抗生素临床合理应用0808舒普深三明市.ppt

抗菌药物的临床合理应用,河南科技大学附属第一医院呼吸科 娄源杰,抗生素的分类,类别 代表药物 氨基糖甙类 链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素、 妥布霉素 B-內酰胺类： 青霉素类、头孢类、碳青酶烯类 四环素类 四环素、多西环素（强力霉素） 酰胺醇类 氯霉素 大环内酯类 红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 林可霉素类 林可霉素、氯林可霉素 其他主要抗细菌的抗生素 万古霉素、磷霉素 抗真菌抗生素 两性霉素B、酮康唑、氟康唑 抗肿瘤抗生素 丝裂霉素、博莱霉素 具有免疫抑制作用的抗生素 环孢素,感染三要素 感染是致病微生物和寄生虫在宿主体内的寄生与繁殖，并与宿主相互作用和斗争的过程。感染应同时具备三个要素：（1）有寄生物存在，包括微生物与寄生虫。（2）有易感宿主；包括人、动物和植物。（3）有在宿主体内寄生和繁殖的能力。,一、抗菌药物临床应用基本原则,(一) 诊断为细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时方有指征应用抗菌药物。包括临床初步诊断和病原学诊断。住院病人抗菌药物使用率，三级医院力争控制在 65% 以下，二级医院力争控制在 50% 以下。 (二) 力求做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以上，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。,病原学检验标本收集的要求,尿液：新鲜中段尿，离心沉淀部分进行培养 胸水、腹水和关节腔积液：肝素抗凝 下呼吸道标本：清晨、新鲜的痰或支气管肺泡灌洗液。推荐3次以上痰标本送检和培养。经皮针吸活检技术 脓：不用拭子，用无菌注射器抽吸，注意收集颗粒 骨髓：35ml 组织：放入灭菌生理盐水中 血真菌培养（每次20ml，每日次，共天）,(三) 一般先进行经验治疗，一旦获得培养结果则进行目标治 疗。,半定量细菌培养法四区划种,+,+,+,+,半定量培养结果的临床意义,(四) 临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。,特殊情况下的抗菌药应用,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,放心用，按原治疗剂量 阿齐霉素、氯霉素、多西环素、米诺环素、克林霉素、头孢哌酮、两性霉素B、 莫西沙星、伏立康唑片、伊曲康唑口服液、卡泊芬净 可选用，轻中度肾功能减退时无须减量，重度减退时减少剂量 红霉素、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢曲松、 SMZ+TMP*、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑、利奈唑胺 小心用，轻中重肾功能减退时均需减量应用 青霉素、替卡西林、阿洛西林、庆大霉素、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头 孢呋辛、头孢西丁、头孢唑肟、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶、拉氧头孢、氨 曲南、头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、厄他倍南、阿昔洛韦、 不宜用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、氟胞嘧啶氟康唑、利巴韦林、更昔洛韦、 伊曲康唑和伏立康唑静脉注射液 不能用：四环素类、呋喃妥因、萘啶酸,肝功能减退时抗菌药物的应用,妊娠期患者抗菌药物的选用,头孢菌素类 氨曲南 美洛培南 红霉素 阿齐霉素 克林霉素 磷霉素 甲硝唑 两性霉素B 阿昔洛韦,抗菌药物对乳儿的潜在不良反应,(五)联合： 一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药： 非发酵菌感染； 经验性治疗； 混合感染、复数菌感染； 单一用药不能有效控制的重症感染（败血症、心内膜炎） 需长期治疗易产生耐药的感染（结核病）,(六)更换：一般感染患者用药 72 小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。 (七) 疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药 7296 h，共为 78 天；扁桃体炎 10 天；非发酵菌、严重感染和特殊感染 1421 天；肺脓肿 2842 天。,青霉素类特点,繁殖期杀菌剂，杀菌作用强， 对敏感菌感染疗效肯定。 水溶性好，组织分布广， 大剂量CSF浓度高。 毒性低。 价廉。 过敏反应率高。,二、内酰胺类,1.青霉素类,耐酶青霉素 耐酶，不广谱 甲氧西林、苯唑西林、 双氯西林 、氟氯西林 针对：产青霉素酶葡萄球菌感染；链球菌和敏感金葡菌 不宜采用 复合制剂 广谱，耐酶 氨苄西林舒巴坦（舒他西林、优立新、舒安新） 阿莫西林克拉维酸（安灭菌、奥格门汀、强力阿莫仙） 替卡西林克拉维酸（特美汀） 哌拉西林他唑巴坦（特治新、他唑新） 阿莫西林氯氟西林（新灭菌） 针对：产-内酰胺酶的敏感菌株。,青霉素类应用注意事项 1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。 2过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。 4青霉素不用于鞘内注射。 5青霉素钾盐不可快速静脉注射。 6本类药物在碱性溶液中易失活。,第二代头孢菌素 特点： 主要用于MSSA、链球菌属、肺链等G+球菌，以及流 感、大肠、奇异杆菌等敏感株所致的呼吸、尿路、腹 腔和中枢感染感染。 用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。 对内酰胺酶（b）比第一代稳定。 肾毒性第一代低。 部分品种可穿透进入炎症CSF中。,头孢克罗（希克劳） 头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗，也用于手术前预防用药。头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染。 头孢丙烯（施复捷） 头孢美唑（先锋美他醇） 抗菌活性较强，骨和软组织浓度高，对部分ESBLs稳定，很强抗厌氧菌作用。 头孢西丁（美福仙） 同头孢美唑,头孢噻肟（ 凯福隆） 头孢三嗪（菌必治、罗氏芬、头孢曲松） 头孢哌酮（先锋必） 头孢他啶（复达欣、凯复定） 头孢地尼（全泽复）、头孢妥仑酯（美爱克） 第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。,头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性 第一代头孢菌素（） 头孢唑啉（） 第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣） 第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆） 头孢哌酮（先锋必） 头孢三嗪（罗氏芬） 头孢他啶（复达欣） 第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）,各代头孢特点,头孢菌素应用注意事项 1.禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史的患者。 2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。 3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。 4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。 5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料。,3.碳青霉烯类 特点： 对各种G+球菌、 G杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具强大 抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦 芽窄食单胞菌等抗菌作用差。 多重耐药但对本类药物敏感的需氧G杆菌所致严重感染。 用于铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可 出现耐药。 脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者。 病原菌尚未查明的免疫缺陷患者重症感染的经验治疗。 对-内酰胺酶稳定（包括Amp C 、ESBLs）,碳青霉烯类药物的分类,亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 G+ + + + 肠杆菌科 + + + 绿脓杆菌 + + + 鲍曼不动杆菌 + + + 厌氧菌 + + + 对去氢肽酶稳定性 不稳定 稳定 尚稳定 中枢毒性 + + +,常用碳青霉烯抗生素抗菌活性比较,碳青霉烯类应用注意事项 1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。 2.本类药物不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。 3.本类药物所致的严重中枢神经系统反应多发生在原有癫痫史等中枢神经系统疾患者及肾功能减退患者未减量用药者，因此原有癫痫等中枢神经系统疾病患者避免应用本类药物。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。 4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,4. 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 适应证 本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药 物耐药的细菌感染，但不推 荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产内 酰胺酶的耐药菌感染。,阿莫西林/克拉维酸 适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。 氨苄西林/舒巴坦 静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林/克拉维酸同。 头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。,优力新 力百汀 特美汀 舒普深 特治星 肠杆菌科 + + + + + 绿脓、沙雷 + + + + 不动杆菌 肠球菌 + + + + + 嗜麦芽窄食 单胞菌 + 中枢感染 + +,氨苄西林 阿莫西林 替卡西林 头孢哌酮 哌拉西林 舒巴坦 克拉维酸 克拉维酸 舒巴坦 三唑巴坦,头孢哌酮/舒巴坦的抗菌谱,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号通知,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及 时通报有关医疗机构和医务人员。 （二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。 （三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试 验结果用药。 （四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗 菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是 否恢复临床应用。,本医院药敏监测,本地区药敏监测,本科室药敏监测,国内药敏监测,国际药敏监测,根据药敏监测采取合理治疗,指南,2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测 （Mohnarin）结 果,我国的细菌耐药监测网-卫生部全国细菌耐药监测网（ Mohnarin，MOH National Antimicrobial Resistant Investigation Net）于2006年6月正式成立，它是覆盖全国的大型细菌耐药监测基础网。,Mohnarin 监测的目的,作为唯一由政府机构建立，代表我国国家水平的细菌耐药监测网， Mohnarin对临床合理用药、提高医疗质量、减少细菌耐药等具有重要意义： 指导临床合理使用抗生素、提高临床感染性疾病治疗效果、避免细菌耐药产生与流行； 指导临床实施恰当的感染控制措施； 为抗生素应用指导原则的修订与更新提供基础数据； 为国家药物（抗生素）政策制定提供依据； 调整抗生素生产与供应状况； 引导新型抗生素的研究与开发； 建立国际交流平台； WHO全球细菌耐药监测工作的组成。,细菌来源分布,标明来源的细菌中，列于前六位的细菌来源为：痰、尿、分泌物、引流液、脓和血标本 细菌来源分布表明 我国感染性疾病仍然以呼吸道感染为主,标本来源,2007全国细菌耐药监测网临床分离细菌的数量,本年度共收集临床分离 108137 株细菌的药敏监测结果， 其中： 革兰阳性菌33278株，占 30.8% 革兰阴性菌74859株，占 69.2%,革兰阴性菌中分离量前 4 位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）,全国网 74859 株革兰阴性菌分布,全国20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,全国10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,耐药性监测 肺克、大肠 抗生素选用, 产 ESBLS 的比例在逐年增高； 氟喹诺酮类耐药70%； 三、四代头孢耐药50%； 耐碳氢霉烯类大肠5、肺克25%（在某些医院较突 出），且耐药性仍在增长； SCF：大肠耐药：全国 6 %、我省 7 % 肺克耐药：全国 9 %、我省14%,耐药趋势相对稳定,全国4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,全国912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,全国772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,氨苄西林/舒巴坦,头孢曲松,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢呋辛,头孢唑啉,耐药性监测 肠干菌属 抗生素选用,碳青霉烯类：耐药性 1%，但粘质沙雷菌出现耐药； SCF：耐药性 14%； TZP：耐药性 22%； 头孢吡肟和头孢他啶耐药性 25%； 氟喹诺酮类：左氧氟沙星和环丙沙星部分有效； 氨基糖苷类：阿米卡星部分有效。,全国13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,我国7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,我国3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率,耐药率(%),亚胺培南,头孢哌酮/舒巴坦,哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶,环丙沙星,左氧沙星,头孢吡肟,头孢哌酮/舒巴坦 (71.0%) 亚胺培南 (58.9%) 环丙沙星 (57.9%) 替卡西林/克拉维酸 (57.6%) 头孢吡肟 (57.2%) 哌拉西林/三唑巴坦 (56.5%) 头孢他啶 (53.1%) 阿米卡星 (52.0%) 复方SMZ (42.6%),常用抗生素对非发酵菌总体敏感性,2007 院内常见G-菌耐药率排名卫生部,绿色表示耐药率30%,卫生部关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 200848号, 按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分级管理规 定，建立健全抗菌药物分级管理制度， “特殊使用”的抗菌药物进行管理，医疗机构在使用时应 严格掌握临床应用指征，经抗感染或有关专家会诊同意 ，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。,“特殊使用”（三线）的抗菌药物 卫生部,1. 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利； 2. 碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕 尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南； 3. 甘酰胺类抗菌药物：替加环素； 4. 糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古霉素 、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷； 5. 抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、 注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含 脂制剂。,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项 1应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。 2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。 3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。 4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。 5. 本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。,16员环大环内酯类（70 80年代） ： 无味红霉素（Erythromycin estolatr） 乙琥红霉素（Erythromycin ethylsuccinate） 白霉素（Leucomycin） A1（3%-12%）、A2（5%-25%）、A3（40%-70%） 交沙霉素（Josamycin） 麦迪霉素（Midecamycin） A1、A2A3、A4 醋酸麦迪霉素（米欧卡霉素，Miocamycin） 螺旋霉素（Spiramycin） 乙酰螺旋霉素（Acetyl Spiramycin） 麦白霉素（Meleumycin） 白霉素麦迪霉素,三、大环内酯类,14员环大环内酯类（80年代以后） ： 罗红霉素（Roxithromycin）- 83年 甲红霉素（克拉霉素，Clarithromycin）- 90年 地红霉素（Dirithromycin）- 93年 氟红霉素（Flurithromycin）- 刚完成临床 15员环大环内酯类： 阿奇霉素（Azithromycin）- 88年 以上品种称之为新大环内酯类,新大环内酯类药代动力学参数,Cmax t1/2 生物利用度 组织浓度/ mg/L h （%） 血浆浓度,红霉素 0.5 1.5 1.6 26 0.2 罗红霉素 0.15 6.6-7.9 8-15 70 0.9-1.67 克拉霉素 0.2 0.7-2.4 3-5 50 5.2-6.2 阿奇霉素 0.5 0.4-0.45 40-70 37 60-80,药 名 剂量,1.血药浓度、组织浓度明显提高； 2.消除半减期明显延长; 3.毒副作用明显减少,易耐受; 4.对茶碱等药物代谢无明显干扰作用。,新大环内酯类（抑菌剂）发挥杀菌作用 与细菌70S核糖体的50S亚单位结合,抑制细菌蛋白合成； 细胞穿透作用和菌体细胞内高浓度作用； 增强粒细胞的吞噬作用； 溶菌作用（破坏胞壁层）； 靶向释放作用； 抗菌素后效应(PAE)。 抑菌细胞外细菌 杀菌细胞内细菌（不典型病原体）,疾病,社区获得性呼吸道感染,院内感染,阿齐霉素能覆盖常见呼吸道感染的病原体,病原菌,耐青霉素肺炎链球菌,假单胞菌属/ 肠杆菌/克雷伯菌属,希舒美,化脓性链球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌,非典型病原体,Retsema JA, et al. Antimicrob Agents Chemother. 1987;31:1939-47.,肺炎链球菌 + + + + + 流感嗜血杆菌 + + + + + + 支原体衣原体 + + 军团菌 + + 金葡菌 +/ + + + 厌氧菌 +,青霉素 头孢 头孢 头孢 阿齐 阿米 环丙 左氧,拉啶 克罗 三嗪 霉素 卡星 沙星 沙星,社区获得性肺炎常用抗生素及其抗菌活性,阿齐霉素体内选择性转运机制,希舒美吸收后,再分布,吞噬细胞趋化作用,感染灶,阿奇霉素的组织渗透性高、抗菌活性强,希舒美 package insert. New York, NY: Pfizer Inc.; 2001. Pukander J et al. J Antimicrob Chemother. 1996;37(suppl):53-61. 请参见完整处方资料,阿奇霉素的药代动力学,我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,中华医学会呼吸病学分会. 中华结核和呼吸杂志.2006, 29:651-655,我国不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议,新大环内酯类临床适应证,1. 院外获得的上、下呼吸道感染 由常见病原菌(包括流感杆菌)、其他病原微生 物所致者 2. 皮肤软组织感染：葡球、化脓性链球菌 3. 泌尿生殖系感染：衣原体、脲原体、淋球菌等 4. 免疫缺陷者感染：分枝杆菌(鸟、龟等)、鼠弓形体等 5. 其他：空肠弯曲菌肠炎，莱姆病(Lyme dis),大环内酯类应用注意事项 1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。 2.红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。 3.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。 4.肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。 5.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,喹诺酮类药物的发展历史,四、氟喹诺酮类,1.一般的氟喹诺酮类 特点：抗菌谱广，抗菌作用强、组织内和细胞内药物浓度高、血 半衰期较长、使用方便、患者耐受性好及价格相对较低等。 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 不足：对一些临床重要的革兰阳性病原菌(如肺炎球菌、化脓性链 球菌、肠球菌)作用较差；对厌氧菌和细胞内病原(衣原体、 支原体、军团菌、分支杆菌等)的作用较差；有的品种与其 他药物间有较多的相互作用，耐药性产生快等。因此氟喹 诺酮类主要用于治疗革兰阴性杆菌和绿脓杆菌感染。,2.新氟喹诺酮类 特点：在基本保持对革兰阴性杆菌及绿脓杆菌强大抗菌活性的基础上，显著增强其抗革兰阳性菌、厌氧菌和细胞内病原的活性，如耐甲氧西林葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌以及肠球菌属等，并改善其药动学性质和尽可能减少某不良反应。 左氧氟沙星(levofloxacin） 司帕沙星(sparfloxacin)对肺炎球菌强 曲伐沙星(trovafloxacin) 对所有球菌强 加替沙星（gatifloxacin） 莫西沙星（moxifloxacin）,适应证 1.泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿所致的尿路感染；细菌性前列腺炎、淋菌性和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙星主要用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上。 2. 呼吸道感染：环丙沙星、氧氟沙星等主要适用于肺克、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺链和溶血性链球菌所致的急性咽炎和扁桃体炎、中耳炎等，及肺炎链球菌、支原体、衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于革兰阴性杆菌所致下呼吸道感染。,3. 伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选。 4. 志贺菌属肠道感染。 5. 腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合 用。 6. 甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。本类药物对甲氧西林耐药葡 萄球菌感染无效。 7. 部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆 菌和其他分枝杆菌感染的二线用药。,喹诺酮类应用注意事项 1. 对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。 2. 18岁以下未成年患者避免使用本类药物。 3. 制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，应避免同用。 4. 妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。 5. 本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。 6. 本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。,氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高，医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。,卫生部200848号,五、氨基糖苷类,氨基糖苷类抗生素特点,静止期杀菌剂，主要作用于G-杆菌（包括铜绿假单胞菌等非发酵菌），对葡萄球菌和肠球菌有一定作用，对链球菌作用不强，对厌氧菌无作用。 不需作过敏试验。 价格便宜。 酸性环境中不稳定。 不同程度的耳、肾毒性。,1.抗菌谱 葡萄球菌、肠球菌、绝大多数G-杆菌（绿脓杆菌、肠杆菌）有效；所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。 2.品种 链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素 阿米卡星、耐替米星、依替米星 阿贝卡星(Arbikacin) 异帕米星（ Isepamicin） 3.主要不良反应 肾毒性（可逆）、耳毒性（不可逆）,氨基糖苷类抗生素主要适应证,革兰阴性杆菌感染 严重病例联合用药 革兰阳性菌严重感染 金葡、表葡、肠球菌感染 结核、非典型分支杆菌感染 大观霉素 淋病 巴龙霉素 肠阿米巴、隐孢子虫感染,适应证 1.中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。 2.中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。 3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。 4.链霉素或庆大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。 5.链霉素可用于结核病联合疗法。 6.新霉素口服可用于结肠手术前准备，或局部用药。 7.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。 8.大观霉素仅适用于单纯性淋病。,注意事项 1. 对氨基糖苷类过敏的患者禁用。 2. 任何一种氨基糖苷类的任一品种均具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。需注意局部用药时亦有可能发生上述不良反应。 3. 氨基糖苷类抗生素对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。 4. 肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。 5. 新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。 6. 妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。 7. 本类药物不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。与注射用第一代头孢菌素类合用时可能增加肾毒性。 8本类药物不可用于眼内或结膜下给药，因可能引起黄斑坏死。,六、糖肽类,1. 主要用于： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 耐青霉素肺炎链球菌 （PRSP） 肠球菌及部分VRE 对-内酰胺类抗生素过敏的抗球菌治疗 严重的G+菌感染 2.品种 万古霉素（vancomycin，稳可信）对链球菌更强 去甲万古霉素（norvancomycin） 壁霉素（teichomycin，/替考拉宁，teicoplanin，他格适）对肠 球菌更强，组织浓度高，红人综合征和肾毒性好于万古霉素,适应证 1万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。 3去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,糖肽类应用注意事项 1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。 2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。 3.本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。 4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。 5.万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。 6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。 7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,七、林可霉素类,林可霉素(洁霉素) Lincomycin 克林霉素(氯洁霉素) Clindamycin 金葡菌等革兰阳性球菌、脆弱拟杆菌等厌氧菌 骨浓度较高，可达血浓度0.3-2倍以上 用于敏感金葡菌等感染，骨髓炎、厌氧菌感染（青霉素过敏） 克林霉素抗菌活性及血药浓度均高于林可霉素，口服吸收完全 不良反应：腹泻，严重者假膜性肠炎，静滴给药， 不可静注 林可2g至少稀释于250ml，克林600mg至少100ml),八、磷霉素 Fosfomycin,全化学合成，结构简单，分子小 广谱抗菌：金葡、大肠、沙雷、志贺菌抗菌活性高，抑菌率90%，绿脓79，奇异变形77，其他变形52 体内分布广泛，不良反应轻微(胃肠，过敏皮疹) 磷霉素钙盐：口服吸收较差，用于尿感、肠道感染 磷霉素氨丁三醇：口服吸收增加，单剂3g用于单纯下尿感 磷霉素钠盐：可用于中、重症感染 4-12g/日，严重16g/日,利奈唑胺（斯沃）治疗肺炎和皮肤软组织感染的 临床有效率高于万古霉素,利奈唑胺（斯沃）治疗肺炎和皮肤软组织感染的 细菌清除率高于万古霉素,利奈唑胺（斯沃）适应症,耐万古霉素屎肠球菌感染(包括并发的菌血症) 院内获得性肺炎(HAP) 由金黄色葡萄球菌(MSSA/MRSA)或肺炎链球菌(包括 MDRSP)引起 复杂性皮肤和皮肤软组织感染(包括未并发骨髓炎的糖尿病足部感染) 由金黄色葡萄球菌(MSSA/MRSA)化脓链球菌或无乳链球菌引起 非复杂性皮肤和皮肤软组织感染 由金黄色葡萄球菌(仅为MSSA)或化脓链球菌引起 社区获得性肺炎(CAP)及并发的菌血症 由肺炎链球菌(包括MDRSP)、或由金黄色葡萄球菌(仅为MSSA)所致,抗 MRSA 抗生素治疗新策略,致病菌,有效药物,替换药物,对万古霉素敏感的MRSA,万古霉素 或 非万古霉素（CA-MRSA）,替考拉宁,对万古霉素敏感的MRSA严重深部组织感染,利奈唑胺 或 万古霉素 ,新链阳霉素 呋西地酸 利富平 莫西沙星 阿贝卡星, 替考拉宁,抗 MRSA 抗生素治疗新策略（续）,致病菌,有效药物,替换药物,MRSA-VISA,新链阳霉素,利奈唑胺 ,新链阳霉素 呋西地酸 利富平 莫西沙星 阿贝卡星, 新链阳霉素,利奈唑胺,MRSA-VRSA,临床病例讨论,【病例一】 程，女，56岁。因瓣膜病手术后第3天起高热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。T 38.9、R 28/min、HR 116/min，两肺呼吸音底，两中下肺湿罗音。WBC 12400，N 90%； PaO2 52mmHg、PaCO2 23mmHg；胸片左侧胸腔术后改变，右肺中下野较多斑片状阴影。此前已用左氧氟沙星 5 天。当时无细菌学依据。（有可疑青霉素过敏史） 抗生素如何调整？,泰能 0.5 q8h 阿米卡星 0.4 qd 临床情况明显好转。第 7 天时：T 37.2，呼吸平稳，两下肺少量湿罗音。WBC 6600、N 76%；血气正常。 第10天停抗生素。第 12 天时病人又出现气急，咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、湿罗音。WBC 8700、N 78%。血培养阴性，痰培养报告为：,细菌名：铜绿假单胞