《帕金森病精品医学》PPT课件.ppt

帕金森病,4月11日是帕金森日,英国内科医生詹姆斯帕金森博士最早系统描述了帕金森病。为引起人们对这种疾病的重视，自1997年开始，帕金森博士的生日-每年的4月11日被确定为“世界帕金森病日”。,帕金森病是一种常见的神经功能障碍疾病，主要影响中老年人，多在60岁以后发病。 其症状表现为静止时手、头或嘴不自主地震颤，肌肉僵直、运动缓慢以及姿势平衡障碍等，导致患者生活不能自理。帕金森病的死亡多源于跌倒等意外的发生。,帕金森病（Parkinsonsdisease，PD）又称震颤麻痹（Shaking Palsy）。,该病随年龄增加而发病率增高，50岁以上的发病率约为500/10万，60岁为1 000/10万。约2/3的PD发生在50-60岁，30岁以下发病约1%。 患病率：白种人每10万人为60180，黑人为85.7，日本人为34.3-55.0。,全球400万患者中有170万人在中国 我国65岁以上老人约有1.7%患有帕金森 ，55岁以上人口总数的1%左右。 “青少年型帕金森病”患者占据总人数的10% 。,20%患者因环境污染或受化学毒素侵蚀患病 。,粗略估计，临床约20%帕金森患者因环境“中毒”引起！ 中华医学会帕金森病学组顾问表示，最年轻的帕金森患者只有十几岁，不少“锰粉”工人罹患帕金森病至今躺在职业病院。,案例一 久呆化学实验室老教授“中毒”,中山大学一位60多岁女化学教授一辈子呆在实验室研究化学，结果逐渐出现手颤、肌肉僵硬、不能自控等现象，最后被确诊患有“帕金森综合征”，而根据调查，她并没有帕金森家族史。,可以明确的是，这位教授正是因为长期接触各类化学试剂而患了帕金森综合征，它不同于“原发性帕金森病”，因为它是后天“中毒”等环境因素引起的。” 研究认为，帕金森病病因主要有三：身体老化自然引起的维持神经系统的功能退化所致；遗传易感性；接触环境有毒因素，“毒物”破坏神经组织引起。,由于毒素可以直接破坏人的神经组织，而不是单纯的“多巴胺”缺乏，所以“中毒”引发的帕金森患者对药物等的疗效都不理想。“而且很多是职业病，可以追根溯源找到凶手。”,案例二：锰粉厂工人、农民“中毒”,锰粉工人就是由于长时间高频率接触“锰”，结果帕金森病发作。 不少农民是因为每天在田里喷洒杀虫剂时不戴防护面罩等任何隔离保护面具，结果患上了帕金森。” 一氧化氮也是催生帕金森的“毒物”，不少人都曾在帕金森病发前有过煤气中毒经历。 全球专家都几乎一致认同，环境污染是导致帕金森病翻倍增长的原因之一。科学研究证明：除草剂内的百草枯、有机农药等毒素，均是致病因子。,手机或电脑辐射也可导致帕金森病,现代工业的发展，一些农业、工业污染都有可能致病，如喷洒农药的蔬菜，掺杂有各种化学成分的染发剂等。另外，频繁使用手机或电脑导致电磁波辐射等也可能促进帕金森病发生。 所以，虽然导致帕金森病的因素有多种，但自然退化和遗传几乎是防止帕金森病发作的“不可控因素”，现代工业迅速发展伴随而来的环境污染影响应引起人们的重视。,青少年帕金森患者占据了一成,每年都有不少十几、二十岁出头的小男孩小女孩来看病，他们也都患了帕金森病。” 不少青少年患者在临床都出现了静止性震颤、肌肉僵直、动作迟缓等表现。 严格来讲，40岁以下人群触发帕金森病临床被叫做“青少年型帕金森病”，“这个群体人数也十分庞大，占据了帕金森总患者的10%”。 患帕金森的青少年往往有帕金森家族遗传背景，“他们之所以会早发病，是因为基因突变，而不只是单纯缺乏多巴胺而导致脑组织逐渐被破坏。”,帕金森已成中老年人“第三杀手”,根据北京协和医院一项大规模流行病学调查显示： “过去认为中国帕金森患者发病率低于世界水平，但最新研究表明，中国已经赶超上欧美等国家的发病率。” 现在，帕金森已被誉为中国中老年人的“第三杀手”。,睡眠过多不利健康 增患帕金森病机率,研究结果发现一个人睡得愈多，患帕金森病的机会便愈高，每晚睡至少9小时的人，患上此病的机会，比睡6小时以下的人高80%，睡8小时的人高60%，睡7小时的人则高10%。,大脑退化型疾病包括老年痴呆症、帕金森氏病及早老性痴呆等。美国一项研究发现，一些职业能诱发大脑退化型疾病。这类职业覆盖范围广泛，农民、教师在内的多种工作都未能幸免。,职业性的解释,从事飞行、银行出纳、牧师和理发行业的人，最终死于老年痴呆症的概率最高； 对帕金森氏病来说，高发人群包括生物科学家、教师及神职人员； 早老性痴呆症的易患人群集中在牙医、物品分类管理员以及牧师等。,职业性的解释：农夫经常使用杀虫剂，所以患帕金森氏病的几率比较高；理发师经常接触用于染发的化学物质，会对大脑造成无可挽回的损伤，所以最可能死于老年痴呆症、早老性痴呆等病。至于牙医和兽医患早老性痴呆的原因，那是因为牙医在工作中，经常会接触水银等有毒化合物，而兽医则是因为接触了有害的生化物质。,中国帕金森病呈上升趋势 近八成患者未及时就诊,1984年为十万分之四十七，2000年则上升百分之一点一四，为二十多倍；而最近全国的统计数字为百分之二，上升趋势明显。,专家们表示，帕金森病若不及时就诊，会导致症状恶化，严重影响患者生活质量。 问卷调查结果显示，百分之六十五的患者是在症状已影响到生活后才去就诊的。百分之七十八的被访患者表示，在没就诊前并没有意识到已经患帕金森病。,值得注意的是，调查还显示，帕金森病患者不仅存在就诊“迟到”的现象，还缺乏相应的知识正确管理疾病：有两成患者出现过自行停药或随意增减药量，大部分患者不太了解如何锻炼，更不清楚自我心理调节的重要性和相关方法。,病因,帕金森病的症状反映的是病人大脑某个特定区域的功能失调。主要是大脑神经中枢的一个被称作黑质(substantia nigra)的神经节的功能障碍。 在显微镜下这部分神经细胞内密布色素颗粒，称为神经黑色素。这种含有黑色素的神经细胞和一种特殊的化学物质多巴胺的产生与储存有关。 当大脑黑质的细胞受到损害或由于某种原因不能产生和储存多巴胺的时候，大脑纹状体中多巴胺 的含量下降。多巴胺的含量下降到一定程度，便会出现帕金森病的症状。,很多原因可以引起大脑中多巴胺含量的不足，大脑黑质的神经细胞也可以因为很多原因变性、恶化，肿瘤、中风、化学毒性物质的侵害，病毒感染性脑病（例如 病毒性脑炎），甚至某些药物都可以引起。 药物可以阻碍多巴胺在大脑纹状体中的作用，这样多巴胺就不能传递化学信息，其影响和多巴胺含量的减少是一致的 。,多数研究者倾向于帕金森病的病因是各因素共同作用的结果。即中年以后，对环境毒素易感的 个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随着年龄的增长而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代偿出现帕金森病的临床症状。,临床表现,帕金森病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现以下症状时，临床上就基本可以诊断为帕金森病。,静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动。,震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率 是每秒钟4-7次。 然后逐 渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。,在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现，当变换 一下姿势时消失。 以后发展为仅于肢体静止时出现，例如在看电视时或者和别人谈话时，肢体突然出现不自主的颤抖，变换位置或运动时颤抖减轻或停止，所以 称为静止性震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。,肌肉僵直：帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。病变的早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感，并逐渐 加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。 如果拿起患者的胳膊或腿，帮助他活动关节，你会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难，象在来回折一根铅管一样。如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。,运动迟缓：在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺 利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。,面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，好象戴 了一副面具似的，医学上称为“面具脸”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即 “慌张步态”。行进中， 患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转身困难，要用连续数个小碎步才能转身。,眨眼次数的明显减少会让病人看起来总像有瞪眼的表情。眨眼的动作可以遮挡风沙，清除眼睛上的尘埃。眨眼次数的减少会使眼睛变得非常容易受到刺激，眼睑 干燥、发红并且生皮。病人的眼睛还会出现烧灼性的痛感，用适当的洗眼液清洗眼睛可以有效地缓解症状。,吞咽动作的明显减少会使唾液在喉部淤积，问题严重 时病人会表现为流涎。曾经认为帕金森病人分泌的唾液量增加，但实际上是他们吞咽唾液的次数减少，而唾液的分泌并没有显著的变化。用抗帕金森药物来治疗 可以有效地增加吞咽动作的频率并减少唾液的分泌量。,因口、舌、鄂及咽部肌肉的运动障碍，病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎。 言语减少，语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。,正常人行走时也会出现大量的自动动作，如手臂自然的摇摆，并和另一侧的腿同时运动。在转弯时通常是由头部的运动驱动，头部和眼睛先转过来，然后肩膀紧随，然后是躯干和腿的转动。行动迟缓的病人手臂摇摆的动作减少，在转弯时头部也不能自然地先行转动，所以他们转弯时是僵化的整体样的。,病人在运动起始 阶段显得犹豫不决，行动起来也很缓慢并且非常容易疲劳，病人起步显得很迟疑，脚像粘在了地板上一样，在经过几次努力抬腿的尝试之后，病情严重的病人会 出现拖步步态，并且步幅会越来越小以至于突然停下来。,特殊姿势：尽管患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势：头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕 略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。 其他：可有植物神经功能紊乱现象，如唾液和皮脂腺分泌增多，汗分泌增多或减少，大、小便排泄困难和直立性低血压。少数病人可合并痴呆或抑郁等精神 症状。,在发病初期，有时病 人的站姿会发生变化，有时走路时一条腿显得僵硬，或者是有一些动作如走路时胳膊肘弯曲贴在身体的一侧。别人可能会问“你的腿怎么了？走路好象有点瘸” ；或是会提醒他“站直喽，别总是驼背”。,情感淡漠是患者的主要特点,情感淡漠是一种以对外界刺激缺乏相应情感反应为特点的精神状态，是一种中性的、冷漠的情感。抑郁情绪则是一种负性的、痛苦的情感体验。由于情感淡漠和抑郁情绪有某些共同的临床表现，因此容易混淆诊断。,检查,帕金森病并不是一个威胁生命的急性疾病，在对疾病的诊断上有足够的时间供医生来做尽可能全面的检查。 多数情况下医生能够发现一些有意义的症状表现，但是很多时候也会看不出有什么特殊的毛病。通常这个阶段帕金森病的显著性特征症状还没有表现出来，很难作出疾病的诊断。 医生会要求病人做一些化验和检查，如血液检查，心电图，胸部X光片和头部CT等。而这些检查的结果通常是没有什么问题的。要求病人在一两个月之内再来复查，观察一下病情是否有什么发展。,随着病情的逐步发展，病人终会意识到身体真的出了问题，如持续的疲劳、疼痛和身体的不适感，自觉精力不济，情绪紧张和易激动，导致工作效率降低，过去曾经非常容易做的工作现在做起来非常吃力。 这一阶段的帕金森病只有一些模糊的不适感和一些非特异性的症状。 上述所有的症状表现是非特异的，过度疲劳、睡眠不足、焦 虑症、抑郁症、关节炎、不好的饮食习惯都可以引发上述症状，并且比帕金森病更为常见。,病情继续发展，病人便会体会到更多的帕金森病的特异性表现，象手臂发酸，手的麻木无力，震颤，腿的僵硬感，行动变得吃力，说话的声音低沉。不同病人的表现各有不同。 医生不能仅仅根据一种表现做出帕金森病的诊断，只有当帕金森病的三组症状-震颤、僵直和行动迟缓都出现的时候，我们才能作出确切的诊断。,诊断,对一个具有帕金森病典型症状的患者来讲，诊断是不困难的。如果一个人有了静止性震颤、僵直和运动迟缓中的任何两个症状，同时排除了其他帕金森综合 征的临床症状，服用左旋多巴制剂后症状改善明显，在临床上可以诊断为帕金森病。 但要真正诊断帕金森病需要脑组织的病理诊断，在脑组织的切片中能找到帕 金森病的特异性病理指标 路易氏体，但在患者术前无法做到。,现在还没有一种仪器或化验检查可以诊断帕金森病，在临床上医生让患者进行的一些检查，如脑的CT扫描或者核磁共振成像，主要是为了排除其他一些能导 致帕金森病综合征的疾病。 到目前为止，对帕金森病还不能有效地预防和根治，也难以延缓它的病程，但是严谨的治疗却可以控制症状，让病人在很多年内能够积极而独立地生活。,药物替代治疗治疗,1尽早治疗 现在大多提倡尽早使用药物。因为早期病变只是黑质变性和神经细胞减少，导致多巴胺合成下降，此时药物疗效较好；晚期病变则可出现多巴胺受体萎缩，以致不能与药物结合，而使药物疗效下降或无效。 2适量原则 在服左旋多巴类制剂时提倡从小剂量开始，逐渐增量，直至达到并维持最佳有效剂量。,3个体化原则 要针对不同患者的不同病情进行个体化用药，使用不同的药物、剂型、剂量和用法。 4联合用药 提倡不同种类的药物联合用药，目的是从多角度治病，其效果比单一用药效果好，副反应也较小。,1、抗胆碱能药物 2、多巴胺能增强剂 3、复方左旋多巴制剂 4、DA受体激动剂 5、DA降解酶抑制剂,二、帕金森病的手术治疗,（一）手术治疗的适应证和禁忌证 手术治疗适用于那些有功能障碍、经多巴胺替代治疗有效的原发性帕金森病患者，即患者经过系统的药物（主要是左旋多巴制剂）治疗，有明确疗效，但疗效减退，或者出现症状波动或异动症等副作用。 手术禁忌证包括帕金森叠加综合征，如进行性核上性麻痹和多系统萎缩，其特点是多个部位神经元缺失，故手术治疗通常无效，甚至导致病情进一步恶化。禁忌证还包括明显的脑部器质性病变、智能障碍及其它系统性疾病。,（二）常用手术方法,1脑深部核团毁损术 采用影像学立体定向技术和微电极导向神经电生理技术进行脑内核团的解剖定位和功能定位，然后导入射频电极，加热毁损特定核团，降低核团异常增高的兴奋性，从而治疗帕金森病患者的震颤、强直和运动障碍症状。 丘脑Vim核毁损术 苍白球毁损术 丘脑底核毁损术 2脑深部电刺激术 脑深部电刺激（DBS）与毁损术相比，技术上并不存在更大的难度，,（三）组织移植及基因治疗,帕金森病患者存在特定部位的神经元缺失和较为明确的神经环路，曾经尝试采用组织移植来补充或改