协和课件糖尿病.ppt

2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,1,于 康 中国协和医科大学 中国医学科学院 北京协和医院 临床营养中心,糖尿病的营养治疗 基于“证据”的推荐量标准,New Approaches in medical nutrition therapy for diabetes evidence-based nutrition recommendations & principles.,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,2,Outlines,历史演变 体重及能量控制 供给量标准以证据为基础 膳食设计食品交换份 糖尿病肠内营养 总结,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,3,糖尿病控制及并发症试验(DCCT) 英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),控制血糖是改善临床预后的关键； 营养在治疗中的重要作用： 降低危险度 控制餐后血糖 强化治疗的潜在危险性： 增加低血糖发生的危险性； 体重增加,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,4,能量、膳食宝塔及膳食指南 糖尿病营养治疗的基础,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,5,能量单位及产热营养素,能量单位：卡(cal)：传统单位；焦耳(J)：国际单位 1cal=4.18J 1千卡(Kcal)=1000卡4.18千焦耳(KJ) 产热营养素： 蛋白质： 1g产热4Kcal （占总热量的10%） 脂肪： 1g产热9Kcal （占总热量的30%） 碳水化合物: 1g产热4Kcal （占总热量的60%）,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,6,目前的问题,营养素推荐量标准是否基于足够的证据(evidence)，还是仅限于理论推导、临床实践或专家的诊疗经验，是人们长期关注而并未实际解决的问题。,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,7,为什么要强调证据？,Evidence-based Medicine，EBM (循证医学/证据医学) 改善临床预后 (clinical outcome) 改善生活质量 (quality of life) 改善功效比值 (cost-effect ratio),2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,8,糖尿病营养治疗历史回顾,1915-1921：“完全饥饿疗法” 1921-1950：“单纯主食控制法” 1950-1990：糖类(60%)，脂肪(30%)，但饱和脂肪摄入过高，脂肪酸适宜比例未明确。 1994-今：建立良好生活方式(life style),2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,10,营养治疗的基本构成,能量控制体重改变 (切入点) 血糖控制糖类缓释系统 脂肪控制脂肪类型及总量的控制,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,11,控制体重 营养治疗的切入点,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,12,理想体重 (ideal body weight, IBW),Broca公式： 身高(cm)-100 Broca改良公式： 身高(cm)-105 平田公式： 身高(cm)-1000.9 Broca公式不适于中国人 Broca改良公式/平田公式目前均被认可 但平田公式似适用于50岁以上者,在理想体重的基础上， 1999年ADA提出： 合理体重 (reasonable weight, RW ),在临床实践中，对中至重度肥胖病人，使其体重达到并维持“理想状态”往往难以实现。 ADA于1999年提出“合理体重”的概念。 合理体重(reasonable weight, RW )系指糖尿病人及其主管医师或营养师认可在短期内实现并长期维持的体重水平。 该水平对有效控制血糖、血压和血脂有确定意义。 与传统的IBW相比，RW似更为现实。,6/23/2019,Dr.Kang Yu,PUMCH,14,体重指数(body mass index, BMI) BMI=体重(kg)/身高2 (m2) BMI被认为是反映蛋白质热量营养不良以及肥胖症的可靠指标 已有中国健康人BMI正常参考值标准 (与WHO、东亚标准不同),体重的评定指标BMI,BMI的评定标准 ( WHO标准 ),等级 BMI值 肥胖III级 40 肥胖II级 30-40 肥胖I级 25-29.9 正常值 18.5BMI25 营养不良I级 17.0-18.4 营养不良II级 16.0-16.9 营养不良III级 16,Feinle C, et al. Gut 2001;48: 347 Feinle C, et al. Am J Physiol 2000;278: R1217-23.,BMI的评定标准(中国推荐标准),等级 BMI值 肥胖 27 超重 24.0-26.9 正常值 18.5BMI23.5 营养不良I级 17.0-18.4 营养不良II级 16.0-16.9 营养不良III级 16,国际生命科学会中国研究组，2003,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,17,总能量计算 营养治疗的核心,计算成年糖尿病人每日热量：简单方法,“ 2要素 ” =体重+活动强度 轻体力 中体力 重体力 消瘦 35 40 45 正常 30 35 40 肥胖 20-25 30 35 (kcal/kg体重),确定单位热量后, 乘以体重, 得出总热量,根据实际体重与IBW比判断,热量计算“5步骤” 举例说明,无并发症糖尿病人，身高170cm，体重80kg，65岁， 已退休。从事轻体力活动。单纯饮食控制。 步骤1 计算理想体重=1701000.9=63(公斤) 步骤2 判断是否肥胖或消瘦： 体重80kg 理想体重120%，属肥胖 步骤3 判断活动强度：轻体力活动 步骤4 根据体重和活动强度 查出每kg理想体重需要的热量为2025千卡 步骤5 计算总热量=20kcal/kg理想体重63公斤 =1300千卡/日,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,20,基于“证据”的各类营养素供给量标准和治疗原则,蛋白质摄入标准,近90年来，糖尿病膳食中蛋白质产热比一直维持在1520 尚无足够证据确定糖尿病人每日蛋白质摄入量较正常人增高或降低。 现仍采用健康成人每日膳食供给量(RDA)标准：1.0g/kg/day，能量比为10-15%。 肾小球滤过率(GFR)降低或确诊糖尿病肾病，则需限制蛋白质入量为0.6g/kg/day。 小规模临床研究表明， 0.6g/kg/day蛋白质入量可延缓GFR的降低。,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,22,基于证据的推荐量标准,主要的A级证据：摄取蛋白质没有导致血糖浓度的升高。单独摄取碳水化合物和联合摄取碳水化合物及蛋白质，导致的血糖高峰没有显著差异。这也提示蛋白质不能延缓糖类的吸收。 主要的B级证据：在肾功能正常情况下，尚无证据表明糖尿病人蛋白质摄入量与正常人有何不同。 主要的C级证据：应避免蛋白质产热比高于20。 专家意见：长期高蛋白和低糖膳食的影响尚不明确。,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,23,高CHO饮食(60%)对2型DM的不利影响 (1994年，ADA提出糖类产热比应达到6070% ),Glycemic profile： 增高血糖，血胰岛素，24h尿糖排出 Lipid profile： 降低HDL，增高VLDL，增高TG,Coulston, et al. Diabetes Care, 1989, 12,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,24,替代碳水化合物的营养素,脂肪：单不饱和脂肪酸MUFA 碳水化合物：缓慢吸收的多糖 蛋白质,SFA和胆固醇,首要问题: SFA和胆固醇是导致血浆LDL胆固醇和总胆固醇增高的主要因素。 对37项研究的meta分析表明: SFA 10+胆固醇 300mg: 血浆胆固醇、LDL和TG分别降低10%、12和8%. HDL无变化。 SFA 7+胆固醇 200mg: 血浆胆固醇、LDL和TG分别降低13%、16和8%. HDL下降7. 尚无研究对上述两种膳食干预方案进行比较。,Yu-Poth S, et al. Am J Clin Nutr, 1999, 69:632,单不饱和脂肪酸 (MUFA),Meta分析(荟萃分析)结果显示： 顺式-MUFA (cis-MUFA) 可降低胰岛素抵抗，但不能改善空腹血糖和糖化血红蛋白,Parillo M, et al. Metabolism, 1992, 41:1373-1378,MUFA替代部分CHO的临床研究,1型糖尿病；2型糖尿病；应激性糖尿病 改善血糖 降低胰岛素用量 增加HDL 降低TG,改善DM的代谢 降低大血管并发症,Garg, et al. NEJM, 1988 Peters, et al. Am J Med, 1989 Harley, et al. Clin Res, 1989,多不饱和脂肪酸 (PUFA),PUFA对糖尿病患者血糖和血脂的研究很少; PUFA与SFA的比较研究: PUFA组的总胆固醇和LDL均较SFA组显著降低; PUFA和MUFA的比较研究: PUFA组的总胆固醇、LDL胆固醇、空腹血糖、血胰岛素水平均较MUFA组显著增高.,Madigan C, et al. Diabetes Care, 2000, 23: 1472-1477,N-3 (-3) 多不饱和脂肪酸,Meta分析表明，N-3 PUFA可降低高甘油三酯血症患者血浆TG水平，但同时可能导致血浆LDL胆固醇增高。 故对糖尿病伴有高甘油三酯血症的患者，可增加膳食中N-3 PUFA，但需同时监测血浆LDL胆固醇。,Friedberg CE, et al. Diabetes Care, 1998, 21:494-500,植物油氢化，即在加热的情况下，通过一些金离子如铜、镍等催化剂的作用，将植物油中不饱和键打开，加入氢元素，这个过程加氢化。氢化后的植物油不易氧化酸败，用其制作的食品保质期和货架期非常长，因此，在食品工业中得到了广泛应用。 在氢化过程中，脂肪酸分子发生重新排列，产生与氢化前分子结构非常相似的“反式脂肪酸”。,反式不饱和脂肪酸(trans-UFA),反式不饱和脂肪酸(trans-UFA),调查显示，目前美国健康人群膳食trans-UFA的产热比约为2.6，trans-UFA占总脂肪量的7.4. 现已证实，trans-UFA在升高LDL胆固醇、降低HDL胆固醇的作用与SFA相似. 故对糖尿病患者应限制trans-UFA摄入量.,Ascherio A, et al. N Engl J Med, 1999, 340: 1994-1998,Allison DB, et al. J Am Diet Assoc, 1999, 99: 166-174,人体及动物实验一致： 增加LDL； 增加血小板凝聚 增高脂蛋白 增加体重 增高胆固醇转移蛋白(CTP) 动物实验： 精子形态异常 降低HDL,反式不饱和脂肪酸(trans-UFA)对代谢的影响,营养成分对血脂的影响,饱和脂肪 胆固醇 单不饱和脂肪酸 多不饱和脂肪酸 鱼油 单糖、双糖 膳食纤维 反式脂肪酸,升高LDL胆固醇 升高LDL胆固醇 降低胆固醇，升高HDL 降低胆固醇，降低HDL 降低甘油三酯 升高甘油三酯，降低HDL 降低胆固醇 升高LDL胆固醇,不同条件下脂肪供给标准,体重和血脂正常者： 限制脂肪产能比小于30%。 SFA和PUFA的产能比均应少于10%，剩余部分由MUFA提供(约为10-15%)。 每日胆固醇摄入量不超过300mg。 TC+LDL-C增高者：限制脂肪产能比小于25%。SFA供能比小于7%，且胆固醇摄入量小于200 mg/day。 TG+VLDL-C增高者：适量增加MUFA摄入量，限制SFA供能比小于10%，同时，减少糖类供能比至50%以下。,脂肪成分的食物来源,SFA 动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油 胆固醇 蛋黄、动物内脏、肥肉、鱼子 MUFA 植物油 (如橄榄油等) PUFA 植物油 (如豆油等)、硬果、豆类 n-3 PUFA 深海鱼类、淡水鱼类,基于证据的推荐量标准,主要的A级证据：采用MUFA替代SFA可降低血浆LDL和总胆固醇。 主要的B级证据：PUFA产热占总能量的10。采用MUFA部分替代CHO，可降低餐后血糖和血浆甘油三酯，但对空腹血糖和糖化血红蛋白没有显著影响。 主要的C级证据：推荐每week摄取2-3次鱼类食物以提供PUFA。 专家意见：MUFA和CHO占总能量的60-70。,Protein: 10-20% Fat CHO: 80-90%,ADA & EASD 推荐标准,SFA 10% PUFA 10% MUFA CHO: 60-70 %,MUFA 10-15% CHO 45-60%,膳食纤维 (Dietary Fiber, DF),定义 源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的非淀粉多糖(NSP)和木质素 分类 可溶性DF (Soluble DF, SDF) （果胶、树胶、植物多糖 ） 不可溶性DF (insoluble DF, IDF) （纤维素、木质素、半纤维素） 大多数DF的生理作用是通过产生的SCFA介导的,关于DF以往研究中存在的问题：,DF对血糖影响的研究尚存在诸多方法学上的问题，包括：没有很好控制对照组在体重改变、总能量、总体脂肪含量、不同糖类来源等方面的差异，因此结果难以具备可比性。,American Diabetes Association. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61,DF 与 DM,有研究表明：摄入足够量的经选择的可溶性膳食纤维（soluble dietary fibers，SDF）可抑制小肠粘膜对葡萄糖的吸收 但无证据表明：从多种自然膳食中摄取同等量混合型膳食纤维（可溶性+不溶性膳食纤维）具有降低血糖的临床意义 DF由11g/1000Kcal升至27g/1000Kcal之间均未对血糖和血胰岛素产生显著影响。 可溶性DF增至每日50 g可显著降低餐后血糖。但目前难以实现。,DF推荐量,DM的膳食纤维摄入量与普通住院病人似无不同 增加膳食纤维的用量要循序渐进，对老年患者尢需慎重，对注射胰岛素者要随时观察血糖变化，防止低血糖反应。 ADA：2035g/day或25g/1000kcal 我国台湾省：20-35g/day 注意：大量的DF是否引起糖尿病人胃肠道不耐受及影响其他营养素吸收等问题均有待研究。,矿物质和维生素 (Minerals and Vitamins),对于能充分摄取平衡膳食(well-balanced diet)的糖尿病患者无需额外补充矿物质和维生素。 目前仍无有力的临床证据证实补充适量的抗氧化剂对改善预后有益。 目前的动物实验和临床研究报告无一致性结论，故ADA未将常规补充维生素和矿物质列入营养建议。,抗氧化营养素 (VitE、VitC、-胡萝卜素、Zn、Se),理论上，氧自由基可损伤-细胞而影响胰岛素分泌，导致DM；同时，高血糖本身即可使内皮细胞在线粒体水平上产生过多超氧化物，促使过氧亚硝基的生成，导致急性内皮细胞功能不良，引起血管合并症。 而抗氧化营养素能预防LDL氧化修饰，降低动脉粥样硬化的风险，对减轻DM心血管合并症可能有益。 但在血糖控制或胰岛素分泌的改善上尚无一致性意见。,维生素E,对9541例心血管疾病患者 ( 其中38确诊为糖尿病)，每日补充400IU/day，持续4.5年，但没有观察到任何显著益处。 大规模的、安慰剂对照的临床研究显示，大剂量抗氧化剂对糖尿病没有肯定性益处，却可导致腹泻、出血和毒性反应等副作用。,ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61,Yusuf S, et al. N Engl J Med, 2000, 342: 154-160,维生素E,目前认为维生素E的作用是清除已形成的过氧化产物。而DM合并症的发病过程是由于内皮细胞功能的改变，还涉及其他机制，因此须研究新的抑制细胞内超氧化基产生的抗氧化物，如模拟SOD或触酶的化合物、L-丙酰-内碱、硫辛酸等。,铬(chromium),铬广泛存在于自然食物中，对正常进食糖尿病人不需常规补铬。目前的研究表明，大多数糖尿病人体内并不缺铬，没有证据表明对糖尿病病人补铬能改善血糖状况及预后。 ADA. Diabetes Care, 2000, 23:47-49 分别在美国和芬兰进行的设计良好的研究均表明，对正常进食的糖尿病人补充铬没有益处 。 ADA. Diabetes Care, 2003, 26:S51S61 铬缺乏诊断明确者（如长期接受传统肠外营养者），应按DRI标准补铬。目前的研究表明，大多数糖尿病患者体内并不缺铬，没有证据表明对这些病人补铬能改善血糖状况及预后。 Jeejeebhoy KN, et al. Am J Clin Nutr, 1997, 30:531-538,根据InterSALT研究结果： 人群平均钠摄入量每日由170mmol (10g钠盐)降至70mmol (4g钠盐)，收缩压均值下降2.2mmHg； 若同时补充钾，由50mmol(1950mg)增加至70mmol (2730mg)，收缩压均值下降3.4mmHg 我国北方地区人均每日钠盐摄入量达12-18克。,减少食盐(钠盐)摄入流行病学研究,减少食盐(钠盐)摄入,控制标准 健康成人： 每日6克 (WHO标准) 健康成人： 每日8克 (中国标准) DM病人： 每日5克 (非高血压) DM伴高血压： 每日2-3克 DM伴高血压+肾病： 每日2克以下 控制措施： 教育 限制钠盐及高钠食物和调味品 使用代用盐(如低钠高钾盐),每100克高盐食物含Na+量及折合成食盐量,精盐： 39000 mg Na 100g 食盐 腌芥菜头： 7250 mg Na 19g 食盐 酱萝卜： 6880 mg Na 18g 食盐 酱油： 5800 mg Na 15g 食盐 榨菜： 4250 mg Na 11g 食盐 黄酱： 3600 mg Na 9g 食盐 腌雪里蕻 3300 mg Na 8.5g食盐 香肠、火腿 1000 mg Na 4g 食盐,引自食物成分表，北京：人民卫生出版社，1991,血糖指数 (Glucose Index, GI),血糖指数(Glucose Index, GI),GI(%)=某食物摄入2h后血糖曲线下面积/等量GS摄入2h后血糖曲线下面积 100 等量的CHO摄入体内引起的血糖反应不尽相同。,血糖指数的国外资料 Jenrins, et al. Diabetes Care, 1988, 11:149,食物 GI(%) 食物 GI(%) 白面色 100 土豆泥 100 全谷面包 1002 土豆片 77 意大利面茶(煮15min) 45 苹果 53 糙米(Rice brown) 81 香蕉 847 白米(煮15min) 795 果糖(fructose) 312 甜玉米 8024 蔗糖(sucrose) 892 桔汁（纯） 67 蜂蜜(honey) 126,部分食物的血糖指数(国内资料),95-100% 梗米、红薯、糯米、土豆泥 90-94% 小米、高粱米、蔗糖 85-89% 玉米面 80-84% 燕麦面、荞麦面、香蕉、甜玉米 70-79% 莜麦面、土豆片 60-69% 纯桔汁 50-59% 苹果,血糖指数(GI)分级,低GI食物： 70% 基准值：GI=100，葡萄糖，白面包 WHO/FAO 建议在食物标签上标注CHO总量及GI值,高GI和低GI食物的主要特性,高GI食物 - 基质结构极少 - 淀粉完全糊化 低GI食物 - 基质密度高 - 淀粉未糊化 - 果糖或乳糖的含量高 - 脂肪或蛋白质的含量高,传统观点：,GI是一个衡量各种食物对血糖可能产生多大影响的指标。 但这种观点是否有足够的证据支持？,不能夸大“GI”的作用 NIH明确提出不赞成在糖尿病病人的膳食教育和管理中使用GI这一概念。,各种不同的碳水化合物食物作为混合食物的一部分时，则显示不出其血糖应答差异； 之后有人测定混合膳食的GI，但：不能排除蛋白质、脂肪的影响。 健康人的数据不能反映糖尿病患者的情况。 GI仅反映食物中碳水化合物的质量，并不能反映其含量 没有长期应用GI作为膳食指导取得良好效果的证据。,ADA提出: 关于GI的B级证据,没有充分的证据表明长期食用低GI食物对糖尿病患者有任何益处。,Evidence-Based Nutrition Principles and Recommendations for the Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. DIABETES CARE, 2002,血糖负荷(glycemic load, GL),GL是食物GI值与其糖类含量的乘积。 目前认为，GL是定量评定某种具体食物或某总体膳食模式升高餐后血糖能力的标准方法。 研究显示，GL是成年人发生2型DM的危险因子，是绝经后女性发生缺血性心脏病的危险因子。 NHANES III的研究结果表明，高GL与血浆低HDL水平呈现正相关。,Liu S, et al. Am J Clin Nutr, 2000, 71: 1455-1461,对于不能/不愿进食的DM患者 如何解决营养问题？ 糖尿病肠内营养支持,如果肠功能允许, 首选肠内营养 If the gut works, use it.,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,62,糖尿病人的肠内营养支持,适用对象 不能经口食而胃肠道功能又允许的糖尿病患者 EN配方特点 糖类含量较低，多为复合糖(如淀粉和糖原) MUFA含量增高，脂肪供能比可增高至50% 脂肪由长链 (LCT)和中链甘油三酯(MCT)提供 添加可溶性膳食纤维； 蛋白质可来自整蛋白、短肽和游离氨基酸,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,63,关于肠内营养中的MUFA,Wright提出用MUFA替代部分CHO，观察到更好的血糖控制效果和代谢状况的改善。 Wright J. Total parenteral and enteral nutrition in diabetes. Current Opinion. Clin. Nutr. And Metabolic Care, 2000, 3:5,糖尿病人的肠内营养支持,两种类型： Fresubin Diabetes (瑞代) 德国Fresenius 特点：木薯淀粉，添加可溶性DF Glucerna (益力佳) 美国Abbott 特点：高MUFA(49%)，降低CHO供能比例(34%)， 添加可溶性DF 用于糖尿病和糖耐量低减(IGT)病人的临床效果相似，均能较好地控制血糖,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,65,Clinical Trail of Fresubin Diabetes 北京协和医院，北京同仁医院，2001-2002,中国临床营养杂志，2002,10:75-78,2019/6/23,Dr.Kang Yu,PUMCH,66,食谱营养量计算及食物选择,糖尿病食品交换份,将热量转换为具体食物 -采用“食物交换份”设计食谱(1),谷 类 每份 25克 (半两) 提供 90 kcal 蔬菜类 每份 500克 提供 90 kcal 水果类 每份 200克 提供 90 kcal 大豆类 每份 25克 提供 90 kcal 奶制品 每份 160克 提供 90 kcal 肉蛋类 每份 50克 提供 90 kcal 硬果类 每份 15克 提供 90 kcal 油脂类 每份 10克 提供 90 kcal,每日应摄入这些食物,每份均提供90千卡,采用“