《小儿结核病》PPT课件.pptVIP

小 儿 结 核 病 tuberculosis,总 论,病 因,由结核杆菌引起的慢性传染性疾病 分类：人型和牛型 特点：革兰氏阳性、抗酸、需氧、繁殖缓慢 传染源：肺结核患者、患结核病的牛 传播途经：呼吸道、消化道、皮肤或胎盘,易感人群：婴幼儿免疫力低下易于发病，在麻疹、百日咳、糖尿病、肾病综合征、应用免疫抑制剂、肿瘤病人等易于发病 流行现状：我国每天约有700人死于结核病。结核病流行状况恶化有以下原因： 1.HIV感染及AIDS的出现 2.结核杆菌耐药株增多 3.对结核病人管理不善及防治措施不力,发病机制 1.结核杆菌无荚膜，对巨噬细胞的吞噬无抵抗力，为典型的细胞内寄生菌。免疫主要是细胞免疫 2.发病与机体的免疫功能、细菌的数量、菌群的毒力有关 3.结核变态反应(IV型)和细胞免疫反应的关系,肺结核的分型,I型:原发型肺结核 II型:血行播散型肺结核 III型:浸润型肺结核 IV型:慢性纤维空洞型肺结核 V型:结核性胸膜炎 其中,I型,II型及V型在儿科较常见,诊 断,病史 结核菌素试验 实验室检查 X线检查 纤维支气管镜检查 周围淋巴结穿刺液涂片检查,诊 断,病史 结核中毒症状：低热、盗汗、消瘦等 结核接触史：家庭病史 卡介苗接种史：检查卡介苗接种后疤痕 发病前急性传染病史：麻疹、百日咳等 结核过敏表现：结节性红斑、疱疹性结膜炎,诊 断,结核菌素试验 试验方法：结核菌素纯蛋白衍生物(protein purified derivative PPD)0.1ml皮内注射 部 位: 左前臂掌側中、下1/3处，形成直径6 - 10mm的皮丘 结果判断： 48-72小时后观察结果 取硬结纵、横的平均直径判断其反应强度,结 果 判 断,硬结直径5mm为阴性 硬结直径5-9mm为“+” 硬结直径10-19mm为“+” 硬结直径20mm或除硬结外还有水疱、 局部坏死为强阳性,临 床 意 义,阳性反应 阴性反应,阳性反应,接种卡介苗后 年长儿的一般阳性反应表示曾感染过结核 婴幼儿的阳性反应表示体内有新的结核病灶 强阳性反应表示体内有活动性结核病灶 由阴性反应转为阳性反应，或硬结由10mm,增幅6mm有新近感染,接种后的阳性反应与自然感染者的区别,自然感染者 反应强 硬结直径10-15mm 颜色深、边缘清、质地硬 褪后有色素沉着 反应持续时间长：7-10天以上 阳性变化少，可持续若干年甚至终身,接种卡介苗者 反应较弱 硬结直径5-9mm 浅红色、边缘不整、质地软 反应持续时间短:2-3天 阳性变化逐年减弱:3-5年内逐 渐消失,阴性反应,未感染过结核 结核变态反应前期:初次感染后4-8周内 假阴性反应:机体免疫功能低下或受抑制 技术误差或结核菌素失效,实验室检查,结核菌检查 从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找结核菌 免疫学诊断和分子生物学诊断 1. 酶联免疫吸附试验：检测抗结核抗体 2.酶联免疫电泳：检测抗结核抗体 3.DNA探针：检测结核杆菌 4.聚合酶链式反应：检测结核杆菌 5.线条DNA探针杂交试验：诊断多耐药结核病 血沉：多增快,X线检查,可检出结核病的范围、性质、类型和病灶的活动或进展情况 结核与非结核疾患的鉴别 观察治疗效果,纤维支气管镜检查,支气管内膜结核与支气管淋巴结结核的诊断,周围淋巴结穿刺液涂片检查,可发现结核结节和干酪样坏死,治疗,一般治疗:注意营养、休息 空气流通 填报疫情,治疗,抗结核药物治疗 （一）目的 杀灭病灶中的结核菌 防止血行播散 （二）原则 早期、适宜、联合、全程、规律、 分段,抗结核药物分类 杀菌药物 （1）全杀菌药： 异烟肼（INH）、利福平（RFP） （2）半杀菌药： 链霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA） 抑菌药物 乙胺丁醇（ENM）、乙硫异烟胺（ETH）,抗结核药的使用 （1）INH：为小儿结核的首选药物，剂量10-20mg/kg/日 （2）RFP：用于耐药菌感染和短程治疗的主要药物，剂量10-15mg/kg/日 （3）PZA：短程化疗，20-30mg/kg/日 （4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid （5）EMB：适用于年长儿，15-20mg/kg/日,化疗方案,标准疗法： 一般用于无明显自觉症状的原发性肺结核 INH、RFP和（或）EMB 疗程9-12个月,两阶段疗法,用于活动性原发性肺结核、急性粟粒性结核病、结核性脑膜炎 强化治疗阶段：3-4种杀菌药，3-4个月 巩固治疗阶段：2种药，12-18个月,短程疗法,快速杀灭机体内处于不同繁殖速度的细胞内、外结核菌使痰菌早期转阴并持久阳性，病变吸收、消散快，远期复发少 疗程6个月,预防,控制传染源 普及卡介苗接种 预防性化疗,卡介苗接种的禁忌症,1.先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病者 2.急性传染病恢复期 3.注射局部有湿疹或患全身性皮肤病 4.结核菌素试验阳性,预防性化疗的适应症,密切接触家庭内开放性肺结核者 3岁婴幼儿未种卡介苗而结核菌素试验阳性 结核菌素试验新近由阴性转阳性 结核菌素试验阳性伴结核中毒症状 结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳 结核菌素试验阳性需长期使用激素或免疫抑制剂,方法 INH：10mg/kg.d，疗程6-9个月,原发性结核和继发性结核,1.机体初次感染结核菌，细菌在侵入的局部（常见肺部）繁殖，称“原发综合征” 2.结核杆菌在全身引起血行播散，称“致敏前期菌血征”，临床无症状，血循环内结核菌可被巨噬细胞清除 3.在肺尖、肺门淋巴结、肾脏、中枢神经系统可形成隐伏的转移病灶，成为以后继发性肺结核及肺外结核的来源（称内源性感染） 4.少数病例因与开放性TB病人长期接触而再感染致病，称外源性再感染,原发型肺结核,(primary pulmonary tuberculosis) 为结核杆菌初步侵入肺部发生的原发感染,是小儿肺结核的主要类型,占儿童各型肺结核总数的85.3% 包括:原发综合征与支气管淋巴结结核,原发综合征:由肺原发病灶、局部淋巴结病变和淋巴管炎组成 支气管淋巴结结核:以胸腔内肿大的淋巴结为主 二者是同一疾病发展过程中的两种表现,在临床上难以区分,但在X线胸片上有不同表现,原发综合征CT,原发综合征,胸内淋巴结结核,病 理,病灶部位:胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧多见 基本病变：渗出、增殖、坏死 结核性炎症的主要特征：上皮样细胞结节和Langerhans细胞浸润 典型原发综合征：“双极”病变,原发型肺结核的病理转归,1.吸收好转：病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈） 2.进展：原发病灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，淋巴结支气管瘘；支气管淋巴结肿大；结核性胸膜炎 3.恶化：血行播散（急性粟粒性肺结核）,急性粟粒性肺结核,1.多在原发感染后3-6个月发生 2.婴幼儿急性粟粒性结核病的结核杆菌多来源于肺内原发病灶 3.若细菌由肺动脉播散，则仅肺部受累，为粟粒型肺结核；偶见经单侧肺动脉扩散而致单侧粟粒型肺结核 4.若细菌侵入肺静脉，则通过体循环播散到全身，引起全身主要脏器粟粒型结核（多累及肺、肝、脾、骨髓、脑膜等）,（一）肺炎型 （二）脑膜炎型：主要见于婴幼儿，多为全身型结核 （三）伤寒型：多大于3岁，多见于全身粟粒型结核，伴有肝脾肿大 （四）败血症型：多见于全身粟粒型结核，可见皮肤紫癜、出血症状 （五）不定型：表现不一（腹部、皮肤症状）,X线检查： 胸透一般不能发现病灶 起病2-3周后，胸片可见两肺“三均匀”（大小、密度、分布）的肺部阴影 婴幼儿由于肺内病灶周围炎及融合，点状阴影的边缘模糊，大小不一呈雪花状 发病2周内胸片可正常，这时胸片正常不能排除本病，必须连续追踪，多次摄片,粟粒性肺结核,临床表现,症状 轻者症状多不明显，稍重者结核中毒症状明显，有长期不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗以及易疲乏等。重者发病急，高热，但一般情况尚好，与发热不相称 高度过敏者：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性多发性关节炎 压迫症状：声嘶、一侧或双侧颈静脉怒张、喘鸣及肺不张,体 征,1.肺部检查多数无明显体征，与X线表现不一致 2.X线显示中到重度肺结核病变患儿，1/2以上可无体征 3.严重者叩诊呈浊音 4.周围淋巴结有不同程度的肿大 5.婴儿可有肝大 6.因肺部原发病灶小，吸收较快，临床上诊断为支气管淋巴结结核（肺门结核）者远较原发综合征者为多,诊 断,1.病史 2.临床表现 3.结核菌素试验 4.X线检查：小儿原发型肺结核在胸片上表现为典型的哑铃状双极影少见；在支气管淋巴结结核，结节型、炎症型易于诊断，微小型要结合临床和PPD作出诊断 5.纤维支气管镜检查 6.实验室检查,鉴 别 诊 断,轻症者应与上感或流感区别 重者应与肺炎、支气管扩张、百日咳、肺炎支原体感染、伤寒、风湿热等鉴别 肺门淋巴结结核的结节型应与纵隔肿瘤相鉴别 X线表现为肺不张、肺叶或肺段病变应与异物吸入、肿瘤压迫后表现、大叶性肺炎等相鉴别,治 疗,1.无明显症状的原发型肺结核：选用标准疗法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，疗程912月 2.活动性原发型肺结核：常用方案为2HRZ/4HR,活动性判断参考指标,1.结素试验硬结直径15mm 2.未接种过卡介苗且3岁，尤其1岁以内婴儿.结素试验呈阳性反应者 3.有发热、盗汗、体重不增等中毒症状 4.痰、胃液、脑脊液或胸水、腹水中找到结核菌 5.X线显示活动性病变 6.血沉增快而无其他原因可解释者 7.纤维支气管镜检查有明显结核病变者,结核性脑膜炎,Tuberculous meningitis,发病机理,血性播散：血脑屏障功能不完善，结脑常是全身粟粒型结核病的一部分 当小儿患原发性结核时，结核菌可经血流进入脑实质形成小结核瘤，结核灶破溃，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液 结核灶直接蔓延侵犯脑膜，极少见,临床表现,早期（前驱期） 1-2周 性格改变 结核中毒症状 头痛（婴幼儿表现为蹙眉皱额、凝视、嗜睡）,临床表现,中期（脑膜刺激期） 1-2周 颅内压增高的表现 颅神经障碍：常见面神经、动眼神经和外展神经瘫痪 脑炎体征：如定向、运动或语言障碍,临床表现,晚期（昏迷期） 1-3周 惊厥、昏迷 极度消瘦、舟状腹 水、盐代谢紊乱 脑疝死亡,婴儿结脑的临床特点,1.发病急，表现为急起高热，呕吐明显，或以惊厥为首发症状 2.体症主要为前囟饱满、隆起、张力高，腹壁反射、提睾反射消失，腱反射亢进。而脑膜刺激征如颈强直可不明显 3.临床面瘫、肢体瘫痪出现早，三期症状划分不明显,不典型结脑 1.早期出现脑实质损害者可表现为：舞蹈病或精神障碍 2.早期出现脑血管损害者：为肢体瘫痪 3.合并脑结核瘤：脑肿瘤的症状和体征 4.颅外结核病变极为严重：掩盖脑膜炎 5.抗结核治疗中发生脑膜炎，常为顿挫型 6.上述婴儿结脑的临床特点也属于不典型结脑,分 型,浆液型：浆液渗出物仅限于脑底，脑脊液变化轻微。多为疾病早期，病情较轻 脑底脑膜炎型：为最常见的一型，浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫，脑脊液呈现典型结脑改变。属疾病中期，病情较重 脑膜脑炎型：脑膜和脑实质均受累。此型病程长，迁延不愈或恶化、复发 脊髓型：除脑及脑膜症状外，还有脊髓和神经根障碍，如截瘫、感觉障碍、括约肌功能障碍等。此型病程长，多见于年长儿。,诊断,病史 临床表现 脑脊液检查 线检查 脑或扫描 结核菌素试验,病史,结核接触史 卡介苗接种史 既往结核病史 近期急性传染病史,神经系统常见疾病的脑脊液常规改变,神经系统常见疾病的脑脊液生化改变,治 疗,一般治疗 抗结核治疗 降低颅内高压 糖皮质激素 对症治疗 随访观察,抗结核治疗,、强化治疗阶段 个月 联用、 、巩固治疗阶段 续用、 总疗程不少于个月,降低颅内压,脱水剂：甘露醇 利尿剂：速尿 侧脑室穿刺引流 腰穿减压和鞘内给药 分流手术,糖皮质激素,作用：抑制炎症渗出，降低颅内压 减轻中毒症状和脑膜刺激征 减少粘连，防止脑积水的发生 常用：地塞米松、强的松，疗程8-12周,对症治疗,惊厥的处理 水、电解质紊乱的处理 低钠血症（稀释性、脑性）：%氯化钠 低钾血症：.2%氯化钾,随访观察,复发病例全部发生在停药后4年内，绝大多数在2-3年内，故停药后随访观察3-5年,结核感染,定义：由结核杆菌感染引起的结核菌素试验和（或）血清PPD-IgM或IgG阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。也称为结核中毒症。全世界约有1/3（20亿）的人感染结核。我国