝死的预防,心脏性猝死的二级预防循证医学证据 ICD与抗心律失常药物治疗进行比较分析的临床研究：如AVID研究、CIDS研究、CASH研究等 各项研究均显示，对于心脏骤停幸存者和血流动力学不稳定的室速或心室颤动患者，ICD比抗心律失常药物更有效 荟萃分析显示，置入ICD患者死亡风险下降28% 对于致命性室性心律失常患者，ICD应作为SCD二级预防的首选,心脏性猝死的二级预防循证医学证据,1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. 2 Kuck K. ACC98 News Online. April, 1998. Press release.,3 Connolly S. ACC98 News Online. April, 1998. Press release. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.,SCD一级预防的临床试验,MADIT MUSTT MADIT-II SCD-HeFT COMPANION DEFINITE,与心肌梗塞后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,42,SCD Prevention,Secondary Prevention Primary Prevention,Survival 5%,How to save 95%Patients?,(probability of survival),0.78,0.69,0.69,(probability of survival),P=0.007,Kaplan-Meier Survival by Treatment Group,MADIT-II试验结果,总死亡率减少 31%。,SCD-HeFT,心脏性猝死的预防,心脏性猝死的一级预防循证医学证据 MADIT I研究：ICD使心梗后高危患者的总死亡率降低了54% MADIT II研究：心梗后左室功能减退的高危患者预防性置入ICD较常规药物治疗的死亡风险降低31% SCD-HeFT研究：ICD治疗可使中、重度心衰患者的死亡率降低23%,ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南,I类 非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。,ACC/AHA/HRS 2008年 心脏节律异常器械治疗指南,4 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,心脏性猝死的预防,经导管射频消融 针对恶性心律失常的射频消融治疗 三维标测系统的应用和完善 取得了一些进展,国内ICD的应用现状和问题,全球ICD植入数量 : 1980 - 现在,1980 首例人体植入,1985 ICD通过FDA,1989 经静脉电极 双向除颤波形,1993 体积缩小,1996 激素电极 MADIT,1980,1985,1990,1995,2000 E,1999 MUSTT AT 治疗,1997/98 体积缩小 AVID CASH CIDS,1988 分层次治疗,美国ICD植入量调查,2003年美国ICD植入量超过12万台2005年植入量达到18万台,我国ICD应用情况,1992年植入第一台心外膜ICD系统 1996年国内植入第一台经静脉ICD系统 随着ICD植入适应证指南的制定及学会的宣传教育，2002年后植入数量每年有较大增长。,我国ICD应用情况,1992年植入第一台心外膜ICD系统 1996年国内植入第一台经静脉ICD系统 随着ICD植入适应证指南的制定及宣传教育，2002年后植入数量每年有较大增长。,ICD植入量,1996-2001年，全国共植入208台ICD 2002-2005年，全国共植入593台ICD 从1996年国内首次植入经静脉ICD以来，全国已植入801台ICD。 我国SCD患者数不少，但与欧美等发达国家相比，我国ICD总的应用数量仍非常有限。至2005年底, 我国历年ICD植入总数1000台, 2006年后增长速度加快.,中国ICD应用情况: 1991- 2001,1980,1985,1990,1995,2000 E,1992,1996,1994,1998,ICD年植入量,ICD在SCD的 一级预防的应用,美国 ICD注册数据资料,从2006.1-2008.12， 共纳入339,076例植入ICD患者的数据 75是初次植入 25是因为电池耗竭、装置升级 或故障更换ICD。 数据库收集了包括初次植入ICD时、装置升级以及更换时的130多个参数。,ICD适应症,美国ICD在猝死一级预防的应用,78的患者植入ICD作为一级预防措施， 2/3的患者患有冠心病， 平均左室射血分数（LVEF）为28， 82的患者为NYHA分级II-III级,国内31家医院ICD应用适应症分析（20052006）,作为十五公关课题的部分研究内容，研究ICD预防心脏性猝死的效果，全国31家能独立开展ICD植入的大医疗中心参加。 符合2002ACC/AHA/NASPE的ICD植入I类和IIa类适应证植入ICD患者的适应证。 20052006年在全国31家大型医院 共为142例猝死高危患者植入ICD。,华伟，张澍，王方正等，中华心律失常杂志，2010，2,62,31家医院ICD应用适应症分析,China 2005,二级预防 (89.4%),一级预防 (10.6%),对心脏性猝死一级预防认识不够,目前国内ICD的应用主要针对心脏性猝死的二级预防. 对于心脏性猝死的一级预防没有广泛的开展.因一级预防植入ICD的比例10%. 美国用于心脏性猝死的一级预防的ICD比例 约80%,目前医保对ICD支付情况,ICD 价格10万元左右 ICD 按起搏器价格 报销2.1万 (占20%) 冠脉支架报销比例