浅谈临床抗菌药物合理使用之难点.ppt

浅谈临床抗菌药物 合理使用之难点,南京市第二医院 王 坚 W,抗菌药物应用之难点,抗菌药物作用的靶点是细菌 但同时需考虑患者的因素 抗菌药物的使用是临床最困难的用药决策,抗感染治疗选择是 临床上最困难的用药决策,要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 用那一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何） 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用） 有没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析） 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） -复旦大学附属中山医院胡必杰,青霉素之父 Alexander Fleming,“在这种情况下，那些草率使用青霉素的人，要为那些最终死于青霉素耐药菌的患者背负上道德谴责。我希望这一不良现状能够纠正过来。” -1945年 Fleming,抗菌药物与其他类型药物相比具有很大的不同： 唯一一类随时间流逝其功效递减的药物； 相对于其他药物，抗菌药物拥有众多忠实信徒； 而每一个使用抗菌药物的个体都会对其他人用药功效产生影响。,使用越多，失去越快,问题,为什么我们无法阻止（日益猖獗）抗菌药物过度使用和滥用？ 为什么医生过度用药，而患者对用药又所求无度？ 为什么正面宣传教育不起作用？ 又是为什么我们对70年前Fleming的醒世忠告熟视无睹？,医务工作者有所谓“确定把握”，患者需要用药而开具处方（53）； 对感染可能是细菌引起的把握不定，抱着宁可用、不愿错过的心理开具处方（42）； 患者病重，而实验室结果的揭晓还需等很长时间，不得以先行用药（31）； 患者所患的感染不太像病毒或真菌导致的（30）； 患者拒绝或无力负担检查费用（19）； 出于对潜在的不作为而可能引发医疗事故的担忧（15）。,“医患联合调查：抗菌药物用得太多了”！,不当用药行为背后的推手,恐惧心理 包括对未知的恐慌或是对犯错的忧惧。 有些反馈的答案貌似合理，其实掩盖了背后出于对不确定性的恐惧。 确实无法准确判断患者是病毒感染还是细菌感染，但知道倘若是细菌感染而没有及时予以治疗，患者健康会受损严重； 同样知道：抗菌药物对细菌感染切实有效。 于是，抗菌药物使用不当是人类出于对不确定和规避风险的正常反应。,患者内心也是期望获得应用药物的。（期望快速痊愈的愿望，以及安全总比遗憾好的心理作祟。） 对于一线工作的医生而言，必须快速做出决策 - 这个决策倘若出错后果很严重（即使出错的可能性很低），而理性的判断不足以抵消担忧害怕的心理。 基于患者的满意度去评价医生的诊疗表现，其潜在后果是危害极大的。（患者给医疗服务打优？）,“摆脱不掉的心理拐杖”。,医生、患者各坐一方，都在思忖着同样一个问题，两方都不确定是否为病毒或细菌的感染，若是细菌感染，抗菌药能有所帮助。而在这一决策过程中，并未把抗菌药物应用对社会产生的巨大危害纳入到考虑的天平之中。 在这种困境中，潜在的自我利益权衡重于对整个社会权益的考虑，这种通病称为“公众的悲剧”。我们呼吁人们规范自身的行为并克服自私自利的狭隘，然而，我们却无法指望医患双方去克服“公众的悲剧”。,直面并战胜两难境地中 遭遇的不确定和恐惧心理,首先，支持鼓励快速分子诊断法的研发和使用，明确告知医患双方感染的病原体究竟是细菌还是病毒，打消不确定带来的纠结。这将是迄今为止克服“公众的悲剧”最有效的工具。 当然，需考虑的另一个问题就是新型诊断法的成本效益问题。由于这种先进的诊断方法远比一般方法昂贵的多，所以若要成功推广新型诊断方法，首先需要证明该措施能有效降低抗生素使用率或其他社会获益，以表示物有所值。 教育需要逾越沟通的鸿沟，需要触及到抗菌药物使用决策并做出的那一刻。医生的抉择天平变得无比清晰：能为患者做些什么，以尽快减轻病痛同时避免更严重的伤害呢？ 告知患者不必要的使用抗菌药物可导致诸多不良影响并可以降低抗菌药使用率。 告知患者抗菌药物可导致严重、有害甚至致命的不良反应，抗菌药物的耐药问题也已经不再是社会问题，可能会因这次用药真切地发生在病人身上。,细 菌,人 体,RESISTANCE,PHARMACODYNAMICS,INFECTION,IMMUNITY,ADR,PHARMACOKINETICS,抗菌药物,抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学（PK）与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。 过去对PK与PD多是分割看待，目前更多关注PK/PD研究工作，抗菌药物PKPD理论成为临床优化给药方案的重要依据。,抗菌药物治疗的临床药代动力学和药效动力学,Pharmacokinetics Concentration vs Time,From PK to PD,Conc.,Time,Pharmacodynamics Effet vs Concentration,Effect,Conc.,PK/PD Effect vs Time,Effect,Time,AUC/MIC(AUIC)、Cmax /MIC、 T MIC,AUC/MIC（AUIC） -指在血药浓度时间曲线图中MIC以上的AUC部分。,Cmax /MIC -抗菌药物血药峰浓度（Cmax）与最低抑菌浓度（MIC）的比值。,T MIC -表示在给药后，血药浓度大于MIC的持续时间。,PK/PD结合模型能描述和预测一定剂量方案下药物的效应时间过程，科学的揭示药物剂量、相应时间与机体的效应关系,PK / PD parameters,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度（MIC）的时间相关，与血药峰浓度关系并不密切。 当血药浓度致病菌4-5 MIC时，其杀菌效果便达到饱和程度，继续增加血药浓度，杀菌效应也不再增加。 对该类药物应提高TMIC这一指标来增加临床疗效。,时间依赖性抗菌药物,时间依赖性抗菌药物,-内酰胺类抗生素包括青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等；天然大环内酯类如红霉素，糖肽类抗生素如万古霉素，及林可霉素类 评价本类抗菌药物的PK/PD相关参数为timeMIC 即：超过MIC90浓度维持时间（h）占给药间隔时间的百分率（% of dose interval）用timeMIC%表示， %timeMIC若40%-50%可达满意杀菌效果 %timeMIC若60%-70%表示杀菌效果很满意,%TMIC的临界值,Craig WA. Clin Infect Dis, 1998, 26: 1-12,TMIC与疗效的关系,对于-内酰胺类药物， %TMIC的时间达到40-50%，细菌的清除率可达85%以上。 青霉素或头孢菌素治疗试验性动物肺炎链球菌肺炎， %TMIC的时间达到40-50%，动物的存活率可达90-100%。,Cralg WA. Dlagn Microbiol Infection Dis 1996,25: 213-217,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,BC,MIC升高：,时间依赖性抗生素： TMIC明显缩短,浓度依赖性抗生素,对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与作用时间关系不密切，即血药峰浓度越高，清除致病菌的作用越强。 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效。 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物，应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量。,time,Effect,PK/PD,浓度依赖性抗菌药物,喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑 评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）125 喹诺酮类 或 Peak/MIC 10-12.5 Cmax/MIC 氨基糖苷类,喹诺酮类抗生素的AUIC与临床疗效的关系,不同给药剂量和不同致病菌对环丙沙星（iv）AUIC的影响,10亿中有2个,10亿中有200个,10亿中有20000个,耐药突变株的选择性扩增,野生株,耐药突变株,免疫功能受损,免疫 功能 健康,感染被清除,播散,爆发流行,MIC,野生株,耐药突变株,在自身免疫 系统的帮助下,感染被清除,X,感染被清除,MPC,耐药突变株的选择性扩增,MPC 是防止细菌产生耐药突变的抗菌药物浓度 实验表明MPC通常高于MIC 4-8倍 应用MPC值，能预测在达到清除感染目的同时，兼顾防止耐药的产生,Hansen GT et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47:440-441.,MPC-防细菌变异浓度,突变选择窗口 (MSW),敏感菌株被抑制 单一靶位突变菌株不被抑制 耐药菌株选择性增殖,PK / PD为导向的抗菌药物的应用,1、时间依赖性抗生素,药效动力学特征决定了小剂量均匀分次给药、甚至持续给药是时间依赖性抗生素的最佳给药方法。 (1)小剂量均匀分次给药：血药峰值浓度较低，但血药浓度高于MIC的时间将明显延长，可明显提高时间依赖性抗生素的疗效。一般情况下，青霉素或头孢菌素大剂量qd给药方法的血药峰值浓度高，但血药浓度高于MIC的时间较短，疗效难以保证，因此，均需分次给药。 当然，由于头孢三嗪的t1/2较长，24h给药一次后，在下次给药前血药浓度仍可高于MIC，因此，时间依赖性抗生素中，头孢三嗪可qd给药，其它抗生素均应分次均匀给药。,(2)持续静脉给药：是提高时间依赖性抗生素血药浓度高于MIC时间的重要手段，同时也可降低昂贵抗生素的用量。 头孢他定常规1g q12h静脉给药时，若细菌的MIC = 8mg/L，则血药浓度高于MIC的时间仅占给药间隔(12h)的37%。要使头孢他定血药浓度高于MIC的时间大于40%，按常规的方法，则需增加给药剂量。 采用头孢他定1g q8h给药时，血药浓度高于MIC的时间可达到61%。虽然可获得满意疗效，但头孢他定的药物剂量增加了1g。如果将2g头孢他定24h持续静脉泵入，则在24h中血药浓度均高于MIC，即血药浓度高于MIC的时间达到100%（见下表）。显然，持续静脉给药可获得更好的疗效，并可减少药物用量。,1、时间依赖性抗生素,CI为持续泵入（continuous infusion）,头孢他定分次与持续给药对血药浓度高于MIC时间的影响（12 例健康志愿者试验）,-内酰胺类：TMIC,0,Concentration,Time (hours),Required %TMIC for cidal: 40% for carbapenems 50% for penicillins 70% for cephalosporins,Drusano GL. Clin Infect Dis. 2003;36(suppl 1):S42-S50.,Required %TMIC for static 20% for carbapenems 30% for penicillins 40% for cephalosporins,-lactam:optimal TMIC?,Kuti et al. Am J Health Syst Pharm 2002;59:22092215,Concentration (g/mL),0,0.1,1,10,100,4,8,6,2,Time (hours),MIC = 2 g/mL; 60% TMIC,MIC = 4 g/mL; 46% TMIC,1 g tid给药的蒙特卡罗模拟,S. aureus,MIC,0.1,10,100,1000,1,Concentration (g/mL),0,12,24,20,4,8,16,Time （hours）,头孢他啶：1 g / 2 g tid的比较,Dandekar PK et al. Pharmacotherapy. 2003;23:988-991.,Meropenem 500 mg Administered as a 0.5 h or 3 h Infusion,MIC,0,2,4,6,8,0.1,1.0,10.0,100.0,Concentration (mcg/mL),Time (h),Rapid Infusion (30 min),-内酰胺类属于时间依赖性抗菌药物，其杀菌能力与TMIC密切相关，要求TMIC至少达到40-50% 多数半衰期仅1h左右的-内酰胺类，对重症患者或耐药菌感染，Q12h/Q8h的给药方式不能获得40-50%的TMIC 优化-内酰胺类的给药方式 加大剂量：受肾功能限制可能需要调整剂量 增加给药次数：Q8h转为Q6h 采用持续静脉滴注/延长滴注时间,2、浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素的药效动力学特征决定了较大剂量较少的给药次数是最佳的给药方法。 （1）氨基糖甙类抗生素 （2）喹喏酮类抗生素,0,Concentration,Time (hours),Cmax = Maximum plasma concentration,氨基糖苷类：Cmax/MIC,氨基糖甙类抗生素,以往认为，氨基糖甙类抗生素的肾毒性和耳毒性主要与药物Cmax有关，因此，往往采用1日2次（bid）或1日3次（tid）的给药方法。 目前认为，氨基糖甙类的杀菌作用与Cmax正相关，而毒性与谷浓度有关。因此，采用qd给药方式可能更为合理。不仅能提高峰值浓度，还能够明显降低谷浓度，从而提高疗效，降低毒副作用。 Prins观察了67例感染患者随机给予庆大霉素24万单位qd或8万单位tid，比较两种给药方法的疗效和副作用。结果显示qd组的血药峰浓度是tid组的2倍，而qd组血药谷浓度是tid组的一半。从临床疗效来看，qd组91%临床有效，而tid组仅78%有效。同时观察庆大霉素的肾毒性，结果qd组5%出现肾毒性，而tid组24%患者出现肾毒性。 因此，对于氨基糖甙类抗生素的应用，根据药效动力学和药代动力学特征，应尽量提高峰值浓度，降低谷浓度，达到提高疗效，降低毒副作用的目的。另外，监测峰浓度和谷浓度都是有必要的。,Once-daily regimen,Conventional (three-times daily regimen),Nicolau et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650655,Concentration (mg/L),0,8,14,4,6,10,12,Time (hours),0,12,24,20,4,8,16,2,氨基糖苷: QD与TID给药,MIC,0,Concentration,Time (hours),AUC = Area under the concentrationtime curve,喹诺酮类：AUC/MIC,氟喹诺酮最佳AUIC（AUC/MIC）,30,125,G+,G-,氟喹诺酮给药方案优化,提高疗效：推荐每日一次给药 Cmax/MIC 8-10 24-h AUC/MIC(AUIC) G-: AUIC 100-125 G+: AUIC 30-40 防止耐药 Cmax MPC 争取较高的 AUIC,大环内酯类,4种大环内酯类药物对肺炎链球菌的杀菌曲线 结果表明2种酮内酯类药物Telithromycin和ABT-773呈浓度依赖性,大环内酯类为时间依赖性，但其中的酮内酯类属浓度依赖性。,糖肽类,(a)在万古霉素2, 4, 8, 16, 和64倍MIC对 S. aureusATCC29213 的KCs. (b)在万古霉素2, 4, 8, 16和64倍MIC对 S. epidermidisATCC29886 的KCs 结果提示万古霉素属于时间依赖性抗菌药物 。,图：LINEZOLID治疗大鼠股部肺炎链球菌感染 PK/PD参数与细菌学疗效关系 可见LINEZOLID TMIC与细菌学疗效相关系数最高为84，当TMIC为40即可达到良好的细菌学疗效。,利奈唑胺,抗菌药物的PK / PD分类,抗菌药物合理使用 基于以下三个方面,应用指征,品种选择,方案制定,是感染吗？ 感染性疾病：40% 肿瘤：约20% 风湿：约10% 其他：30%,经验？针对？ 多数情况无细菌学证据； 细菌学证据是否可信？,PK/PD； 生理状态； 单药还是联合； 静脉还是口服； 疗程长短；,思考： 什么样的抗菌治疗称为“合理”？,2R Right patient （有指征的病人） Right antibiotic （合适的抗菌药物）,2D Dose （适当而足够的剂量和给药次数） Duration（合适的疗程）,2M Maximal outcome （尽可能好的疗效） Minimal resistance （尽可能低的耐药）,优化 2RDM原则,思考： 什么样的抗菌治疗称为“合理”？,指征,治疗性用药起点：感染标志 临床症状、体征 WBC、血沉、降钙素原（PCT）、CRP 影像学：X光、CT、B超,尽可能在抗菌治疗开始前留取标本,预防性用药起点：感染倾向，或感染高危人群 围手术期 强调时机、品种、疗程 高危人群 老年患者急性脑血管意外后误吸 肝硬化腹水，腹水PMN250106/L 中性粒细胞1109/L ,指征,SSI定义 简单的说，就是发生在围手术期的手术相关感染。,指征,类,类,清洁切口：手术未进入炎症区; 未进入呼吸道、 消化道和泌尿生殖道, 以及闭合性创伤手术。,清洁-污染切口：手术进入呼吸道, 消化道和泌尿生殖道但无明显污染, 例如无 感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。,新鲜开放性创伤手术; 手术进入急性炎症但未化脓区域、胃肠道内容有明显溢出; 术中无菌技术有明显缺陷。,类,类,陈旧性创伤伤口，失活组织滞留。以及那些涉及已有的临床感染灶或穿孔脏器的切口。,切口,指征,围手术期预防性应用抗生素的目的,围手术期预防性应用抗生素指的是术前开始短程应用抗生素。,不属于对术后细菌污染导致的SSI 的预防措施；是一种辅助措施，对用药时机的要求严格。,目的不是使组织无菌，而是将手术中污染的细菌负荷，降低到宿主防御机制能够对抗的水平。,围手术期预防性应用抗生素的主要适应征为 、（轻度污染）类切口。 类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防。,指征,类切口需要预防使用的情况,患者存在高危因素,手术中进行了假体、异物置入,可能发生器官组织间隙SSI 危险,置入病人体内的非人源可植入异体材料，例如人工心脏瓣膜，人工血管，人工心脏，人工髋关节等。,高龄、糖尿病、应用激素、营养不良、术前住院时间过长、手术持续时间长、创面/口大。,全部的心脏手术，包括安装心脏起搏器，要安放人工血管的血管手术或下肢血管再通手术以及大多数神经外科手术。,指征,抗菌药物选择 安全、廉价，且其体外抗菌谱应包括大部分可能的术中污染细菌。 头孢菌素类为首选；头孢唑林被作为清洁手术的首选，其次为头孢拉定。 心脏、头颈部、胸腹壁、四肢手术多用一代头孢。 进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，首选头孢呋辛。,指征,特例,内酰胺类过敏：氨曲南（ G-）+克林霉素（G+）,院内MRSA高发，手术涉及心、脑等重要器官：万古霉素,器官移植：使用加酶抑制剂的-内酰胺类、头孢四代，碳青霉烯类为预防用药，且通常术后会持续给药。,喹诺酮类药物仅用于泌尿系统手术预防用药，但不是首选。,1,2,3,4,指征,SSI发生过程 最根本的依据：皮肤切开时血浆和组织中的药物浓度最高。 头孢类通常术前30min投药 万古霉素、克林霉素术前一小时，不超过术前两小时,术前 一次性用药,术中追加一个/多个剂量,术后用药 48h72h,指征,合适的抗菌药物,对临床微生物学的了解,G-球菌,G+球菌,G+杆菌,G-杆菌,抗酸杆菌,临床常见 致病菌分类,葡萄球菌、化脓性链球菌、粪链球菌、肺炎链球菌,常见致病菌,淋球菌、脑膜炎球菌、卡他球菌,炭疽杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白喉棒状杆菌,大肠埃希菌、伤寒杆菌、肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌,结核杆菌、麻风杆菌,经验性治疗（疾病常见致病菌、菌种、部位定植菌） 常见致病菌：选择覆盖可能致病菌的抗菌药物,社区获得性肺炎,常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体,皮肤软组织感染,常见致病菌为金葡菌,泌尿系感染,常见致病菌为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌,阑尾炎、胆囊炎,以大肠埃希菌感染为主,合适的抗菌药物,菌种 葡萄球菌：1代头孢、克林霉素、万古霉素、利奈唑胺 厌氧菌甲硝唑、替硝唑、碳青霉烯、克林霉素 大肠埃希菌：3代头孢、氟喹诺酮 嗜麦芽窄食单胞菌首选SMZco 鲍曼不动杆菌头孢哌酮舒巴坦、碳青霉烯、氨苄西林-舒巴坦 部位 泌尿道：氟喹诺酮类 皮肤：1代头孢、克林霉素,合适的抗菌药物,针对性治疗 依据病原体培养、药敏试验结果选择抗菌药物 药敏试验与临床疗效之间的一致率是70%80% 考虑局部浓度问题 左氧氟沙星,合适的抗菌药物,2R Right patient (有指征的病人) Right antibiotic (合适的抗生素),2D Dose (适当而足够的剂量和给药次数) Duration(合适的疗程),2M Maximal outcome (尽可能好的疗效) Minimal resistance (尽可能低的耐药),优化 2RDM原则,思考： 什么样的抗菌治疗称为“合理”？,剂量和给药次数,适当而足够的剂量和给药次数,T MIC,C,t,Cmax,AUC/MIC （AUIC）,MIC,Cmax,Cmax /MIC,PAE,-内酰胺类药物可延长输注时间，阿奇霉素可使用序贯疗法，磷霉素可采用时间攻击差疗法,疗程,合适的疗程 骨髓炎：46W； 尿路感染：714d； 下呼吸道感染：714d； 胃肠感染：35d； 自发性腹膜炎：510d 终止疗程 体温正常，症状消退后7296h 敏感指标：WBC、PCT、中性百分比 影像学通常延迟表现,2R Right patient (有指征的病人) Right antibiotic (合适的抗生素),2D Dose (适当而足够的剂量和给药次数) Duration(合适的疗程),2M Maximal outcome (尽可能好的疗效) Minimal resistance (尽可能低的耐药),优化 2RDM原则,思考： 什么样的抗菌治疗称为“合理”？,疗效,尽可能好的疗效-覆盖致病菌 铜绿假单胞菌 碳青霉烯、头孢哌酮、氨曲南、头孢他啶、哌拉西林、头孢匹胺 头孢他啶脑脊液内药物浓度可达同期血浓度的17%30% 头孢哌酮胆汁浓度高 哌拉西林他唑巴坦抗厌氧菌活性好 氨曲南为单环内酰胺，与其他药物不交叉过敏 碳青霉烯在重症混合感染治疗的地位不可撼动,如 何 优 选：,碳青霉烯头孢他啶、头孢匹胺头孢哌酮=氨曲南=哌拉西林,尽可能好的疗效-良好的组织浓度 MRSA：万古霉素VS利奈唑胺 血流感染：万古霉素利奈唑胺 肺部感染：权衡利弊（经济性、肾功能、血液系统不良反应） 皮肤软组织感染：利奈唑胺万古霉素,什么部位的感染？,疗效,尽可能好的疗效-降低风险（如何规避） 氟喹诺酮：禁用于妊娠期、Age18、不宜用于中枢神经系统疾病（尤其癫痫）患者 特殊患者：重症肌无力病人避免选择：氨基糖普类、氟喹诺酮类、四环素类 药物代谢性相互作用 （大环内酯类、氟喹诺酮类、抗真菌药、甲硝唑 ）+（延长QT间期或致心律失常的药物如一些抗抑郁药、抗组胺药） 发生院内获得性尖端扭转型室速危险性显著增加,疗效,影响凝血 拉氧头孢、头孢哌酮 凝血酶原缺少、PLT功能障碍患者慎用 特殊人群用药 老人、儿童、肾功能不全,应依照抗菌药物说明书及抗菌药物临床应用指导原则调整剂量,疗效,低耐药,尽可能低的耐药 规范的使用抗菌药物是根基 规范的剂量和疗程是手段 规范的联合用药是辅助（某些病原菌感染） 铜绿假单胞菌（内酰胺联合氟喹诺酮或氨基糖苷） MRSA（万古霉素联合磷霉素或） 鲍曼不动杆菌（舒巴坦制剂联合米诺环素）,附加损害（Collateral damage）,临床常见细菌分类,形态 染色,革兰阳性球菌,革兰阳性杆菌,革兰阴性球菌,革兰阴性杆菌,肠杆菌科,非发酵菌,葡萄球菌 链球菌 肠球菌,棒状杆菌 李斯特菌,脑膜炎奈瑟菌 淋病奈瑟菌,大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽,葡萄球菌耐药特征及趋势,葡萄 球菌,天然耐药,万古霉素耐药，非常罕见,抗菌药物及 获得性耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶,青霉素耐药，约95,耐甲氧西林葡萄球菌，约4080 对所有-内酰胺类药物耐药，对喹喏酮 类，大环内酯类，氨基糖苷类交叉耐药,葡萄球菌感染抗菌药物合理应用,苯唑西 林/头孢 西丁 敏感性,敏感 MSS,耐药 MRS,苯唑西林，奈夫西林 一代头孢，克林霉素,轻、中度感染 根据药敏：选择磺胺 或多西环素利福平,重度感染 万古霉素或替考拉宁利福平 可选用：利奈唑胺、奎奴普丁- 达福普丁，达托霉素等,链球菌耐药特征及抗菌药物选用,链球菌,天然耐药,青霉素 很少耐药,氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸,一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素庆大霉素 或青霉素克林霉素 或万古霉素,青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等,肺炎链球菌耐药特征 及抗菌药物选用,肺炎 链球菌,青霉素 敏感,青霉素耐药 1040,首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美罗培南、 万古霉素,万古霉素利福平 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 亚胺培南，美罗培南 氟喹诺酮类,肠球菌耐药特征及抗菌药物应用,肠球菌,天然耐药,青霉素S,氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸,青霉素或氨苄青霉素庆大霉素,万古霉素庆大霉素（根据药敏结果）,青霉素R 粪肠约20，屎肠80-90%,万古R 0%5%,试用利奈唑胺（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）,肠杆菌科细菌耐药特征及趋势,肠杆菌 科细菌,天然耐药,抗菌药物 及获得性耐药,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺,头孢类：三代头孢4070 氨基糖苷类：阿米卡星1020， 庆大霉素4070 喹喏酮类：7080 碳青霉烯类：罕见 头霉素：不同菌属有所不同 复方磺胺：5070,肠杆菌科细菌耐药特征 及抗菌药物合理应用,大肠 肺克 变形,非产ESBL,一般感染：二代、三代头孢 氨基糖苷，氟喹诺酮 重症感染：三代头孢,对内酰胺类和氨曲南耐药， 对其它抗菌药物交叉耐药 治疗：头霉素类、碳青霉烯类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,产ESBL 3070,2010年CLSI修改了药敏实验标准 可以根据药敏试验选择三代头孢,肠杆菌科细菌感染 及抗菌药物合理应用,肠杆菌属 沙雷菌属 枸橼酸杆菌,天然耐药,产诱导型 AmpC酶,青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，