腹腔镜下胃癌的护理配合.ppt

腹腔镜下胃癌根治术的护理配合,赵红枝,关键词,胃癌的概述、腹腔镜的优势、术前准备、用物准备、护理配合,胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。 胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。,前言,三高：发病率高、复发转移率高、死亡率高 三低：早诊断率低10%、根治切除率50%、5年生存率低50%,特点,胃癌是消化道恶性肿瘤中最多见的癌症，发病率在不同的国家地区差异很大，日本、智利、芬兰等为高发国家，美国、新西兰、澳大利亚等国家为发病率较低。我国也属于胃癌高发区，其中一西北地区最高，东北、内蒙次之，中南及西南最低。 胃癌多发40岁以上，41-60约占2/3，男女比例约2:1。,流行病学,环境因素与遗传因素 1.内在因素：遗传、血型（A）、种族、体质 2.外在因素：生活饮食习惯（熏制食品、亚硝酸盐）、环境、土壤、水源 3.疾病因素：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、幽门螺杆菌感染等。,病因,上消化道症状，早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐 呕血与黑便、贫血、体重下降 体征 上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指诊触及肠壁外肿块 腹水,胃癌的临床表现,胃癌治疗效果取决于是否能早期诊断，内科治疗只能减轻症状和支持治疗的作用、 一、手术治疗（最好的治疗手段） 二、化学治疗 三、放射治疗 四、生物免疫治疗 五、中医中药治疗 六、支持对症治疗,胃癌的治疗,如切口小，出血量少，术后疼痛轻，胃肠功能恢复快，下床活动早，住院时间短，对机体免疫功能影响小，以及并发症发生率较低。,腔镜手术的优势,术前访视 术前1天巡回护士访视患者。首先查看病历，熟悉患者病情、病史、重要脏器功能，有无其他合并症。与患者交谈，进一步了解其生理、心理需求，尽量满足患者的合理要求。介绍手术室环境、手术过程及腹腔镜手术的优点，以解除患者对手术恐惧，做好患者心理护理，使其能正确对待手术。了解各相关手术医生的手术配合要求及术中可能进行的特殊处理。,术前准备,用物准备,胃加包、12mm的Trocar 1个、5和10mm的Trocar各2个、气腹针、转换器、无损伤抓钳2把、肠钳2把、分离钳2把、吸引头、钛夹钳、合成夹钳、腹腔镜切割缝合器及钉仓、一次性吻合器等。,专用器械准备,超声刀和电刀,可耐高温灭菌的器械应用高压蒸汽灭菌；不耐高温的器械用 低温等离子灭菌，摄像系统、超声刀线用3L保护套。,器械灭菌,手术体位,取“大”字形平卧位，双腿各外展15，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。,严格查对患者和术前医嘱执行情况，全身麻醉气管插管后协助麻醉师建立中心静脉穿刺，动脉穿刺及放置胃管和尿管。 给予患者正确摆好体位（分腿位）。 摄像系统置于患者头位右侧，方便手术医师操作。,巡回护士的配合,巡回护士的配合,协助手术医师将摄像头、冷光源、气腹管、电凝线、超声刀等与腹腔镜仪器连接并调节好。应注意摄像线、光源线切勿扭曲打折，以免损坏线缆，影响信号及摄录，将线缆固定牢靠，以免术中滑脱。 根据手术需要注入CO2气体，并维持气腹压力在1214mm Hg。 与器械护士清点缝针、纱布，写好护理记录。,巡回护士的配合,巡回护士的配合,器械护士的配合,器械护士提前15min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针等。 配合医师常规皮肤消毒、铺巾后，器械护士把各种设备连接线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按先后顺序放好并处于备用状态上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。 准备好腔镜显影纱布条，上好合成夹及金属钛夹备用。,递11号刀片在脐孔处行10mm或12mm 戳孔放置镜头，左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔，脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下行5mm戳孔，右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。,器械护士的配合,Trocar,分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。 镜下手术过程中，器械护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。,器械护士的配合,手术步骤 首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括被膜，远端达十二指肠球部，巨肿瘤5cm，递合成夹及钛夹结扎胃网膜右血管 近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递合成夹及钛夹结扎胃右动脉,器械护士的配合,剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达喷门， 递合成夹及钛夹结扎胃左动脉 用直线切割缝合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴清扫。,器械护士的配合,腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开46cm作辅助切口，取出胃部标本并进行吻合 吻合满意后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管 与巡回护士严格物品清点无误后关腹,器械护士的配合,毕式吻合：清扫完成后，上腹正中取长约46cm切口。先将十二指肠提于切口外，距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠；将胃暂时放回腹腔，十二指肠残端放入25mm吻合器蘑菇头后送回腹腔；将胃提出，前壁切口，置入吻合器完成吻合，于预切平面切断胃。胃十二指肠吻合口间断全程小圆针1#丝线缝合加强，胃管置入输入柈。,远端胃切除后吻合方法,毕式吻合图,毕式吻合：清扫完成后，腹腔镜下以60mm切割缝合器切断十二指肠，分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。上腹正中取46cm切口。将胃脱出腹腔外，距肿瘤5cm以上直线切割缝合器离断胃。将空肠提出腹腔外，在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔，插入75mm切割缝合器完成胃空肠吻合，胃管置入输入柈，间断缝合关闭共同开口。,远端胃切除后吻合方法,毕式吻合图,清扫完成后，以血管吊带捆扎食管，上腹正中剑突下取46cm长切口，提起食管距肿瘤上缘3cm以上置荷包钳，完成荷包缝合后离断食管，将胃提出切口外，距肿瘤5cm以上横断胃后将其送入腹腔。食管置入25mm的吻合器蘑菇头，于胃前壁做小切口，置入吻合器，于后壁穿出，完成胃食管的吻合。,近端胃切除后吻合方法,近端胃切除吻合图,腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口46cm，保护切口，切除全胃，常规用25mm圆型吻合器行食管空肠吻合，近远端空肠食管ROUX-Y吻合，空肠双腔代替胃。,全胃切除吻合方法,全胃切除吻合图,腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。 由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。器械护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术时间。,注意事项,巡回护士要掌握各仪器性能、操作步骤与保养要求，严格按照操作规程操作。确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，及时调整手术需要体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。,注意事项,严格执行肿瘤隔离技术： 术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹壁切口用蒸馏水、生理盐水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。,注意事项,腹腔镜器械的清洗及保养 腹腔镜器械术后将关节拆开，拧下螺旋帽，先用含酶清洁剂浸泡30min后刷洗，然后用清水冲洗干净，高压气枪吹干所有管腔或用超声腔镜清洗机震荡干净，放进40烘箱，烘干管腔内的水和湿气后，用腹腔镜专用油保养,注意事项,其他 清洁手术区皮肤，剃除汗毛、阴毛，防止术后感染。因腹腔镜置入孔常规在脐部周围，此处切口隐蔽，又便于观察腹腔内脏器，故应注意脐部皮肤的清洁。手术前晚可给予镇静剂，以保证良好的睡眠；进手术室前应排尽尿液；取下患者的活动义齿，以免在麻醉或手术过程中