激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用课件.ppt

激动标测和拖带在房颤术后房扑治疗中的应用,王新华 上海交通大学附属胸科医院,房颤术后房扑,房颤术后房扑多为左房不典型房扑 机制多为折返性（大折返、小折返）,激动标测,激动标测（感兴趣窗（WOI)、参考电极设定） 激动“早接晚”折返 某一点激动早晚为相对性，无绝对性,拖带（Entrainment）,疤痕性室速拖带，参数包括 隐匿性拖带(Entrainment with concealed fusion) 拖带后QRS形态不变 S-QRS与EG-QRS的差异 位于被保护峡部则两者相等 PPI与CL差值20ms,Stevenson WG. Circulation，1993,88:1647-70,房扑与室速拖带标测的不同,房扑拖带一般较少评价隐匿性拖带或者S-A和EG-A差异，而更多评价PPI与CL差异 隐匿性拖带 房波形态变化不容易辨认 S-A 与EG-A差异 PPI与CL差值 在房速/房扑消融中应用广泛,病例1（我院房颤培训班国外专家演示病例）,女性，76岁。慢性房颤术后3个月,持续性左房房速。 首次消融术式：CPVI+CFAEs+左房顶部及峡部消融 LAD 48mm 合并高血压2级,左房房速心内记录,周长306ms，CSm和CSd领先于CSp,基于电图消融（舒张中期电位）消融？ 无效！,激动标测：围绕二尖瓣环折返？围绕左肺静脉折返？ 抑或“8”字折返？,拖带标测,拖带侧壁、前壁上中部、间隔中下部,70,40,20,4,22,1,拖带标测,后壁（二尖瓣峡部、后壁中下部、房顶后部）,24,40,31,最终诊断,诊断为绕左肺静脉和绕二尖瓣环“8”字折返,二尖瓣环附近一次补点消融房速终止,达到二尖瓣峡部双向阻滞,起搏CSd较起搏CSm的S-LAA间期长 起搏LAA可见CS激动由近及远,封闭左房顶部Gap,顶部阻滞前,高左房后壁起搏,低左房后壁起搏,高左房后壁起搏,顶部阻滞后,窦律心内电图,病例1小结,稳定的折返性房速/房扑激动标测提示诊断，拖带标测能确定折返环部位 首次术中广泛CFAE消融造成左房传导延缓和阻滞区，不少表现为舒张中期电位实际上不一定与折返环相关，使得依靠“舒张中期电位”判断折返的慢传导区缺乏特异性 虽然关闭二尖瓣峡部gap终止房速并阻断峡部，但由于房顶部存在gap，所以还需关闭房顶gap，以避免房顶折返房速的发生,病例2,男性，54岁。慢性房颤术后2个月持续性不典型房扑。 首次消融术式：CPVI+CFAEs消融 LAD 45mm。 合并高血压、糖尿病。,规律性左房房扑,AFLi (CL238ms）,初步激动标测,房顶折返？左房前壁折返？,RIPV补点消融时房扑变为房颤,再次碎裂电位消融（前壁、CS内膜面、间隔，顶部、CS内）,房颤转变为规律性房扑，但CS激动顺序多变,AFL1（CL205ms）,AFL2（CL190ms）,AFL1的激动标测,冠状窦顺序多变,AFLx？,AFL3（CL223ms),AFL3激动标测,左房前壁折返？房顶依赖折返？局灶？,消融左房前上壁CL延长,AFL4(CL254ms),消融房顶后壁AFL终止,房顶部阻滞,左房后上壁起搏,左房后下壁起搏,导管刺激再次诱发房扑,AFL5 (CL248ms),三维标测,房顶部拖带45ms,二尖瓣峡部拖带39ms,左房前中部拖带160ms,左房后上壁局灶？消融未终止，最后电转复,随访中3个月无复发,病例2小结,房颤术后多种房扑/不稳定房扑的标测和消融困难 由于房扑自动变化，而激动标测由于耗时较多而难以精确完成，根据粗略的标测消融又具有一定的盲目性 拖带极易导致房扑变化或蜕变为房颤，故拖带很难有效进行 如何改进方法？ 先阻断线径，然后再诱发？,讨论,激动标测和拖带是房颤术后房速/房扑消融的两大主要工具，起到相互补充和验证诊断的作用 激动标测和拖带也存在缺陷 心房内可存在多个自身或人为慢传导区，妨碍对折返激动顺序的正确设定。 拖带也存在局限性 由于较短的起搏周长会延缓传导，使得处于折返环内某点的PPI可能超过30ms P