抗高血压药ppt课件.ppt

抗高血压药,Antihypertensive Agents,诊断标准：国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和(或)舒张压90mmHg即诊断为高血压。,高血压病的病生理改变：,早期：全身细小动脉平滑肌张力增加，管腔变小，血压升高。 长期：血压持续升高引起全身细小动脉增生硬化，管壁弹性下降，管腔狭窄，使高血压进一步加剧。 并发症：左心室肥厚、动脉硬化、小动脉痉挛和退变，引发心、脑、肾等器官的损伤,导致冠心病、心力衰竭、脑中风和肾功能不全和猝死等。,高血压治疗,药物控制血压，推迟动脉粥样硬化的形成和发展，减少脑、心、肾等并发症的发生，最大限度降低心血管病死率和病残率 控制体重，合理膳食，适当运动锻炼,抗高血压药分类：,（一）交感神经阻滞药 1中枢性降压药: 可乐定、莫索尼定等。 2神经节阻断药: 樟磺咪吩等。 3抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶等。 4肾上腺素受体阻断药 （1）受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 （2）受体阻断药：哌唑嗪等。 （3）和受体阻断药：卡维地洛、拉贝洛尔等。,抗高血压药分类：,（二）血管扩张药 1. 直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普钠等。 2. 钙通道阻断药：硝苯地平等。 3. 钾通道开放药：米诺地尔等。 （三）影响血管紧张素形成和作用药 1血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等 2血管紧张素受体阻断药：氯沙坦等。 3肾素抑制药：阿利吉伦等。 （四）利尿药 如氢氯噻嗪、吲哒帕胺等。,常用抗高血压药 一、交感神经阻滞药,（一）中枢性抗高血压药 可乐定 clonidine 莫索尼定 moxonidine -甲基多巴 -methldopa,可乐定（氯压定、二氯苯胺咪唑啉）,降压作用：舒张小动脉，降低外周血管阻力；减弱心肌收缩力，减慢心率；中等偏强降压作用 机制： 1、激动延脑孤束核次一级神经元突触后膜2受体，导致外周交感神经活动抑制，血压下降。 2、激动延脑吻侧端腹外侧核I1-咪唑啉受体，抑制NA的释放，致外周交感神经活性降低，血压下降。 3、激动外周血管平滑机2受体和咪唑啉受体，引起NA释放的负反馈作用，NA释放减少,可乐定,其他作用： 抑制胃肠道的分泌和运动 用于高血压伴溃疡者更合适。 中枢神经系统镇静作用 与激动中枢2受体有关。 临床应用： 中度高血压，尤其高血压伴溃疡者，肾性高血压。通常在其他降压药无效时应用。静脉滴注用于高血压危象 嗜铬细胞瘤鉴别诊断 减少吗啡成瘾者戒断症状,不良反应 多见有嗜睡、口干、恶心、眩晕等， 久用可引起水钠潴留（使肾血流量减少引起），合用利尿药可对抗。 停药过快可引起交感神经亢进症状，如血压，心悸等。,-甲基多巴（甲多巴，爱道美）,降压作用与可乐定相似，降压时伴有心率减慢、心输出量减少。 肾血管阻力降低明显，对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。 机制：在脑内转化为-甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢突触后膜2受体，使交感神经传出冲动减少，外周阻力降低而降压。 治疗中、重度高血压，适用于肾性高血压或肾功能不良的高血压患者。 不良反应较重（溶血性贫血、粒细胞减少、肝脏损伤），现已少用。,选择性激动中枢咪唑啉受体，降低外周交感活性 对2受体的亲和力仅是咪唑啉受体亲和力的1/40-1/200，无心率减慢和中枢镇静作用。 抑制左心室肥厚，逆转血管重构，防治肾硬化。 降压效能略低于可乐定，不良反应较少,莫索尼定,（二）神经节阻断药,降压作用强大迅速 作用广泛，副作用多，维持时间短 仅在重度高血压或高血压危象，或在麻醉中发挥控制性降压作用（如脑外科和血管手术时）时使用。 药物常用的有：美加明，樟磺咪芬,（三）抗去甲肾上腺素能神经末梢药,利血平 reserpine 胍乙啶 guanethidine,利血平（降压灵）,降压作用 缓慢、温和而持久，1周显效，2-3周高峰，停药后可维持3-4周。 降压时伴有心率减慢、心输出量减少，水钠潴留 机制：与囊泡膜上的胺泵长时间结合，使囊泡功能丧失，降低对NA的再摄取，使去甲肾上腺素能神经末梢内递质耗竭。 镇静、安定作用,利血平（降压灵）,应用： 与其他药物组成复方制剂（如：北京降压0号）治疗轻中度高血压 不良反应： 常见有鼻塞、乏力、胃酸分泌、腹泻；中枢神经系统反应如嗜睡、抑郁症等。,胍乙啶,降压作用强大而持久，口服后3-4天达高峰，停药后持续1-2周 舒张阻力血管和容量血管，外周阻力，静脉回心血量和心输出量减少，同时伴有重要脏器供血不足及水钠潴留。 无中枢抑制作用（不透过血脑屏障） 机制：作为假递质被主动转运至神经末梢囊泡内，并代替NA储存于囊泡，使正常递质耗竭，并代替NA被释放,胍乙啶,应用：用于中、重度高血压及其他抗高血压药无效的严重高血压患者 不良反应 体位性低血压最常见，也有眩晕、恶心、呕吐、腹泻、水钠潴留等症状。禁用于伴有严重动脉硬化及心、脑、肾供血不足者。,（四）肾上腺素受体阻断药,1. 受体阻断药 普萘洛尔 propranolol 美托洛尔 metoprolol 比索洛尔 bisoprolol 阿替洛尔 atenolol 吲哚洛尔 pindolol 纳多洛尔 nadolol,受体阻断药：作用机制,心脏1受体阻断 心率，心收缩力 心输出量 血压 肾小球旁细胞1受体阻断 肾小球旁细胞分泌肾素 血管紧张素，醛固酮 血管扩张，水钠潴留 血压 交感神经突触前膜2受体阻断 递质释放的正反馈作用 NA释放 血压 心血管中枢受体阻断 外周交感神经张力 血压,受体阻断药,降压作用显效快且强，持续时间长。抑制应激和运动状态时的血压急剧增高 适用于各型高血压。对伴有高交感活性、冠心病、心律失常、甲亢、慢性心力衰竭者效果更好。可降低病死率、脑卒中和心力衰竭的发生率。 与利尿药合用可加强降压作用。 选择性1受体阻断药能降低血浆胆固醇水平，改善LDL颗粒的大小和密度，改善血管内皮损害，减少胆固醇在动脉壁的积聚。,受体阻断药,不良反应： 减慢心率 阻断血管的2受体，组织血流减少 阻断2受体，抑制胰岛素释放，阻滞肝糖原分解；降低脂蛋白酶水平，升高TG水平 中枢症状：疲乏、头痛、睡眠障碍、抑郁 性功能障碍 反跳现象：长期应用该类药物不能突然停药，以免诱发或加重心绞痛，停药前1014天宜逐步减量。,受体阻断药,普萘洛尔：脂溶性非选择性受体阻断药； 美托洛尔：脂溶性选择性受体阻断药；可降低高血压患者心脑血管事件的发生率，对2型糖尿病的高血压患者也可应用。倍他乐克（缓释片） 比索洛尔：强效选择性受体阻断药 阿替洛尔： 水溶性选择性受体阻断药；缺乏对心脏的保护作用，不能减少心血管事发生率。不主张用于高血压的治疗,2. -受体阻断药,哌唑嗪 (prazosin) 特拉唑嗪 (terazosin) 多沙唑嗪 (doxagosin) 乌拉地尔 (urapidil),哌唑嗪 (prazosin),作用及机制 1受体阻断 小动脉、小静脉扩张 血压 药物特点：中等偏强降压作用 因不影响突触前膜2受体，NA释放的负反馈作用依然存在，因此一般不增加心率和肾素活性； 降压时对肾血流量影响不大 长期应用可改善脂类代谢，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。 松弛膀胱颈及尿道平滑肌，减轻前列腺增生患者排尿困难,哌唑嗪 (prazosin),应用 轻、中度高血压，对肾功能不良者、妊娠或合并有糖尿病、高血脂、呼吸系统疾病的高血压患者无不良影响。适合伴有前列腺肥大的老年患者 不良反应 鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等 首剂效应（first dose phenomenon） 首次用药后出现严重的体位性低血压、眩晕、出汗、心悸，甚至晕厥、意识消失，尤其在首剂大于1mg时出现。 避免方法：首剂减半；睡前服用,特拉唑嗪 口服吸收完全，生物利用度90%。作用持续24h，首剂效应较少见 乌拉地尔 阻断a1受体； 作用于中枢，激动5-HT1A受体，降低延脑心血管调节中枢的交感反馈调节,3. 、受体阻断药,卡维地洛 （carvedilol） 阻断1和受体，阻断受体的作用强。高浓度具有钙拮抗作用 阻断1受体，扩张血管，降低外周血管阻力 阻断受体，抑制肾素分泌，拮抗RAAS。 降压作用迅速，持续时间长。对心功能、肾功能、血脂影响较少。 抗氧化应激作用，改善内皮细胞功能，对糖脂代谢有益,卡维地洛,应用： 适用于各型高血压，可单独用药，也可与其他降压药合用。 轻中度CHF，合并应用强心苷、利尿剂和ACEI 不良反应： 头晕、头痛、乏力。心动过缓、体位性低血压 禁忌：慢阻肺、糖尿病、肝功能低下、孕妇及哺乳期。,二、血管扩张药,（一）直接舒张血管药 肼屈嗪 (hydralazine) 直接松弛小动脉，降低外周阻力而降压；对静脉无作用。 反射性兴奋交感神经引起心率，心输出量增多；直接促进NA释放，心收缩力；提高肾素活性，水钠潴留 应用 中、重度高血压，联合用药效果更好 不良反应 较多，有头痛、头晕、心悸、体位性低血压、心动过速、心绞痛、代偿性水钠潴留等，长期使用还可发生全身性狼疮样综合征，严重者引起死亡。类风湿性关节炎。妊娠早期禁用（ames试验阳性）,硝普钠 （sodium nitroprusside）,药理作用：速效、强效、短效 静滴30秒内起效，2分钟内可获最大降压效应，停药5分钟内血压回升。 对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用。 临床应用：主要用于高血压危象，适用于伴有心力衰竭的高血压患者，也用于外科手术麻醉时的控制性降压以及难治性心衰。 不良反应：呕吐、出汗、头痛、心悸等。连续大剂量应用，因血中的代谢产物硫氰酸盐过高而发生中毒。甲状腺功能低下。,（二） 钙通道阻滞药,类：选择性作用于L-型钙通道的药物 a类：二氢吡啶类：硝苯地平、氨氯地平 b类：地尔硫卓类：地尔硫卓、克伦硫卓 c类：苯烷胺类：维拉帕米 类：选择性作用于其他电压依赖性钙通道的药物 作用于T型钙通道：米贝地尔 作用于N型钙通道：芋螺毒素 作用于P型钙通道：某些蜘蛛毒素 类：非选择性钙通道调节剂：普尼拉明、苄普地尔、氟桂利嗪,（二） 钙通道阻滞药,硝苯地平 nifedipine (心痛定) 硝苯地平缓释片（伲福达） 硝苯地平控释片（拜新同） 氨氯地平 amlodiping (洛活喜) 非洛地平 felodipine 尼群地平 nitrendipine 尼卡地平 nixardipine 阻断钙通道，使进入细胞内的Ca2+减少，松弛小动脉，对多数静脉血管无明显作用。,药理作用,作用特点 降压同时，不降低重要器官血流 扩张冠状动脉作用强，增加心脏血流量，对高血压伴有冠心病者有益 降低肾血管阻力，增加肾小球滤过率，对高血压伴有糖尿病及缺血性肾病患者有益 脂溶性高的药物（尼莫地平、尼卡地平、氟桂嗪类）可改善脑循环 抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力、降低血液粘滞度，改善组织血流 逆转左心室肥厚和血管壁肥厚，对缺血心肌有保护作用 具有抗动脉粥样硬化作用 作用内皮细胞释放NO，恢复受损的血管舒张功能,二氢吡啶类药物优点,降压效果和降压幅度相对较强，个体差异较小 对老年人降压效果较好，明显降低SBP，降低死亡率、卒中发生率和心梗发生率 对低肾素活性高血压疗效好 高钠摄入、非类固醇类抗炎药不影响降压效果 几乎可以和每类抗高血压药物联合应用,临床应用,用于治疗轻、中、重度高血压 老年高血压 单纯收缩期高血压 外周血管病合并的高血压 妊娠高血压,常用钙通道阻滞药,第一代二氢吡啶类：硝苯地平 不良反应：眩晕、头痛、反射性心率过快、面部潮红等 短效片剂不宜用于高血压合并有心肌缺血患者 控释片（拜新同、欣然）避免短效制剂的一过性血药浓度上升和激活交感神经的作用，不良反应明显减轻，安全性良好。 促进内皮祖细胞（EPC）的形成，修复损伤的内皮细胞，亦可形成新的血管壁,常用钙通道阻滞药,第二代二氢吡啶类：尼群地平、尼索地平、氨氯地平、拉西地平 血管平滑肌的选择性更强 突出作用于某些部位的血管，对冠状动脉的选择性更高，尼莫地平、伊拉地平主要选择性舒张脑血管，对外周血管作用较弱 长效制剂（氨氯地平、拉西地平），显效缓慢，降压平稳，可避免快速降压所致的交感神经活性增强 抗动脉粥样硬化作用更强,（三）ATP敏感性钾通道开发药,米诺地尔(minoxidil) 机制：ATP敏感性钾通道（KATP）开放 钾离子外流 细胞膜超极化 使电压依赖性钙通道难以开放 平滑肌细胞内钙 平滑肌松弛 血压。 降压作用强大、持久（24-75h）。 增加肾、骨骼肌、胃肠道、心脏及皮肤的血流量 降压时反射性交感神经兴奋，心率增快，心肌收缩力增强，心输出量增加,米诺地尔(minoxidil),应用 主要用于严重的原发性或肾性高血压及其他降压药无效时。不单独应用，与利尿药和-受体阻断药合用可避免水钠潴留和交感神经反射性兴奋。 不良反应 水肿发生率高（25-50%），多毛症（80%），交感神经系统激活可致心率、心肌收缩力、心肌耗氧量增加。 二氮嗪：强效、速效降压药,三、影响血管紧张素形成和作用药,（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,卡托普利（captopril，开博通） 贝那普利（benazepril, 洛汀新） 培哚普利（perindopril, 雅施达） 西拉普利（cilazapril） 福辛普利（fosinopril, 蒙诺）,（一）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,药理作用 抑制循环的ACE（短期的降压作用）：扩张小动脉、静脉，降低血压，无反射性交感神经兴奋 抑制组织的ACE（长期的降压作用）： 可减少醛固酮所引起的水钠潴留、排钾、排镁作用；降低交感神经活性；舒张脑血管，降低肾及冠状血管阻力。 抑制激肽释放酶-激肽（KKS）系统，升高BK、NO、PGI2、EDHF和tPA，扩张血管、抗增殖、抗氧化应激,（一）血管紧张素转化酶抑制剂,药理作用 器官保护作用 逆转心室肥大 保护血管内皮细胞，避免血管重构和动脉粥样硬化的发生 降低肾小球内压，改善肾血流；减少尿蛋白的排出；抑制细胞增殖、肥大，延缓肾纤维化的进展 减少脑卒中发生的危险 对代谢的影响：降低CHO及TG，增加HDL。对于合并糖尿病患者可改善胰岛素抵抗作用，降低糖尿病的并发症,临床应用,1. 适用于各型高血压 降压同时，无反射性心率加快 防止和逆转高血压引起的心、脑、血管结构改变，能减少或不增加心血管危险因素，适用于伴有糖尿病、冠心病、肾功不全的病人 急性高血压：卡托普利（首选） 逆转左室肥厚：福辛普利、雷米普利 高血压伴有CHF：卡托普利、依那普利、培哚普利 肝肾功不全和老年高血压：福辛普利、苯那普利 肾脏保护：贝那普利 稳定性心绞痛：西那普利,不良反应,低血压 咳嗽：5-20%，与缓激肽、P物质/PG蓄积有关 高血钾： 对胎儿的影响：羊水减少、胎儿颅盖及肺发育不全，生长延缓，胎儿死亡 其他：发热、皮疹、味觉障碍、白细胞减少。,（二）血管紧张素受体阻断药（ARB）,AT1受体：血管平滑肌、心肌、肝、肾、肺、脑、肾上腺皮质。AngII介导的所有病理和生理功能 AT2受体：肾上腺髓质 AT1受体阻断药： 不影响缓激肽体内代谢，很少出现咳嗽、血管神经性水肿 从受体水平阻断两种途径生成的AngII,氯沙坦（losartan）,强效选择性AT1受体可逆性阻断药。平稳降压，最大效应出现于3-6周。 作用 阻断AngII介导的血管收缩、肾小管对水和钠的重吸收及醛固酮释放的作用，降压作用显著 拮抗AngII的促细胞生长作用，降低血管平滑肌和心肌细胞的增生，改善血管重构，恢复血管内皮功能 降低中枢和外周交感神经的活性 抑制近曲小管对尿酸的重吸收，促进尿酸排泄。 肾脏保护作用：扩张出入球小动脉，GFR增加 抗血小板聚集：活性代谢产物（EXP-3179）,氯沙坦（losartan）,临床应用： 高血压：靶器官保护作用（糖尿病、肾脏损害） 改善左心室心肌肥厚 CHF 心肌梗死 延缓肾脏病变的