如何选择抗心律失常药物提高ICD抗室心律失常效果.ppt

如何选择抗心律失常药物提高ICD抗室性心律失常效果,北京医院 杨杰孚,内容,ICD术后发生室性心律失常的原因 ICD术后抗心律失常药物的使用 纠正诱发因素 合理选用抗心律失常药物,ICD术后心律失常发生的原因,基础疾病的存在 心功能恶化 药物的使用 如利尿剂的使用导致电解质紊乱 植入器械本身导致的心理因素的影响,ICD术后心律失常发生的原因,交感神经活性增加： 诱发电活动异常 加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾复极离散 增加ICa-L和细胞内钙超载, 诱发触发活性 诱发或加重心肌缺血及心力衰竭,ICD术后AAD使用的意义,抑制心律失常的发生 尤其是室性心律失常 使原有心律失常的频率减慢 增加ATP治疗 减少ICD放电 延长ICD使用寿命 改善患者生活质量,首先纠正心律失常诱发因素: -电解质紊乱,尤其是低血钾与低血镁： 利尿剂的使用：排出增加 消化道淤血：吸收降低 RAAS系统激活：醛固酮增加排镁 洋地黄类药物：抑制肾小管对镁的重吸收,低钾血症时心电图表现,ECG改变 U波增高 T波振幅降低、平坦或倒置 ST段下移,低钾及低镁血与心律失常,常见室性心律失常 室性早搏：最常见 严重低钾及低镁可诱发恶性室性心律失常 尖端扭转型室速、室颤,患者男性、61岁、MI后合并心力衰竭及室性心律失常,静脉推入胺碘酮150mg 后意识消失 立即电复律,为什么使用胺碘酮后心律失常恶化？,患者为尖端扭转VT 为胺碘酮禁忌症 药物治疗首选镁剂 可同时补充钾盐血钾维持血钾在在4.5-5.5mM/L,无室速是ECG:QT间期=610ms,该患者室性心律失常的治疗：补充镁盐,镁剂的使用：不主张常规使用 主要适应性：急性快速性室性心律失常 当常规治疗改善缺血无效 多形性室速，尤其是尖端扭转室速首选静脉镁剂 方法： 紧急情况：25%硫酸镁10ml稀释后静脉缓推，之后2.5-4g入500ml液点滴 不紧急：门冬氨酸钾镁：1：10稀释后静脉点滴之后口服：2-4片，3次/日,内容,ICD术后发生室性心律失常的原因 ICD术后抗心律失常药物的使用 纠正诱发因素 合理选用抗心律失常药物,ICD术后ADD的使用 Vaughan-William 分类,ICD术后ADD的使用,I类 长期使用增加死亡率：逐渐淡出临床 II类：受体阻断剂 唯一证实降低死亡率 III类药物 胺碘酮、决奈达隆、索他洛尔 IV类 钙离子拮抗剂,心电图特点： 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变； 常见Q-T延长0.5，U波显著； 常见R-on-T现象。,奎尼丁诱发尖端扭转型室速,交 感 激 活,b1 受 体,b2 受 体,a1 受 体,心肌细胞死亡 心肌纤维化 细胞凋亡 心室肥厚,Metoprolol Bisoprolol,Propranolol,Cavidelor,ICD术后抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂（1）,心室重构 心律失常,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂 （metoprolol bisoprolol atenolol ） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有 、 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol),-受体阻滞剂的差异及如何选用？,三种主要差异 - 心脏选择性（1） - 脂溶性 - 内在拟交感活性（ISA） 这些差异可表达为死亡率的高低 - 临床选用：亲脂性 / 心脏选择性 / 无ISA 最大限度地保护心肌，抑制心律失常，降低猝死,抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂（1）,如何使用 急性期： 静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，0.05-0.2mg/kg/ min静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注 稳定后 美托洛尔12.5mg 2次/d,逐渐增加到最大耐受量,抗心律失常药物的应用 受体阻滞剂（1）,抑制室性心律失常 改善预后 预防猝死 是目前唯一证实能够降低死亡率的抗心律失常药物,ICD术后抗心律失常药物的选用 胺碘酮（2）,多重的抗心律失常作用 拮抗交感神经 /弱受体阻滞剂作用 弱Ib 类抗心律失常药物作用 III类抗心律失常药物作用 弱IV类抗心律失常药物作用 特性的药代动力学特点，需要负荷量，半衰期长 稳定或增加左室射血分数 升高除颤阈值 很少致心律失常，一般表现为心动过缓,ICD术后如何使用胺碘酮？,1、ICD除颤后仍发作室颤或无脉室速： 300 mg(或5mgkg)静脉注射（以5葡萄糖稀释，快速推注），然后再次除颤 如仍无效可于10一15 min后重复追加胺碘酮150 mg(或25 mg,kg)，用法同前 室颤转复后：在初始6 h以内以1 mgmin速度给药；随后18 h以05 mgmin速度给药,ICD术后如何使用胺碘酮？,2、ATP治疗或电复律后仍反复发作持续性室速： 血流动力学稳定的持续性单形、多形性室速： 首剂静脉150 mg，用5葡萄糖稀释后推注10 min 首剂用药1015 min后如无效可重复静脉150 mg 此种持续室速有反复发作的可能，常需静脉维持。 联合使用受体阻断剂,ICD术后如何使用胺碘酮？,3、长期使用减少室性心律失常的发生 负荷量：600 mg/d,共7 d/400 mg共7 d 维持量：一般200-300mgd，女性或低体重者可减至200d维持 可与受体阻断剂联合使用,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、等 心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常 心外六大毒性作用 甲状腺-甲亢甲减，皮肤，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,注意监测长期使用胺碘酮的副作用,与胺碘酮比较 相同处 临床电生理作用相同、抗心律失常谱类似； 不同处 不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用 作用时间短，半衰期短（13-19h） 服用剂量大：400mg, BID,ICD术后决奈达龙的使用（3）,Cheng JWM. Am J Health-Syst Pharm.2010.67:S26 Dobrev D, et al. Lancet. 2010;375: 1212,临床研究显示 疗效并不优于胺碘酮 副作用小，作用也小 可用于 胺碘酮有禁忌症者 对胺碘酮不能耐受者 但心衰患者是禁忌症 由于ICD患者多数合并心衰，因此该药的使用有限,ICD术后决奈达龙的使用的局限性,药理作用 非选择性受体阻断剂+动作电位延长 抗心律失常作用主要与动作电位延长相关 临床适应症 年轻患者 心功能良好 冠心病患者 长期使用不改善预后 负性肌力 致心律失常作用,抗心律失常药物索他洛尔（4）,ICD术后钙离子拮抗剂的使用（5）,主要针对冠状动脉痉挛诱发的室性心律失常 如何选用 非二氢吡啶类 如地尔硫卓：使用到最大耐受量,ICD术后钙离子拮抗剂的使用,男性，53岁 发作性胸闷胸痛5年，近三天晕厥3次入院，晕厥前有明显胸痛，均发生在晚上或安静时。 既往诊断有冠心病，高血压,晕厥前均有胸痛，ECG示、avF导联ST段 弓背抬高，心率减慢，55bpm,但心肌酶正常,晕厥时监测记录心电图如下：,如何诊断及治疗？,冠状动脉造影：正常 诊断 考虑为冠状动脉痉挛急性心肌缺血多形性室速晕厥 治疗：加强扩冠及解痉挛药物 硝酸盐药物；降脂药物；钙离子拮抗剂；阿司匹林片等 胺碘酮：静脉口服,药物治疗后仍反复发作室速，但频率减慢（主要表现黑蒙） 发作前明显胸痛，ECG示心率减慢（窦缓），下壁导联ST段抬高,药物治疗效果差后植入双腔ICD,胸痛发作时心率逐渐减慢心房起搏,胸痛持续，缺血不断加重：下壁导联ST抬高，T波倒置,胸痛发作心率减慢持续性起搏， 下壁导联ST段抬高，但无VT发生,缺血加重：下壁导联ST弓背抬高，无室速发生,5分钟后胸痛消失：下壁导联ST抬高逐渐恢复正常,随访,仍有胸痛发生，但程度明显减轻 无头晕、黑蒙及晕厥 双腔ICD 无放电 每次胸痛仍有心动过缓及下壁导联ST段抬高 胸痛时持续性起搏无VT,小结,本例为典型冠状动脉痉挛诱发VT/VF，但： 冠状动脉痉挛诱发VT/VF通常发生在前降支（LAD） 广泛前壁心肌缺血引起VT/VF晕厥猝死 此患者少见：常发生在夜间及安静时 为右冠状动脉痉挛（II III avf导联ST段抬高）下壁缺血心动过缓 VT/VF 痉挛发生在什么部位？推测在开口处： 引起窦房结动脉缺血窦缓 单个室早R on T诱发多形性室速晕厥,本例小结,治疗 药物治疗： 加强解痉（大剂量钙拮抗剂：合贝爽90mg,2次