神经源性膀胱诊疗指南.ppt

诊疗指南 梅 州 铁 炉 桥 医 院 外一科 温建福,神 经 源 性 膀 胱,神经源性膀胱定义 神经源性膀胱是由于神经控制机制出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常存在有神经病变的前提下才能诊断。 神经源性膀胱可引起多种长期并发症，最严重的是上尿路损害、肾功能衰竭。,一、病 因 所有可能累及储尿和或排尿生理调节过程的神经系统病变，都有可能影响膀胱和或尿道功能。诊断神经源性膀胱必须有明确的相关神经系统病史。,五 大 病 因 一、外周神经系统因素 常见于糖尿病、嗜酒、药物滥用、卟啉病以及结节病。 二、中枢神经系统因素 常见于脑血管意外、颅脑肿瘤、神经系统肿瘤、脑瘫、老年痴呆症、神经脱髓鞘病变（多发性硬化症）、脊髓病变、基底节病变、椎间盘疾病以及椎管狭窄。 三、感染性疾病 包括获得性免疫缺陷综合症、急性感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒、梅毒以及结核病。 四、医源性因素 包括脊柱手术、根治性盆腔手术、区域脊髓麻醉。 五、其他原因 包括重症肌无力、系统性红斑狼疮以及家族性淀粉性多发性神经病变。,二、病理生理 神经系统病变的不同部位与水平、以及病变的不同时期均表现出不同的下尿路病理生理变化。 1、脑桥上损伤 人的高级排尿中枢位于大脑皮质，丘脑、基底节、边缘系统、下丘脑和脑干网状结构参与调节排尿调控过程，而协调排尿反射的中枢位于脑桥。脑桥水平上下发生的疾病均可能出现排尿障碍。 2、脊髓损伤 脊髓是控制逼尿肌和尿道内、外括约肌功能活动的初级排尿中枢所在，不同节段的脊髓损伤导致的神经源性膀胱具有一定的规律性，但并非完全与脊髓损伤水平相对应 。 3、外周神经病变外周神经的病变，如糖尿病外周神经病变、盆底神经损伤、免疫性神经病等，累及支配膀胱的交感和副交感神经，或同时累及支配尿道括约肌的神经，导致逼尿肌收缩力减弱和/或尿道内、外括约肌控尿能力减低，出现排尿困难或尿失禁。,三、疾病分类 理想的神经源性膀胱分类标准应包含以下内容： 尿动力学结果应是神经源性膀胱分类的基础； 分类应反映临床症状； 分类应反映相应的神经系统病变。目前尚无理想统一的神经源性膀胱分类方法。 分为三类： 痉挛性神经源性膀胱。 迟缓性神经源性膀胱。 混合性神经源性膀胱，少见，指病人同时出现迟缓性和痉挛性神经源性膀胱。,四、神经源性膀胱临床表现 神经源性膀胱的泌尿系症状与一般泌尿系统疾病相似，较为特殊的是尿意丧失，伴有排例功能紊乱及反射性排尿。 频发小便失禁和尿残留。 病人缺乏尿充盈感，只有通过增加腹壁压力和手法加压才能排空膀胱。压力测量显示膀胱容量增大，逼尿肌收缩微弱或无收缩。运动神经病变的病人，其排空反射中断，病人能够感觉膀胱充盈，但不能自主启动排尿。,五、实验室检查 尿常规 肾功能检查 超声、X线、CT或MRI检查，必要时静脉尿路造影 尿流动力学检查（残余尿测定、测逼尿肌活跃度、尿道括约肌张力情况、腹压漏尿点测定、测尿道阻力正常值10.6千帕）,六、诊断 1.遗传性及先天性病史（如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等发育异常疾病） 2.代谢性疾病（如糖尿病是否合并周围神经病变等并发症） 3.神经系统疾病史（老年痴呆、帕金森病、多发性硬化症、脑血管意外、颅脑肿瘤、脊柱脊髓肿瘤、腰椎间盘突出病史） 4.外伤、手术史（外伤部位、伤后排尿情况及处理方式） 5.尿路感染史（带状疱疹、多发性神经炎、梅毒） 符合以上一种，须了解患者生活方式调查、女性应询问月经及婚生育史、既往史，以鉴别相关疾病。,压迫神经,双肾积水,肾积水,肾盂出血,腰椎骨折内固定,七、治疗 治疗目的首先是 其次是恢复下尿路功能、改善尿失禁、提高生活质量。 （并发症常见于反复尿路感染） 治疗方法首先是：导尿、康复锻炼至存在有尿预感。 辅助治疗：M受体药物是高选择性典型药物、受体阻滞剂、灌注抗胆碱能药物、电刺激。 手术治疗：1.过度收缩行逼尿肌切除术、活动低下行逼尿肌成形术。2.括约肌功能缺陷尿控问题行尿道吊带术，3.骶神经前根刺激术或修复神经手术。4.尿流改道术。,保护上尿路功能,病例分析,患者女、叶某，68岁。因“尿频、尿急、尿痛，伴小便不能自控2天”入院，无外伤史、既往有腰椎间盘突出病史，体查：心肺腹、尿道外口、外阴均未见异常。 辅助检查：尿常规：白细胞+2.亚硝酸盐+。腰椎MRI报告示：1、腰椎退行性改变：腰椎骨质增生及脂肪变性；腰椎间盘变性，L1/2、L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出（中央型），双侧恻隐窝变窄，双侧神经根前缘有接触。心电图、X线、余血液检查均未见明显异常。 注释：患者完全丧失尿预感、符合神经系统疾病。 诊断：1.神经源性膀胱