康复患者下肢静脉血栓防治.ppt

康复患者下肢静脉血栓防治,首都医科大学附属复兴医院 王青,术语和定义,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）：纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 肺栓塞（PTE)发生绝大多数与深静脉血栓（DVT）脱落有关，血栓脱落肺动脉及分支，DVT是“源”，PTE是“果”,肺栓塞的流行病学,发病率 西方国家肺栓塞发生率仅次于冠心病和高血压 ,病死率高达 20%,占死因序列的第3位，位于肿瘤和心肌梗死之后 中国：数据不详，诊治病例逐年上升，目前并不少见 流行病学特点：三高 高发病率 高误诊率、高漏诊率 高死亡率,程显声，急性肺栓塞的早期识别和治疗.中华全科医师杂志，2003,3（2），80-82,鉴于肺栓塞三高情况，对DVT的认识和防治显得尤为重要,血栓形成三要素（Virchow）,-血液淤滞 长期卧床、长时间制动（外伤、骨折、大手术、飞机或长途汽车、长时间下蹲）、肥胖、心衰 血液高凝 抗磷脂抗体综合征、真性红细胞增多症、肿瘤、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗 内膜损伤 深静脉穿刺及置管、恶性肿瘤、烧伤和创伤,病理与病理生理,血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路 右心腔 单侧或双侧,下肢静脉的解剖,下肢静脉分成深浅两组 深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉 浅组静脉于皮下，主要为大隐和小隐静脉,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,下肢静脉血栓分型,周围型 中央型 混合型,周围型,腘静脉以下 小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显 Homens征（+），即足背肌屈使腓肠肌紧张时激发疼痛,中央型,血栓局限于股髂静脉 患肢肿胀、疼痛 延静脉走行有压痛,混合型,血栓弥漫于整个患肢深静脉系统 患肢明显肿胀、疼痛和压痛 患者行走困难,DVT危险因素,高危的内科病人,心肌梗死,重症监护 病人,神经系统 疾病,癌症,急性感染性 疾病,急性呼吸 系统疾病,严重充血性 心力衰竭,心肌梗死,癌症,心肌梗死,癌症,高危的外科病人,肿瘤手术,妇科手术,胸部手术,下肢血管 手术,颅脑手术,腹部手术,关节置换,下肢DVT临床表现,下肢疼痛，麻木、行走加重 下肢沉重感或行走受限 查体：患肢肿胀、周径增粗、压痛、皮肤色素沉着、局部温度升高、浅静脉曲张 半数左右患者无DVT体征,下肢深静脉血栓体征,多为单侧，由于血液回流受阻，患肢皮肤多呈紫红色，皮温升高,下肢周径测量,测量大腿和小腿周径,辅助检查,化验 D二聚体（D-dimer)增高：敏感性高，特异性差，阴性有重要的排除价值 怀疑肺栓塞时进行动脉血气分析： 低氧血症 低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大 部分患者血气正常或呈动态变化,下肢静脉血管超声,二维超声检查： 正常下肢静脉管腔显示清晰、静脉壁较薄、无搏动性、内壁光滑、连续性好、管腔为无回声，探头加压后可使静脉管腔压瘪或消失 血栓时：深静脉管腔内有实质性回声或充盈受损，加压管腔不能被压瘪 彩色多普勒： 正常下肢深静脉腔内完全充盈血流,颜色与动脉血流相反,呈蓝色 血栓完全阻塞时无彩色血流信号，部分阻塞血流束变细，粗细不一,急性期：静脉管腔增粗，管腔内有实性 回声物充填，管腔不可被压瘪，彩色血 流不充盈,管壁光滑，管腔无增宽及变窄 ，腔内无回声，管可被探头完 全压瘪，血流充盈良好,部分血栓阻塞，管腔内实性回声，血 流充盈缺损,静脉造影,下肢静脉逆行造影：闭塞或中断或充盈缺损,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,康复患者肺栓塞的防治,PTE重要的预防是预防DVT的发生 识别高危患者：需要康复的患者是DVT的高危人群 提高诊断意识-DVT并不少见 重视患者症状和体征、进行D-dimer和血管超声检查，特别是动态观察和比较,康复患者下肢静脉的防治,对有血栓风险患者采取的防治措施 非药物预防：及早活动、活动踝关节、按摩腓肠肌、加压弹力袜、间歇充气加压泵,梯度压力弹力袜,适应症：下肢水肿的患者；深静脉栓塞后水肿、下肢淋巴水肿、下肢静脉水肿、下肢静脉术后患者；预防肺栓塞综合征等 禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况,梯度压力弹力袜,通过专业的压力梯度设计，由脚踝处自下而上地逐渐递减，通过收缩小腿肌肉，对血管腔外部加压抵消静脉压力增高，防止深静脉血液经交通支逆流入浅静脉，促使静脉血液回流心脏，防止下肢静脉淤血 弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%,在大腿处减到最大压力值的25%-45%。,压力梯度弹力袜,压力大小选择 低压预防型（I级压力 20mmHg ）：用于卧床患者、静脉曲张及血栓高发人群的日常保健预防、消除腿部疲劳、消除轻微水肿、活动受限或手术后患者 治疗型(级压力 20-30mmHg)：适合浅静脉曲张、血栓的治疗与预防、下肢长期水肿 加强型（级压力 30-40mmHg）或高压治疗型：用于大小隐静脉剥脱术后、静脉曲张硬化治疗后、下肢深静脉血栓形成后综合征, 严重的下肢静脉曲张等,如何正确选择弹力袜,长度选择：3种基本长度，分中筒袜（膝下）、长痛袜（及大腿）、连袜裤。短袜在膝下3.3cm，长袜在腹股沟下3.3cm，短袜根据需要易调节且舒适，大腿周径大于65cm非常胖的患者，应使用长筒袜或连裤袜型弹力袜 型号选择：弹力袜分为小号S、中号M、大号L、加大号XL，用软尺量出穿着腿部的3个主要尺寸（厘米）：脚踝（脚脖子最细处）周长、小腿肚最大周长及大腿最大周长，确定合适的号码,弹力袜穿戴方法,弹力袜使用时间,对小腿深静脉或浅静脉血栓性静脉炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出现水肿，可用数周 对腘、股静脉血栓形成，一般使用不超过6周 对髂股静脉血栓形成，先使用3个月，以后间断去除，一般不超过6月，但如水肿出现，则需继续应用,主动和被动活动,有危险因素患者通过主动运动、被动运动改变肢体血流淤滞状态；鼓励患者术后早期下床活动 按摩双下肢腓肠肌和比目鱼肌，以减少静脉的淤滞和促进静脉的回流,踝泵运动通过踝关节的运动，利用腓肠泵作用促进下肢的血液循环和淋巴回流,屈伸踝关节使小腿的肌肉进行收缩和放松。趾屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长。这两组相对应的肌肉在收缩的时候像泵一样把血液和淋巴液挤压回流，肌肉放松时新鲜的血液流进去，从而促进下肢的血液循环和淋巴回流加快，达到预防DVT的作用,运动时间：足踝用力背伸持续5-10s，放松后趾屈5-10 s，再放松，根据患者的耐受情况每组做10-30次，每日4-6组,踝泵运动,间歇充气加压泵（Intermittent Pneumatic Compression，IPC）,IPC：加速下肢静脉血流速度，改善静脉血液淤滞状态，IPC增压和减压的机械作用，能产生搏动性的血流通过深静脉，促进下肢血液循环，防止血栓形成 禁用：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；腿部有皮炎、坏疽等小腿皮肤异常情况,药物治疗,无DVT无需常规药物预防 大手术、骨科手术可术后预防性使用低分子肝素 已有DVT患者；普通肝素、低分子肝素、溶栓治疗（尿激酶等）、口服抗凝药物（华法林、新型口服抗凝药-达比加群、利伐沙班、阿哌沙班) 华法林是目前常用的口服抗凝药物，维持INR20.-3.0，老年患者适当降低目标 预防性药物治疗前必须个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊,总结,肺栓塞并不少见，DVT是其主要原因，高发病率、高误诊率高漏诊率、高死亡率 康复患者是DVT和PTE发生的高危人群 对康复患者应重视DVT发生，应积极采取非药物预防 对已发生DVT患者或怀疑有PTE患者，及时进行相关检查或转往上级医院,病例1,老年女性，79岁，高血压，糖尿病，慢支；活动时喘憋6天下午门诊就诊，常规查体未见异常，TnT和血气分析，未看结果，预约第二天超声心动图；第二天喘憋加重伴晕厥3小时急诊就诊 门诊血气分析：PH 7.497 PCO2 30.8mmHg PO2 61.8mmHg SpO2 94.3% 急诊D-Dimer：1575g/L 体征：低血压 肺动脉增强CT：右下肺动脉主干、多个叶和段分支见多发充盈缺损；肺动脉主干增宽，左下肺动脉增粗,病例1,下肢静脉超声：右侧髂外静脉内血栓形成（急性期），（充盈缺损显示长度约3.02cm）。双侧股总静脉、股浅静脉近心段云雾状回声 超声心动图（UCG)：右心扩大，肺动脉收缩压40mmHg，左室舒张功能降低,急性肺栓塞,教训：门诊就诊时，考虑患者可能是心功能问题，预约UCG，不除外肺功能，虽查血气分析，未追结果；未进行下肢体检,病例2,老年女性，87岁，冠心病、糖尿病、脑梗塞后痴呆；发热伴咳嗽2天，干咳、T最高38.7C，无咯血、胸痛？、无喘憋、呼吸困难 查体：T38C 、BP-130/70mmHg、HR90次/分、嗜睡、双肺呼吸音粗、闻少许湿罗音、双下肢不肿 血气：PCO224.9mmHg、PO2144.9mmHg 胸片：双肺纹理重双肺炎症、双侧胸腔积液 诊断：肺部感染,病例2,住院第2-4天情况 症状：咳嗽、无呼吸困难 BP、HR90次/分120次/分 左上肢轻度可凹水肿加重、扩大 SO2逐渐（多数在95%，最低90%） CK逐渐(180