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文档简介

2019/6/23,肺栓塞的护理,滨州市中心医院 结防院 周在霞,2019/6/23,内容提要,病例介绍 肺栓塞的相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防 有奖问答,2019/6/23,病例介绍,王振山,男,61岁,因咳嗽、咳痰30余年,症状加重伴有胸痛、咳血及高烧4天,体温高达39于2011年08月26日14:37收入我科。 体查:入院时T 38.4 ,P 114次/分,R 24次/分,BP13080mmhg,患者老年男性,面色苍白,神志清,痛苦貌,端坐体位,口唇无发绀。双肺听诊呼吸音粗,闻及干湿性啰音 初步诊断:肺栓塞、慢支、肺心病、心功能不全、 陈旧性肺结核,2019/6/23,急救处理,安置患者取半坐卧位 高流量吸氧 心电监护 建立静脉通道,给予抗血小板聚集、扩冠、解痉、平喘、止痛等对症治疗。 完善相关检查:抽血、床旁心电图、双肺CT 急请相关科室会诊:心内科、结核二科,2019/6/23,急诊检查结果,D_二聚体 297ugL 心电图 示窦性心动过速、非特异性室内 传导延迟 肺CT:双肺炎性病变,提示肺结核、肺栓塞待排;右侧少量胸腔积液,2019/6/23,急诊检查结果,Blood-Rt WBC20.3109L N 83.5% L 9.4% hb 123gL RBD4.51012L,PLT207109L,2019/6/23,急诊检查结果,ALT 43.0UL GLU 6.87mmolL K 3.4mmolL,2019/6/23,初步诊断,气促查因:高度怀疑肺栓塞,2019/6/23,概念 肺栓塞(pulmonary embolism) 是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支,阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。,2019/6/23,急性肺栓塞,2019/6/23,肺栓塞的血管造影,2019/6/23,肺栓塞的三维剖面图,2019/6/23,临床意义,发病率高,在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 易漏诊及误诊 国内对肺栓塞的警惕率不 高,正确诊断率低,漏诊率达80%以上 不经治疗死亡率高 可高达20%-30%仅次于肿瘤及心肌梗死 诊断明确并经过积极治疗者 死亡率可明显下降,可下降至2%-8%,2019/6/23,肺栓塞形成的原因,下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占68% 心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因,占40。 肿瘤 在我国为第二位原因,占35 妊娠和分娩 其他 其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和减压病造成空气栓塞,寄生虫和异物栓塞,2019/6/23,高危人群,40岁以上,肥胖或者有血脂异常患者; 长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车,飞机、汽 车者(时间超过6小时); 长期卧床或需要制动人群; 急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后 有髋部骨折,严重创伤或急性脊柱损伤患者; 孕产妇;肿瘤、急性心梗及心功能不全患者; 口服避孕药妇女; 患有肾病综合症的儿童。,2019/6/23,肺栓塞的症状和体征并没有特异性。临床表现由于栓子的大小、多少不同而差异显著。小范围的肺血管栓塞可能只有暂时的呼吸困难,而大范围的肺栓塞病人可以在数分钟至数小时内突然死亡。,2019/6/23,(1)呼吸困难及气短,为PTE最重要的临床症状,可伴发绀,呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。栓塞较大时,呼吸困难严重且持续时间长,为不祥预兆。栓塞范围较小时,只有短暂的呼吸困难或仅持续几分钟。部分患者系反复发生小栓塞,可多次发生突发的呼吸困难,呼吸困难的特征是浅而速,呼吸频率4050次分钟。大约有80%90%的病人出现呼吸困难症状,2019/6/23,(2)胸痛,常为钝痛,较大的栓塞可有夹板感。若表现为胸骨后压迫性痛,可能是肺动脉高压或右心室缺血。因冠状动脉供血不足,也常可发生心肌梗死样疼痛。有时因栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症,产生与呼吸有关的胸膜性疼痛。50%90%的病人会有胸痛,2019/6/23,(3)晕厥,往往提示有大的肺栓塞存在,发作时可伴脑供血不足,2019/6/23,(4)咯血,当有肺梗死或充血性肺不张存在时,可出现咯血,均为小量咯血。大咯血甚少见。只有10%30%的病人出现咳血,2019/6/23,(5)休克,约10患者发生休克,且均为巨大栓塞,常伴肺动脉反射性痉挛,可致心输出量急骤下降,血压下降,大汗淋漓、焦虑等,严重者可猝死。,2019/6/23,(6)其他,如室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作,或加重。慢性阻塞性肺疾病恶化,过度通气等,2019/6/23,实验室检查,1、D-二聚体(D-Dimer)检查D-二聚体是交联纤维蛋白(Fb)特异的降解产物,它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活。D-二聚体不高则可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通气/灌注扫描通常有以下三种类型:通气和灌注均正常,可除外肺栓塞;通气正常或增加,伴肺段或肺叶的灌注显像缺损,如临床症状典型,可确诊肺栓塞;肺的通气及灌注显像均有缺损,此时不能诊断肺栓塞,必须结合临床,必要时作肺动脉造影。 3、肺动脉造影它是肺栓塞诊断的“金标准”,是一项有创伤的检查。但检查的死亡机率接近1,对老年人,特别是重症患者有一定的危险性,一般不提倡该项检查。 4、电脑扫描肺动脉造影毋须导管,速度快。但放射量相当大 5、心电图检查主要用途为排除其它诊断轻者无异常,大多数患者主要表现为窦性心动过速、肺性P波、重者出现肺心病SQT。部分患者可出现不完全性右束支传导阻滞。 6、胸部X线表现常规胸片常不能确定PE的诊断,大约10肺栓塞的患者有阳性表现,但缺乏特异性。 7 螺旋CT是诊断肺栓塞(PE)有效而无创的检查方法,能方便准确地诊断PE 8、磁共振也是诊断肺栓塞的比较有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充盈缺损,但费用昂贵。,2019/6/23,肺栓塞放射学检查与诊断,2019/6/23,2019/6/23,肺栓塞的诊断在很大程度上靠临床医生的警惕性。对于存在有可能引起肺栓塞原因(如外科手术、骨折、长期卧床、肿瘤、下肢深静脉炎、心脏病等)的患者,如突然发生呼吸困难、胸痛、咯血、紫绀、心律失常、休克、昏厥、发作性或进行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病恶化、手术后肺炎或急性胸膜炎等情况,要想到本病的可能。,2019/6/23,本病易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢性阻塞性肺病、肺部肿瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、胆囊炎、胰腺炎等疾病混淆,但放射性核素、电子计算机断层扫描和核磁共振等检查有助于鉴别。,2019/6/23,肺栓塞的一般护理知识,1适宜的治疗、休息环境 患者的房间应该舒适、安静,空气新鲜。 2绝对卧床休息 防止活动促使静脉血栓脱落,发生再次肺栓塞。 3注意保暖。 4止痛 胸痛轻,能够耐受,可不处理;但对胸痛较重、影响呼吸的患者,应给予止痛处理,以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。 5吸氧。 6监测重要生命体征:如呼吸、血压、心率、心律及体温等。 7定期复查动脉血气及心电图。 8观察用药反应。,2019/6/23,溶栓后的护理,1心理护理 2有效制动 3做好皮肤护理 4合理营养 5保持大便通畅,。,2019/6/23,溶栓后的并发症,出血 皮肤、黏膜出血 最常见,包括皮肤、穿刺点、牙龈、鼻腔等,尤其要注意曾进行深部血管穿刺的部位是否有血肿形成。注意测血压时袖带不可长时间捆绑,必要时采用手动测血压。应尽量减少穿刺次数,穿刺后应延长按压时间,特别是动脉穿刺后 脑出血 注意观察神志及瞳孔变化。 消化道出血 注意观察胃内容物、呕吐物及粪便的颜色 腹膜后出血 隐匿,多表现为原因不明的休克。 泌尿系统出血 注蒽观察尿色 呼吸道出血:可有血性痰,偶见小量咯血。,2019/6/23,护理问题,P1潜在并发症:心跳骤停 如出现心脏骤停,立即抢救。 (1)立即拳击心前区,如无心跳恢复行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸,并迅速通知医生。 (2)如出现室速或室颤,应立即给予电击除颤。 (3)迅速建立静脉通道,遵医嘱给药和输液,纠正酸中毒。 (4)保持呼吸道通畅,给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 (5)迅速准确地配合抢救并做好记录。,2019/6/23,护 理 问 题,P2 气体交换受损: 1安置患者取有利于呼吸的体位,如半坐卧位 或高枕卧位 2 为病人提供一个安静舒适的环境,调节好适宜的温湿度,室内定时开窗通风 3遵医嘱给予吸氧 ,同时保持输氧装置通畅。 4监测动脉血气分析 5协助病人翻身、拍背保持呼吸道通畅,2019/6/23,护理问题,P3心输出量减少 1.严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。 3.按医嘱严格控制输液量,其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。 4.准确记录24h出入水量,维持水、电解质平衡。 5.观察药物疗效与毒副作用,2019/6/23,P4有再栓塞的危险 需绝对卧床休息,一般需绝对卧床2-3周。 不可过度屈曲下肢,以免栓子脱落,造成再栓塞。 有效制动 急性肺栓塞溶栓后,下肢深静脉血栓松动,极易脱落,不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩 要避免腹压增加的因素,如上呼吸道感染,要积极治疗,以免咳嗽时腹压增大,造成血栓脱落保持大便通畅,避免用力 吸烟者应戏劝其戒烟;卧床期间所有的外出检查均要平车接送 测量双下肢腿围 距髌骨上缘15cm处,距髌骨下缘10cm处,做好记录并交班。如两腿围差别超过2cm或较前增粗,应引起重视,可行下肢超声检查,及时发现下肢深静脉血栓。 备好溶栓药和急救物品及药品,如除颤器、鱼精蛋白等,保证急救用品处于备用状态。,2019/6/23,护理问题,P5皮肤完整性受损 1、观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部 位 2、使用翻身时间表,协助病人每2h翻身1次。每次改变体位时,要观察皮肤是否有红斑或发白,要对局部进行触诊,看有无组织发红或发胀的情况。 3、保护性措施,如气垫床、气圈等; 4、翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作 5、床铺应保持平整,无皱折、清洁、干燥,大便失禁应 用温水冲洗 6、增加营养饮食。 7 对右侧大腿处炎性浸润期压疮的护理原则是保护皮肤,预防感染。除继续加强上述措施外,有水泡时,未破的小水泡,应减少摩擦,防止破裂,使其自行吸收,大水泡应用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎,继续采用红外线、紫外线照射,2019/6/23,护理问题,P6体温过高 1、松衣解被,调节室温 2、物理降温,大动脉处置冰袋 3、遵医嘱予以抗生素治疗 4、定时监测体温,密切注意心率变化,2019/6/23,护 理 计 划,P8频死感 相关因素;身体和心理异常感觉.呼吸急促,胸痛。监护抢救设备。 1、为患者提供安全、舒适的环境,促进患者对治疗、护理的信赖。 2、向患者提供表达情感的机会,及时缓解患者的不适。 3、指导患者进食清淡,易消化的低盐、低脂饮食。 4、指导患者做缓慢的深呼吸,创造轻松和谐的气氛,保持良好的心境。 5介绍治疗成功的案例,增强患者战胜疾病的信心; 6 经常给予患者语言性和非语言性的安慰 7动员家庭社会支持系统实施有效的心理护理;,2019/6/23,护 理 计 划,P9自理缺陷 (相关因素;活动无耐力,医疗受限) 1、患者卧床期间协助洗漱进食,大小便及个人卫生等生活护理。 2、24小时床旁留陪护,加强巡视。及时满足患者所需 3、提供患者有关疾病治疗及预后的确切信息,强调正面效果,以增加患者自我照顾的能力和信心,并向患者说明康复程序。,2019/6/23,肺栓塞的预防,早期发现,早期预防是关键,高危人群要注意以下几点: 1. 改变生活方式,如戒烟,适当运动,控制体重,保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入,多进食新鲜蔬菜,适当饮茶。 2. 长期操作电脑,或者乘车,飞机长途旅行,应穿宽松的衣服及鞋袜,多饮水,适当活动下肢。 3. 下肢外伤或者长期卧床时,应经常按摩下肢,或者使用预防血栓形成的药物。 4. 孕产妇要保持一定的运动量,不要久卧床。长期服用避孕药的妇女,服药时间不要超过5年。 5. 曾有静脉血栓史的人(腿痛,下肢无力,压痛,皮下静脉曲张,双下肢出现不对称肿胀)最好能定期接受检查。 6. 经过胸部及腹部大型手术,及膝部及髋部置换术,有髋部骨折,严重创伤,脊柱损伤,则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。 7 另外,还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施,尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者,更需要终身口服抗凝剂来预防。,2019/6/23,1,2019/6/23,问题1,诊断肺栓塞首选方法是?最准确的方法是?,2019/6/23,答案,螺旋CT(有效而无创

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