河南省平顶山市第二人民医院心内三科张领2012年11月04日.ppt

河南省平顶山市第二人民医院心内三科 张 领 2012年11月04日,左主干夹层并心脏骤停一例,患者，李某某， 女性，72岁，住院号：284127。 入院时间：2012年4月3日。 主诉：活动后间断心慌、胸痛、颈部发紧20天 既往：体健。 体检：无异常。,2012-04-03 ECG,心脏超声：LVD41mm，EF54%。 左室舒张功能减低。 胸片：正常 。,血常规 ：正常。 血脂：CHOL：6.56mmol/L，HDL：1.77mmol/L， LDL：4.25mmol/L， TG：1.83mmol/L。 血糖：5.44mmol/L。 TNT：0.01 ng/ml CRP：17.4mg/L。 NT-proBNP：1850pg/ml。,入院诊断：1、冠心病、ACS 2、血脂异常及脂蛋白异常血症,2012-4-5 冠脉造影影像,2012-4-5 冠脉造影影像,2012-04-05 CAG结果 LM：可见散在斑块形成，未见明显狭窄及阻塞性病变。 LAD：近中段弥漫性狭窄，最重处约95%，中远段可见巨大动脉瘤形成，最 宽处约8mm，可见动脉瘤内涡流形成； D1：较粗大，开口及近段可见节段性狭窄，最重处约70%。 LCX：中段节段性狭窄，最重处约90%。 RCA ：近中段弥漫性狭窄，最重处约50%。,2012-04-05 PCI影像,6F EBU 3.5 LAD: Runthrough NS Sprinter: 2.0*15mm 10atm,2012-04-05 PCI影像,2012-04-05 PCI影像,LAD: Firebird2: 3.5*23mm 16atm,2012-04-05 PCI影像,LM: Firebird2: 4.0*23mm 18atm,LCX: Runthrough NS Sprinter: 2.0*15mm 10atm,Firebird2: 2.5*18mm 18atm,Firebird2: 2.5*18mm 18atm,LAD: 支架球囊 4.0*23mm 10atm,临时起搏,术中情况 患者于2012-04-05 12:00开始CAG，12:15结束。 2012-04-05 12:20开始PCI，12:30出现左主干及回旋支开口处夹层形成，患者出现胸闷、气短，继之出现三度AVB并心室停搏（无节性及室性逸搏出现），迅速进行心脏按压，立即静推阿托品后恢复窦性心律。但3-5分钟后再次出现三度AVB并心室停搏，至13:00 PCI结束时共发生6次。患者术中血压104-120/71-82mmHg。 13:10植入临时起搏器，起搏频率60次/分。 13:30患者诉胸痛，予以吗啡5mg静推后缓解。观察20分钟，患者起搏心律和窦性心律交替出现，血压稳定，返回病房。急查电解质正常，TNT：0.5 ng/ml。,术后情况 患者术后起搏心律和窦性心律交替出现，至2012-04-08 09:00完全恢复窦性心律， 2012-04-11 09:00 拔出临时起搏电极。 患者术后12小时内反复恶心、呕吐，不能进食。2012-04-06 08:20开始出现血压下降（80/45mmHg），急查床旁超声未见心包积液，NT-proBNP：3960pg/ml 。立即快速补液（4000-3000ml/d），并使用多巴胺，最大剂量为15ug/kg/min，血压维持在100-130/60-80mmHg，随后多巴胺及液体逐渐减量，至2012-04-16 09:00停用 。TNT：0.06 ng/ml ， NT-proBNP： 880pg/ml。 2012-04-18 患者连续步行2千米，无胸痛、心慌发作。 2012-04-19出院。,2012-04-06 ECG,2012-04-08 ECG,2012-04-18 ECG,讨论一： 为什么会出现左主干夹层？ 1、术者的操作因素：选择导引导管型号偏大；导引导管对左主干血管壁抵压过紧 推注造影剂力量过大； 2、患者的自身因素：动脉瘤分为先天性和后天性两类。其中冠状动脉粥样硬化是冠状动脉瘤的最常见原因，占动脉瘤的52%。多发生在50岁以上。主要是由于脂质代谢紊乱，高脂血症，特别是低密度脂蛋白异常增高，使脂质首先沉积于血管壁的内皮层，引起内皮细胞破坏及纤维化，进而累及中层弹力纤维以及血管全层。使血管的营养受到障碍，结果造成管壁内膜撕裂，管壁变性，局部萎缩、脆弱形成动脉瘤。 非动脉瘤部位的血管壁结构是否异常？,讨论二： 左主干夹层为什么导致IIIAVB？ 1、有文献报告：房室结动脉发自右冠占87.5%，发自回旋支占 12.5%。本例患者发生左主干及回旋支开口处夹层时累及第一高位钝缘支血供，可能是导致IIIAVB的原因。 2、持续严重的迷走反射。,讨论三： 患者术后为什么出现较长时间低血压？ 1、有文献报告：缺血性心肌病患者中三支血管病变占71%，双支血 管病变占27%，单支血管病变占2%。本例患者为三支血管病变，且 术前NT-proBNP：1850pg/ml，说明患者可能存在缺血性心肌病、心 功能不全。在此基础上，左主干夹层所引起的急性缺血进一步加重 了心