浅析医疗保险制度改革对医院的影响

山东医学高等专科学校（济南） 毕业设计（论文）题 目：浅析医疗保险制度改革对医院的影响专业班级：2011级医疗保险实务班 姓 名： 王慧 学 号： 11 指导教师： 曲滨鹏 完成日期： 2014年4月 毕业设计（论文）任务书系 卫生管理系 专业 医疗保险实务 年级 2011级 班级 11医保 姓名 王慧 起止日期 2013.7-2014.4 设计题目 浅析医疗保险制度改革对医院的影响 1毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求）主要内容是我国医疗保险制度改革的实施，使医药规范程度得到明显的提高，并且对医院的体制跟运营方式带来了极大的改变。在影响医院制度改革的同时也带来了莫大的机遇。为顺应时代的进步，谋求医院的发展，医院要提高综合服务能力，适应医疗需求的快速增长。不仅要从观念和制度上进行调整，还要对医院结构进行改革。本文分析了医疗保险制度改革后，对医院运作产生的影响，医院为提高竞争力应采取的有效措施，并对目前医院组织结构和功能提出了建议。通过在医院医保办几个月的实习，基本明确了医保办的职责和规章制度，掌握了基本医疗保险制度知识，使理论知识和具体实际相结合，充实了自己，同时也发现了一些目前医院医疗保险制度的不足，为以后进一步学习打下了基础。2毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等） 通过在医科院附属医院医保办几个月的实习，实际操作医保工作流程，接受病人医保知识的询问，我积累了一些基本医保知识，将理论转化为实践，并且对目前医疗保险体制改革有了一定的见解。也看到了目前医院里医疗保险制度的一些不足之处，为论文的写作积累了素材。医院为适应医保制度的发展，在不断完善自身运营体制，增强自身竞争力，不断完善医保系统，顺应社会发展潮流，努力提高服务质量，创造人文化医院。3主要参考资料、文献周枫.医疗保险制度改革对医院的作用和影响.中国实用医学杂志,2010.4.13贾双保.加强卫生人才队伍建设提高医院综合服务能力发展,2009,12：36-38郑普生.医院医疗保险管理工作建设与策略讨论;卫生软科学,2011年01期张鹏.城镇医疗保险制度改革中的问题及对策.人力资源管理,2011年05期栾端.中国医疗保险制度改革.新财经,2011年第4期 指导教师 曲滨鹏 2014年4月21日指导教师评语 论文选题符合专业培养目标，能够达到综合训练目标，题目有较高难度，工作量大。该生查阅文献资料能力强，能全面收集关于医疗保险制度改革，医院医保政策，目前医疗保险发展方向的资料，写作过程中能综合运用医院指定医疗保险相关政策知识。该生在毕业设计期间积极主动与老师联系，遇到问题积极与老师沟通，根据要求完成各个阶段的毕业要求。将所学理论知识与实际操作相结合，圆满完成毕业要求。建议成绩：优 良 中 及格 不及格 指导教师签字 年 月 日最终评定成绩：优 良 中 及格 不及格系主任签字 年 月 日目 录一、医疗保险制度对医院的影响.1（一）对结算方式的影响.1（二）对医疗需求的影响.1（三）对医院收入的影响.1（四）对医院行为的影响.2二、医保政策中医院的应对措施.2（一）人有专长，科有特色，院有优势.2（二）加强内涵建设.2（三)调整医院相关政策.2三、讨论.3参考文献.4浅析医疗保险制度改革对医院的影响摘 要：我国医疗保险制度改革的实施，使医药规范程度得到明显的提高，并且对医院的体制跟运营方式带来了极大的改变。在影响医院制度改革的同时也带来了莫大的机遇。为顺应时代的进步，谋求医院的发展，医院要提高综合服务能力，适应医疗需求的快速增长。不仅要从观念和制度上进行调整，还要对医院结构进行改革。本文分析了医疗保险制度改革后，对医院运作产生的影响，医院为提高竞争力应采取的有效措施，并对目前医院组织结构和功能提出了建议。关键词：医疗保险；制度；管理在医疗保险管理体系中，医院是医疗保险管理和运营的关键环节。作为医疗服务的主要提供者，医院不但是连接医疗保险需求与供应的桥梁，而且控制着医疗费用的使用速度。现在随着社会医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险管理机构代表参保者正成为医疗服务市场的主要客户，社会医疗保险正逐步成为我国医院获得补偿的主要渠道。由于医疗保险机构的介入，形成了医院、患者、医疗保险机构三者利益关系。医院的绝对主导地位被削弱，医院必须接受来自患者的选择，住院起付标准、统帐结合、共付一定比例的政策措施，使患者的选择自主权也随之增强，患者总是选择服务态度好，技术条件高的医院，医院的竞争压力也变得越来越大。一、医疗保险制度对医院的影响（一）对结算方式的影响医保管理机构对医院的结算方式是“总量控制，定额结算，适当补偿”的结算方式，这种方式虽然有利的控制了医疗费的增长，但是由于上级医疗保险中心给予的定额较低，超出定额部分的费用由医院承担，存在差额亏损，由此导致了医院收入总额的减少，另一方面，医院为了降低差额亏损部分，采取压低医疗费、推诿重患者或转院等措施也减缓了医院收入的增长。（二）对医疗需求的影响随着医疗保险改革的推进，民众医疗费用自付比例不断下降，潜在的医疗需求被激发，医院医疗提供服务能力与百姓医疗服务需求不相适应的矛盾呈现出新的特点，患者总是到大医院就医，导致大医院床位困难，住院难，难以满足患者住院需求，医院为难患者不满，而小医院却没人看的局面。（三）对医院收入的影响医疗保险改革实施后，上级医疗保险机构加大了对医院的监控，采取一系列措施对医院的服务质量、价格、品质进行检查和监督，对不合理的医疗支出予以经济处罚，使医院的经济收入减少，同时医院为了配合医疗保险制度的实施，投入了大量的人力、财力、物力，但是资本不能及时收回，投入与产出的差距增大，医院收入出现负增长。（四）对医院行为规范的影响医院面临着来自社会各方面的监督与控制随着医疗费用个人负担比例的增大，患者的费用意识增强，对技术水平、药品疗效、收费价格、服务质量的要求越来越高，由此产生一种自发的、强有力的社会监督机制。另一方面医疗保险中心通过计算机实施网络系统对医疗行为的全过程进行快捷、有效地监控，对使用医疗保险基金过程中的不良行为给以通报、经济处罚、取消医疗保险定点资格等不同程度的处罚，促进了医疗行为的规范化。二、医保政策中医院的应对措施面对医疗保险制度对医院的冲击和影响，医院应采取积极的对策和措施，挖掘内部潜力，深化内部改革，增强医院的整体竞争力，寻求新的经济发展。（一）人有专长，科有特色，院有优势调动医护人员积极性，充分挖掘个人潜能科学合理的绩效考核以及薪酬分配体系有助于激发更高的工作积极性的措施，推动服务能力的提升树立正确的竞争意识，教育全体医护人员认清形势，以优质的服务，精湛的医疗技术，优良的医疗环境作为竞争的主要手段，借鉴先进经验为我所用，推动本院建设。加强重点专科建设，提高其知名度，做到人有专长，科有特色，院有优势，从而进一步增强竞争能力。（二）加强内涵建设不断提高医疗质量“低水平、广覆盖”的医疗保险原则，要求医院实现“优质、高效、低耗”的医疗服务，另外，随着医疗保险的法律、法规日趋完善，医院必须狠抓医疗质量，使全院职工真正认识到提高质量是每一位员工应尽的职责，认识到质量是医院的生命，是医疗安全的保证，是医院效益的源泉。（三）调整医院相关政策1.适应补偿机制必须主动适应医疗保险的补偿机制，加强经营管理，减少医疗费的超标比例，提高效益和效率，保障医院生存和发展，医疗保险采用的是定额结算的结算方式，由于定额较低，存在着补偿不足，医院必须采取有效的措施来控制医疗费的增长。2.医院必须积极主动干预医疗行为在控制不合理医疗费用增长的同时追求健康发展。强化医疗保险管理，规范医疗服务行为，这是合理使用和控制医疗费用增长的基础。3.建立健全的医疗成本核算制度通过降低医疗费中药品结构比例提高技术性服务比例，而不是过度提供不必要的检查化验项目来增加医院收入的含金量，这是增加医院收入的重要途径。开设特需医疗服务，满足不同人群的需要。三、讨论随着医疗保险制度的不断完善，医院医保办重要性逐渐加大，工作人员应当负责起医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，积极营造良好的医保氛围加强与市医保处的协商沟通工作，及时传达市医保处的相关文件和信息动态，收集上报医农保病人的想法和疑惑，做到让政府满意、群众满意、医院满意，从而有效促进医院的发展。医疗保险制度改革总体来说是推动了医院的发展，医院只要积极采取切实可行的措施，加强监督，建立合理的约束、激励机制，充分调动医务人员的积极性，发挥人力资源的最大潜力，不断增强竞争能力，加强内涵建设，才能在医疗市场竞争中立于不败之地。参考文