耳鼻喉科常见急症处理.ppt

耳鼻喉科常见急症处理,宜昌市中医医院耳鼻喉科 廖贵华,耳鼻喉急诊特点,起病急，主观症状重 容易发生纠纷 医师的经验不足易造成误诊 急诊医师的作用不是推诿病人，而是解决问题 对急诊的诊治基础是对临床体征的重视，并进行有针对性的检查,耳鼻喉科常见急症,出血：鼻出血、咯血等 外伤（开放性软组织挫裂伤、骨折等） 急性炎症：扁桃体炎、会厌炎、鼻/鼻窦炎、外耳道炎、中耳炎等 喉梗阻 异物：外耳道、鼻腔、咽喉、食管、气管 急性疼痛：耳痛,鼻出血（鼻衄）,常见病因：挖鼻、天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤、血液性疾病、心脑血管性疾病如高血压等等。 常见出血部位及特点： 1.鼻腔前部little动脉丛/克氏静脉丛，量少，易止血，儿童和青少年多见 2.鼻腔后部下鼻道后端的鼻鼻咽静脉丛，部位隐蔽，一般需要鼻窦内窥镜下灼烧处理，部分严重者需后鼻孔填塞，中老年人多见 3.鼻腔粘膜弥漫性出血鼻粘膜广泛部位，时多时少，合并全身疾病者多见,鼻 的 解 剖,鼻的解剖,鼻的血管,鼻出血的常见部位,Little动脉丛,上唇动脉,鼻后中隔动脉,腭大动脉,筛前动脉,筛后动脉,鼻中隔动脉,鼻腔外侧壁动脉,易出血动脉,处理措施,镇静情绪，监测血压、心率 体位：坐位、半卧位 问诊：病因、出血时间、判断出血量、是否经诊治 检查鼻腔（边问诊边准备检查器械） 局部处理：捏鼻、冰敷、填塞、滴鼻（复方薄荷脑滴鼻液）、烧灼、冷冻止血、血管栓塞、手术治疗 全身治疗：止血、预防感染治疗、控制血压、积极治疗原发病,鼻出血时的正确姿势,正确方法是，保持正常直立或稍向前倾的姿势，压迫止血。即使有少量的凝血块堵住鼻腔也没有关系，凝血块中的凝血物质可有助于血液凝固。,填塞法,适用仍有活动性出血、弥漫性出血或出血较多、部位不明者 若仍有活动性出血，可先用麻黄素棉条（用麻黄素和棉条自制，不可太湿，用镊子和止血钳将棉条弄扁）填塞鼻腔，收缩血管止血，亦可更清楚检查鼻腔，明确出血点 若填塞后出血可止，可拔出棉条检查出血部位，若出血点明确，且范围较小，可用可吸收材料明胶海绵填塞（可不复诊）或继续用麻黄素棉条填塞（需复诊且不要超过24小时）。 若范围较大、出血较剧或出血部位不明确者， 用 止血凝胶（瑞纳气囊）、膨胀海绵、凡士林或黄连油纱条 等填塞。,鼻出血TIPS,若出血量大、出血点不明确，不能行鼻腔填塞者，如外伤或鼻咽癌放疗后患者鼻底已穿孔，处理措施如下： 1.尽快打开静脉通道，止血、补液治疗（注意补充胶体和晶体，保持电解质平衡）； 2.行血常规和血型（含Rh）、急诊生化和凝血四项检查； 3.下病重或病危通知； 4.根据病人实际情况请介入科会诊； 5.做好输血和抢救的准备。,若见鼻腔肿物出血，除紧急处理外建议患者需进一步检查和治疗! 对于鼻咽癌放疗后出血需要重视，因为侵蚀颈内动脉的大出血死亡率100%,咯血,病因：天气干燥、进食辛辣食物、外伤、急性炎症、肿瘤等。 症状：咯痰中见血丝，或直接咯血，或伴有鼻出血、咽干痛、咳嗽咯痰、胸痛、胃部不适等 诊断：结合患者的病史及症状体征予初步诊断，如咯血查因：鼻出血？急性咽喉炎？喉CA? 肺CA？胃出血？ 处理措施：对症处理，出血量少、可给与止血药口服；若出血较多则需急查血常规、急诊生化、凝血功能等，予止血、补液支持治疗。建议行进一步检查以明确病因，可行纤维鼻咽喉镜和喉部CT/MR、支气管镜和肺部CT、电子胃镜和上腹部CT等检查。,支气管镜检查,支气管镜检查图片,耳鼻喉科外伤（一）,耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤、鼻骨鼻窦颞骨骨折等 第一步：生命征平稳与否 第二部：保持呼吸道通畅 ，合并伤：胸科、脑外科、骨科、普外等科室会诊 1.耳鼻喉各部开放性软组织挫裂伤清创缝合、破伤风疫苗肌注、预防感染、止血治疗，每天换药。 2.怀疑鼻骨鼻窦骨折者：先行鼻骨侧位片或鼻窦CT检查，若结果提示鼻骨骨折，待鼻无出血、软组织肿胀消退后才决定是否需要行鼻骨复位（若不影响外观和通气可不复位）。 若提示鼻窦骨折，看鼻腔有无脑脊液鼻漏，若有建议手术治疗；若无，可结合病人实际情况决定是否手术复位。,耳鼻喉科外伤（二）,怀疑颞骨骨折者，可先行颞骨部CT检查；若结果提示颞骨骨折，看外耳道有无脑脊液漏，若有建议手术治疗 怀疑喉部外伤导致甲状软骨板、杓状软骨等骨折，首先观察患者有无呼吸困难，若有应先考虑保持呼吸道通畅，再行喉部CT等检查明确病情后建议进一步治疗,鼻骨骨折,鼻三维成像,鼻骨骨折三维成像,耳鼻喉科急性炎症,急性鼻炎/鼻窦炎 急性咽炎 急性会厌炎 急性外耳道炎 急性中耳炎,急性鼻炎/鼻窦炎（鼻渊）,病史：着凉、淋雨等病史 症状：鼻塞、流涕、头痛、恶寒发热 查体：鼻腔黏膜色红，鼻腔鼻道见分泌物 治疗：少于7天，抗病毒治疗+滴鼻灵滴鼻； 若有发热，选用合适抗生素治疗，辨证中药治疗。 7天以上：予抗菌素（二代头孢较常用）+促排（氨溴索/吉诺通/切诺）+抗过敏（开瑞坦/仙特明/迪皿等）治疗，配合喷鼻、滴鼻治疗。,正常鼻腔 急性鼻炎,急性鼻炎,急性鼻窦炎,急性咽炎（喉 痹）,1.急性/化脓性扁桃体炎、扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿及咽旁脓肿 临床表现：咽痛、吞咽困难 检查见：急性/化脓性扁桃体炎：咽充血，扁桃体表面见脓点附着 扁桃体周围炎/扁桃体周围脓肿：腭舌弓或腭咽弓见充血肿胀，或触之波动感 咽旁脓肿：咽充血，咽侧壁黏膜充血肿胀，触之波动感 处理措施：建议收留观，I级护理，抗感染、抗炎（地塞米松静滴）、支持治疗，必要时切开排脓 中药以清热解毒、消肿利咽（通便）为法。,咽部解剖图,咽部,急性化脓性扁桃体炎,双侧扁桃体周脓肿,急性会厌炎/喉炎（急喉风）,临床表现：下咽痛、气促喘鸣（小儿）、声嘶（急性喉炎） 检查见： 急性会厌炎：会厌充血肿胀，甚至成半球状 急性喉炎：喉部黏膜充血肿胀，声带水肿 处理措施：立即收留观，I级护理，监测呼吸情况，吸氧，抗炎（地塞米松静滴，注意保护胃黏膜）、抗感染、支持治疗，做好开放气道准备 中药以清热解毒、消肿利咽/开音（通便）为法。,颈部脓肿：脓肿形成要尽早切开引流，注意结核性脓肿处理上有所不同 颈深部感染、脓肿：处理比较困难，病程超过两周有大血管腐蚀、破裂可能,注意,喉部,喉部解剖图,舌根,会厌谷,梨状窝,食道入口,急性喉炎,急性会厌炎,喉梗阻,该病可由急性会厌炎、急性喉炎发展而来。 呼吸困难分四度（徐萌祥，1956）及其处理措施： 一度：安静时无呼吸困难，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。明确病因，针对病因积极治疗。（炎症：抗感染+激素） 二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣和吸气性胸廓软组织凹陷。活动时加重，饮食、睡眠好，无烦躁不安，脉搏正常。积极治疗病因，酌情做好气管切开的准备。（炎症：抗感染+激素；呼吸道异物，立即取出；喉肿瘤：考虑气管切开。）,喉梗阻,三度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安，不易入睡、不愿进食等。炎症：严密观察呼吸 ，药物治疗+吸氧，做好气管切开准备；治疗后未见好转，喉梗阻时间长，气管切开。肿瘤或其他原因，气管切开后予相应治疗。 四度：较三度更严重，出现坐卧不安、手足乱动，冷汗、面色苍白或紫绀等明显缺氧现象。昏迷、二便失禁、窒息甚呼吸心跳停止。立即气管切开，紧急情况下行环甲膜切开术（24小时内行气管切开术）。,咽喉异物（骨鲠）,常见的异物有鱼刺、鸡骨、排骨、硬币等 较常见停留异物的部位：双侧扁桃体上下极、会厌谷、舌根、梨状窝、咽侧壁 “一问（病史）二看（咽喉）三检查（纤维鼻咽喉镜、食管钡餐透视）”,咽部异物感染并刺破颈部皮肤,儿童勿吞噬剪刀,咽喉异物TIPS,1.若患者咽反射敏感，可在舌根处行利多卡因表面麻醉，待患者觉舌麻后再看咽喉； 2.部分病人咽腔狭窄，无法暴露会厌谷及梨状窝，可建议患者行纤维鼻咽喉镜检查； 3.若咽喉检查未见明显异物，可建议患者行食管钡餐透视检查，若发现食道异物，一定要行食道镜检查及时取出！,食道吞钡检查,食道镜,食道镜下异物取出术（鱼骨）,外耳道异物,问病史，判断异物的大小、位置和种类 动物性 植物性 非生物性,可用甘油或利多卡因、75酒精滴入后用镊子取出，没有鼓膜穿孔病史亦可行外耳道冲洗排出。,植物性异物,如豆类、谷、麦粒等 泡胀后觉疼痛难忍，可先用95酒精滴入使其脱水缩小后再取出，易碎物可分次取出,非生物性异物,如钢珠、小石子、铁屑等 圆形光滑的异物，可用异物钩或小刮匙等器械沿空隙越过异物将其取出。 切勿用镊子夹取，以防将异物推入深处，嵌在峡部或损伤鼓膜。 异物较细小者可用冲洗法排出,外耳道异物TIPS,不合作幼儿，需在全身麻醉下取出； 异物过大或嵌入较深，难以从外耳道取出或合并中耳异物时，需手术取出。 外耳道继发感染（检查见外耳道皮肤充血肿胀），取出异物后行抗感染治疗，或需先抗感染治疗后取异物。 取出异物过程中外耳道皮肤损伤出血，明胶海绵填塞+预防感染治疗。,耳痛（一）,常见耳痛的疾病有下列几种： （一）外耳道炎或外耳道疖肿 病史：挖耳史等 症状：耳痛，听力无下降，无耳内流脓 查体：耳廓牵拉痛，耳屏按压痛，外耳道皮肤色红肿胀或见肿物隆起，表面光滑，色红，边界清，鼓膜无明显充血或不能窥及 治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服,坏死性外耳道炎,耳痛（二）,（二）外耳道耵聍堵塞 病史：外耳道污水进入或游泳史 症状：耳胀痛、堵塞感、听力下降 查体：外耳道耵聍堵塞，或见皮肤色红肿胀，鼓膜不能窥及 治疗：清除外耳道耵聍，若外耳道皮肤肿胀者加抗感染治疗；若耵聍质硬难取干净，予耵聍水滴耳软化耵聍，可加尼美舒利口服。,耳痛（三）,（三）急性化脓性中耳炎 病史：有感冒病史，或无明显诱因 症状：耳痛，听力稍下降或下降不明显，或耳内流脓（小儿哭闹） 查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血（早期）；鼓膜充血见白点（成脓期）；鼓膜穿孔、流脓（化脓期） 治疗：抗感染治疗，耳鼻喉科随诊；疼痛剧烈者可酌加尼美舒利口服；流脓者可予双氧水清洗患耳、左氧氟沙星盐眼水滴耳。,急性中耳炎,正常鼓膜,耳痛（四）,（四）急性分泌性中耳炎 病史：有感冒病史，或坐飞机后 症状：耳痛，耳内堵塞感，听力稍下降或下降不明显， 耳鸣（小儿哭闹） 查体：耳廓无牵拉痛，耳屏无按压痛，外耳道通畅，鼓膜充血或见积液征 治疗：抗感染+促排+抗过敏治疗，配合滴鼻，耳鼻喉科随诊。,分泌性中耳炎,耳痛（五）,（五）耳带状疱疹 病史：有感冒病史、疲劳、或无明显诱因 症状：耳内和耳周疼痛剧烈，或耳甲腔和外耳道皮肤见疱疹，面瘫（稍后出现）、耳鸣、听力稍下降、眩晕 查体：耳廓和外耳道感觉神经（面神经、第V、IX、X脑神经及第2、3颈神经分支）区见疱