《按病种付费讲座》PPT课件.ppt

按病种付费的研究,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,2,主要内容,背景知识 病种及其付费 病种付费的测算 病种付费的业务管理及流程 病种付费的评价 病种付费小结,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,3,病种付费、临床路径应用于医疗保险支付的发展轨迹,单病种,DRGs,预付支付方式,临床路径,临床指引,Fee-for-service,医疗质量改善,节约资源 费用控制,三 医 政 策 联 动,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,4,背景知识,新型农村合作医疗的目标：减轻农民的疾病经济负担，减缓农民因病致贫、因病返贫的发生。 现实结果：部分地区农民医疗费用在获得补偿后负担反而出现上升。 在资金有限的条件下，确保参合农民利益的最大化，必须加强对定点医疗机构的监督管理，病种付费是一种重要而有效的方式。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,5,背景知识,2004年起，卫生部要求天津、辽宁、山东、黑龙江等六省一市开展按病种收费试点，但因为医保模式及医疗保险管理的局限，“按病种收费”的设计理念在实施中发生了偏差，演化成“单病种限价”模式：将某一种疾病治疗流程中的用药、检查项目等费用叠加起来，制定一个收费上限，超支部分由医院负担，若没有超支患者则只需交纳实际医疗费用。 DRG可以理解为具有同一主诊断且耗用资源相似的一个病例组合，是具有相似病情的一组病人的集合。DRG的好处则在于这是一套囊括了住院全病种的医疗质量和成本效益评定指标，同时还给予了医生一定的自主空间，让医生在有限费用的约束下进行合适的治疗组合方案。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,6,病种及其付费,单病种? 诊断相关组（DRGs）,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,7,单病种付费概念,单病种付费即单病种定额付费，是确定不同医疗机构中某种疾病每名患者的平均总住院费用。一般划分为合作医疗补偿费用和个人付费两部分，患者仅支付个人付费部分的一种预付缴费的付费方式 。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,8,住院单病种定额付费是指新型农村合作医疗管理部门，科学合理地确定出县、乡两级独立病种的固定收费标准，划分政府补助和个人付费的相应数值，农民住院只缴自付费用，合作医疗补助部分由医院直接与经办机构结算，变按项目累计付费为以独立的病种为结算付费单位，预先交费的一种模式。 （陕西镇安经验）,住院单病种定额付费的概念,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,9,按病种付费(DRGs),按疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病分类法，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,10,DRGs特点,利用病例组合(Case Mix)方法将疾病诊断、手术处置、有无合并/并发症、年龄、性别、出院状况等设为分类变项 将临床处置与资源耗用相近之病例，归类成同组的一种病例分类系统 因医疗成本与资源耗用关系密切而被应用为医疗费用给付计价的基础(one DRG ,one price),6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,11,DRG架构,主要 诊断群,手术或 处置,主要手术,主要诊断,次要诊断 与 处置,转归 年龄 合并症 或并发症,特定诊断 或次要手术,与主诊断无关的手术,转归 年龄 合并症 或并发症,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,12,ICD-9-CM编码与DRG归类,DRG之分类基础以出院主要诊断代码为主，诊断与处置之编码以ICD-9-CM 2001年版为主 相关的合并症(Comorbidity)与并发症(Complications)等影响住院天数与医疗资源耗用的次要诊断决定其疾病严重度 ICD-9-CM 编码的数量 健保申报字段-诊断五个、处置五个 国外IRP-诊断十五个、处置十五个 ICD-9-CM编码品质取决于 医师病历书写品质(完整性) 主要诊断之选取(适切性) 疾病分类编码人员(正确性),6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,13,病种付费的测算,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,14,单病种项目成本核算登记表 医院名称： 医疗项目名称： 病历编号：,注意： 会计等相关人员填写,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,15,单病种项目成本核算登记表（会计等相关人员填写） 医院名称： XX医院 医疗项目名称：阑尾切除术 编号：740028,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,16,病种费用确定,病种成本的科学测算 各级医疗机构病种费用上限的确定 实施中的讨价还价（博弈、基线资料） 敏感性分析 总成本 贴现 净成本 边际分析,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,17,病种付费的测算,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,18,病种付费管理,目标与架构 病种代码确定 业务及流程 DRGs项目申报手续 通则的制定 临床路径,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,19,审查制度,支付原則,分类架构,病种付费支付系统,病种付费支付系统,（专业）,（协商）,（专业/行政）,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,20,DRGs项目代码的确定,顺产,剖宫产,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,21,阑尾炎阑尾切除术,胆结石伴胆囊炎经腹胆囊切除术,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,22,白内障人工晶体植入术,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,23,病种付费业务及流程,入院,申报材料,医院需在24小时内将入院签入证和医疗证封面复印到同一张纸上，并加签上传送者名字送至经办机构。只有包含以下信息的“入院通知单”才是有效的：入院通知单包括：病人身份证号，农合卡号，传报人签名。如果情况特殊，其它科室向项目组传送文件，必须在传真件上签上传送人姓名和联系方式，联系电话，否则视为无效！,医院必须在病人出院24小时内向合官办经办机构送达“出院小结”，出院小结必须包含：病人身份证号码、农合号、传报人签名及联系方式。出院5个工作日内传送“病案首页”和“总医嘱清单”。,并发症即“同源并发症”，指并发症的发生与疾病有直接因果关系，因同源并发症所致的费用偏高，DRG项目仍然是额定支付，超出部分医院自理；合并症即“不同源并发症”，指并发症的发生与疾病无直接因果关系（例如阑尾炎合并糖尿病），因不同源并发症所致的费用偏高，高出部分先由病人自己支付，再按原合作医疗途径（如大病）报销。,出院,支付报销,病人因存在合并症或者并发症导致费用超出DRG定额补偿费用的处理,“申报表” “入院签入证”或“入院通知单”复印件 “出院小结”复印件 “病案首页”复印件 “医嘱清单”复印件 “病史”复印件,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,24,程序设定,农民住院治疗,县合作医疗办公室,住 院 定 点 医 疗 机 构,报销补助,只需交该病,入院即享受,种自付费用,拨付补助资金,上报审核,向社会公示,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,25,申报费用上限与申报个案数比率,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,26,DRGs项目申报手续,出组告知单 DRGs项目 月费用申报总表 DRGs项目审核内容,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,27,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,28,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,29,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,30,按病种付费通则,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,31,按病种付费通则,一、当主诊断及主手术(或处置)码为按病种支付所列出的ICD-9-CM诊断码及手术(或处置)码时，依确定的支付费用额度或相关规定申报费用。 二、按病种确定的诊疗项目分为基本诊疗项目、选择性诊疗项目两部份。基本诊疗需达所确定基本诊疗项目65以上(四舍五入取整)，选择性诊疗项目(或其它诊疗项目)若为诊疗必须时仍应实施，如其费用已包含于定额中，则不得另行申报费用。 三、个案出院时应符合按病种所确定的出院标准。 四、申报费用时必须详填国际疾病临床修订号码，包括诊断码及手术(或处置)码，若有其它合并症时应详填次诊断、次手术(或处置)码。 五、按病种支付确定的费用中，已包含床位费、诊察费、药事服务费、药品费、各项检查及治疗处置费、注射费、麻醉费、手术费、一般材料费及特殊材料费等支付标准所确定的相关费用。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,32,六、按病种支付确定的项目，若未依规定完成治疗，保险对象即因故出院者，整笔医疗费用应按实际医疗费用申报。 七、实际医疗费用是指按病种支付计算的费用。 八、按病种支付的基本诊疗项目列有次数，每项目执行一次即视为完成，如医嘱项目执行未达65%时，以所确定的全部项目中未执行项目其个别执行次数为核减项次。 九、按病种支付确定的基本诊疗项目中有者为必要执行项目，若未执行，整笔医疗费用不予给付。 十、按病种支付确定的项目中，若术前、术中或术后列有相同项目时，视为一项，其执行次数为二者之合计。 十一、按病种支付列有医疗费用申报上限金额和申报个案数比率，其中医疗费用申报上限金额系指各医疗院所该项手术病例中，其有次诊断或次手术(或处置)而导致实际医疗费用在所列之金额以上者，需按实际医疗费用申报；申报个案数比率系指依前述规定申报病例案数不得超过各医疗院所当月该项手术个案数之比率。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,33,十二、按病种支付所确定项目，若有公认新疗法或新手术方式，医院应出具相关成本资料向合管办提出申请，由合管办审批同意，并制定相应申报办法，才能实施费用申报。 十三、定点医院按病种付费有门诊费用发生时，在补偿时，应扣除门诊发生的医药费。 十四、按病种确定的诊疗项目执行率为百分之百的诊疗项目(如床位费、诊察费、药事服务费等，以及必要的诊疗项目)的支付有差异时，按申报上限金额补偿（医疗费用支付标准可按平均住院日数计算）；必要诊疗项目次数，则根据安病种支付的诊疗项目要求次数计算。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,34,手术通则,一、各特约医院实施手术,可申报手术费及手术一般材料费。 二、各项手术费依按病种支付的标准计算。手术费包括术前皮肤备皮预备与刷手消毒等费用在内。 三、各手术所需的手术一般材料费均按病种支付确定费用的53计算。包括：手术中使用之敷料，各类缝合线、刀片、外用消毒药剂及生理盐水、开刀巾、一般材料与器械折旧等费用在内。需用及特殊治疗材料者，依特殊材料相关规定申报。 四、各项目确定的费用均包括表面麻醉、浸润麻醉或简单的传导麻醉等费用。如使用特殊药剂或特殊治疗材料或其它麻醉时，需另外申报。 五、同一手术野内的对称器官，除有特殊规定者外，系指两侧之手术费用。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,35,六、同一手术野或同一病灶内，同时做两种以上手术时，或依病情可同时手术，而未同时施行者，依下列规定办理： (一)经同一刀口施行之多项手术，第一项手术（费用较高者）按其所定费用申报，第二项手术（费用次高者）按其所确定费用的一半计算;其余不计。其余附带施行的手术则不另计算。 (二)经不同刀口施行同类手术或两侧性手术，其第一项或一侧手术依其所定费用计算；第二项或另侧手术，依其所定费用的一半计算；第三项手术依其所定支付费用的五分之一计算，其余不计。 (三)经不同刀口施行多项不同类手术时，第一项及第二项均依其所确定的支付费用计算；第三项依其所定支付费用的三分之一计算，其余不计。 (四)经同一刀口施行手术时，附加非治疗必须的其它手术，不另给付。 本条所称同一手术野或同一病灶，系指在同一手术区内，有不同器官，因同一病灶影响，须同时手术者；不同刀口，系指一病灶需由不同刀口，使能将病灶清除、修复者；同类手术，系指手术项目列在本支付费用标准表的手术中同项内的各手术项（如皮肤的各项手术62001C-62038B，均依同类手术项目计费，其余类推）。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,36,七、凡为达手术最终目的过程中的各项切开、剥离、摘除、吻合、切片、缝合、灌洗等，附带之手术及处置，虽为本标准表所列项目亦不得视为副手术另报。 八、因第一次手术所引起并发症之手术，依其所定支付费用的一半计算，并仅计算一项；但第一次手术在他院者不受限制。 九、手术开始后，如因患者病况发生变化而中止者，按已实施步骤最近似的手术项目申报。 十、凡门诊可行之小手术，不得住院。 十一、急诊病人因紧急伤病而必需立即手术者，其手术费需按本节所定费用数加30，但手术一般材料费不得另按比例加算。 十二、实施本节各项手术的病患年龄未满六个月者，所实施的诊疗项目费用，按确定费用加60%（若同时符合紧急伤病者须立即手术者，依确定费用加计90%）；年龄在六个月以上但未满二岁者，所实施的诊疗项目费用，依确定费用加30%（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用数加计60%）；年龄在二岁至六岁者依确定的费用加计20%（若同时符合紧急伤病必须立即手术者，依确定费用加50%）；但手术一般材料费不得另按比例加算。,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,37,DRG付费通则的制定,一、普通外科通则 二、外科通则 三、内科通则 四、妇产科通则 五、儿科通则 六、五官科通则,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,38,临床路径,医生甲,医生乙,医生丙,病 人,临 床 路 径 方 案,医 院 质 控 组 织,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,39,分级别病种医疗费用,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,40,分级别病种医疗费用,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,41,实施说明,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,42,DRGs必做诊疗项目,顺 产,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,43,顺产出院结果要求： A.子宫复旧良好 B. 恶露量正常 C.会阴伤口愈合良好（/甲愈合） D.生命体征稳定及自行解尿顺畅,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,44,顺 产 临床路径,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,45,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,46,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,47,DRGs必做诊疗项目,剖 宫 产,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,48,剖宫产出院结果要求： A.伤口愈合良好（/甲愈合） B.日常生活（包括性生活） C.沐浴及个人卫生 D.乳房及伤口护理 E.婴儿卫生宣教 F.婴儿喂养 婴儿沐浴及照顾 小儿科医师返诊检查,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,49,剖 宫 产 临床路径,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,50,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,51,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,52,DRGs必做诊疗项目,阑尾炎+阑尾切除术,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,53,阑尾切除术诊疗(住院)项目要求表,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,54,阑尾炎+阑尾切除术出院结果要求： A .伤口干净无感染，或有感染但可以在门诊持续治疗 B .开始进普食 C .身体状况可在家疗养,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,55,阑尾炎+阑尾切除术 临床路径,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,56,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,57,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,58,DRGs必做诊疗项目,胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,59,胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术出院结果要求： A . 出院日病人生命征象正常，口温37.5以下 B . 肠道功能恢复，可进低脂饮食 C . 病人可自行活动，可忍受伤口疼痛 D . 引流管己拔除并拆线，无并发症可疑 E . 病人卫教，包括但不限于：a.沐浴及个人卫生 b.饮食指导 c.若有不正常疼痛、发烧应立即回院复诊,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,60,经腹胆囊切除术手术临床路径,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,61,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,62,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,63,临床路径变异,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,64,临床路径变异记录单,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,65,差异统计报表,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,66,病种付费的评价,病种付费的优缺点 病种付费的关键点和难点 病种费用确定 分医院级别支付 制定病种的临床操作手册 管理流程与业务流程构建与再造,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,67,病种付费的优缺点,以疾病为单位付费、费用总额明确、费用范围清晰； 疾病诊断规范化、治疗规范化、疗效规范化； 能有效控制医药费用的不合理增长（410%左右），费用控制效果明显、医疗资源能够得到优化配置； 促进了医疗机构的管理（内部竞争）；,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,68,病种付费的优缺点,患者对医疗总费用清楚，预先交付自己承担的费用，克服了医疗费用心中无数造成的心理恐惧（农民敢看病） ，同时，也激活了农民的健康需求； 医患利益一致、杜绝过渡医疗消费 手续简便,6/23/2019,东南大学医疗保险系 张晓,69,病种付费的优缺点,需大量