例严重心肾功能衰竭糖尿病患者0年救治历程.ppt

1例严重心肾功能衰竭糖尿病患者 10年救治历程,王旭开 第三军医大学大坪医院心血管内科,老红军、离休干部,7年住院病历,老老年 病程长 多器官功能不全 不配合治疗,第一次入院：DM各种并发症,肾功轻度异常、尿酸高,低蛋白血症,肾性贫血,一日5次血糖,处理对策？,1 口服降糖药物 磺脲类降糖药 有胃肠道反应 双胍类降糖药 有肝肾功损害 阿卡波糖 有腹胀 2 注射用胰岛素 3饮食治疗,问题与矛盾： 1、口服降糖药与胰岛素 2、蛋白尿与补充蛋白质 3、贫血与心衰,第二次入院：少尿、高血钾,2006 高钾,特点： 1、各种并发症相继出现 2、患者饮食未控制 3、不愿使用胰岛素,第三次入院：痴呆、拒食,痴呆、拒食,一日5次血糖,窦停、交界性心律,生化异常紊乱在加重,怎么办？,1、抑郁症 2、超滤或血液透析 3、置入胃管,在丧偶与子女居住者中有50%出现焦虑抑郁。 独居者或长期住院者则有80%出现焦虑、抑郁、绝望甚至放弃治疗。,躯体性抑郁状态,第四次入院：阵发性端坐呼吸,此次主要问题是心力衰竭和肾功恶化 不能平卧 全身高度水肿,肾功在恶化,糖尿病性肾病,糖尿病性肾病，指与糖代谢异常有关的糖尿和肾小球硬化症。它是糖尿病全身性微血管病变的一部分 发生的时间和严重程度与遗传及糖代谢异常有关；在高血糖导致肾小球高滤过的条件下，与肾某种转换酶的作用下，使肾小球基底膜糖蛋白合成增加并沉积，引起基膜增厚和通透性改变，系膜内基膜样物质增加 临床出现蛋白尿、肾病综合征、高血压以及肾功能不全,糖尿病性肾病,糖尿病肾病要历经间歇性微白蛋白尿期、持续性微白蛋白尿期、临床蛋白尿期及肾功能不全 从糖尿病发病至临床蛋白尿期约有1015年，再经4 12年进入尿毒症期 按病理特征，分为结节型及弥漫型，两型往往同时并存。在微白蛋白期积极控制糖尿病，肾病可逆转，至临床蛋白尿期仅能延缓肾病的进展或恶化。在发生尿毒症后应考虑透析疗法或肾移植,处理对策,1、积极血滤 2、让患者回家 3、加强老年饮食（流质）,第五次入院：寒战、发热,右颈内静脉置管8月后寒战,右侧颈内静脉置管达8个月； 右腕动静脉瘘血管未成熟； 阵发性寒战、发热(38度）,无菌生长,更换静脉置管后仍然发热 停用各种抗生素后发热消失,2009 贫血在加重,第六次入院：双侧胸腔积液,肾功在加重,积极血透后 ,双侧胸腔积液,反复抽出胸腔积液1000-800ml/次 淡黄色漏出液 胸腔置管5天左右抽一次,第七次入院：反复抽搐、昏迷,抽搐、反复发作、昏迷-脑梗？,加速性室性自主心律,科室讨论 ,回顾总结 ,1、血糖控制，服药不规律拒绝使用胰岛素 2、尿酸偏高，SCr保持在395440 mol/L，血尿素氮(BUN)保持在18 mmol/L，未能坚持血液透析，终因并发多脏器功能衰竭死亡。 3、饮食治疗，未控制饮食；80岁老人的饮食？（早期应限制蛋白质的摄入量，这不仅有利于延缓肾功能不全的进展，而且有利于减少尿蛋白的排出，一般每日蛋白质摄入量应不超过3040 g） 4、血液透析 5、贫血治