功能失调子宫出血功血.ppt

功能失调性子宫出血 （功血，DUB）,谢梅青 中山大学附属第二医院妇产科,学习重点,概念 主要病因及出血机理 临床类型及特点 常用的诊断方法及鉴别诊断 治疗原则,概念：由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血,下丘脑,垂体,卵巢,下丘脑-垂体-卵巢轴 (HPOA),大脑皮层,子宫,分类： 无排卵性 85% 排卵性 15% 年龄分布: 青春期 20% 育龄期 30% 绝经前期 50%,无排卵性功能失调性子宫出血 病因 生理时期：青春期，绝经过渡期 精神因素：紧张，恐惧，忧伤，忧郁 . 体质因素： 营养，贫血，肥胖 外界因素： 环境，气候,无排卵性功能失调性子宫出血,子宫内膜的病理变化 1.子宫内膜增生过长 (1) 简单型增生过长，即腺囊型增生过长 （2）复杂型增生过长，即腺瘤型增生过长 （3）不典型增生过长，不属于功血范围 2. 增生期子宫内膜 3. 萎缩型子宫内膜,出血性质：子宫内膜发生雌激素撤退性出血 或雌激素突破性出血。 病理生理： 1 卵巢无排卵，子宫内膜受单一的雌激素影响。 2 内膜增厚，血管和腺体增多，间质脆性增加。 3 子宫内膜血管缺乏螺旋化，血管无法发生节律 性收缩，出血量增多。 4 凝血和纤溶异常。 5 PGE2/PGF异常。,临床表现,1. 异常子宫出血：无规律性无自限性 周期紊乱，经期长短不一，经量不定 (三不规现象) 继发贫血或休克 2. 无特异性体征:子宫附件无异常,其他名词:,月经频发： 周期短于21天； 月经稀发： 周期长于35-40天； 月经过多： 经量大于80ml，流血7天. 子宫不规则出血：经期长而不规则，量不多 子宫不规则过多出血：周期不规则，量多,诊断,病史:月经史异常出血史婚育史治疗史 体检:体格营养性征生殖器官其它内分泌腺 辅助检查 重点：1. 排除器质性病变所致的出血 2. 确定有无排卵,辅助检查,方法: 1、血液检查:血常规凝血功能等 2、B超(经腹经阴道经直肠） 3、诊断性刮宫 4、宫腔镜检查 5、基础体温测定 6、激素测定:卵巢垂体甲状腺肾上腺 7、宫颈黏液结晶检查 8、阴道脱落细胞涂片检查 9 尿妊娠试验或血-HCG测定,鉴别诊断,与妊娠相关的疾病:流产滋养细胞疾病等 出血性疾病:再障白血病等 生殖道疾病：感染良恶性肿瘤子宫内膜炎等 其他内分泌疾病:甲亢甲低 其他全身性疾病:严重肝肾疾病 药物性:性激素使用不当紧急避孕药等,治疗,一般处理:纠正贫血,加强营养 药物治疗 手术治疗,药物治疗,原则： 青春期止血，调整周期， 促使HPO轴功能发育成熟 围绝经期止血，调整周期， 减少经量平稳绝经 主要用药： 性激素,止 血,要求：大量出血时 24小时出血减少， 48-72小时出血停止 雌激素止血法 性激素联合用药 孕激素止血法 辅助用药,止血方法： 内膜修复法 内膜萎缩法 内膜脱落法,雌激素内膜修复法:雌激素使所有子宫内膜处于同步增殖生长,螺旋小动脉关闭 内膜萎缩法:长期孕激素、或口服避孕药, 促内膜向分泌期转变，长期大量用，内膜萎缩。 GnRH-a内膜萎缩法:昂贵 药物性刮宫:短期孕激素,停药后内膜完全脱落,1、肌注三合激素： 苯甲酸雌二醇 1.25mg 黄体酮 12.5mg 丙酸睾丸酮 25mg 1支im q8h 出血明显减少后 1支im q12h3 无出血 1支im qd3 无出血,2、 静注结合雌激素 倍美力 25mg +5%GS100ml iv drip(30Min) 或倍美力 25mg +10%GS40ml iv 小时内出血基本停止, 必要时可间隔68小时重复使用， 最多3次可止血。,止血的后续治疗： 倍美力 0.625 mg q8h3 0.625mg q12h3 0.625mg qd 20 第天起加用安宫黄体酮 mg bid/ tid10,3、口服雌激素 倍美力 1.25mg - 2.5mg q6h 血止后 1.25mg q8h 3 1.25mg q12h 3 1.25mg qd 3 0.625mg qd 20 第天起加口服安宫黄体酮,4、孕激素： （1）炔诺酮（妇康片） 片q8h or q6h 出血基本止 片 q8h 3 8片 q12h 3 6片 q12h 3 4片 q12h 20 （2）醋甲孕酮（安宫黄体酮） 6-8mg q8h or q6h 出血基本止 减量方法同上。,5、短效口服避孕片 以孕激素为主的联合避孕片： 1片q6h 血止后 1片 q8h 3 1片 q12h 3 1片 qd 20,6、雄激素 丙睾mg im qd 辅助止血作用,其它止血药物： 抗前列腺素药物（NSAID）：消炎痛等。 EACA、安络血、止血敏、VitC、VitK 重度贫血时需输血,药物性刮宫 适合少量淋漓出血而无贫血的患者。 安宫黄体酮 mg bid/ tid5-7 黄体酮 20mg im qd 3-5,调整月经周期,雌孕激素序贯法（人工周期） 雌孕激素合并应用：短效口服避孕药（OC） 后半周期疗法:每月使用孕激素撤退出血 诱发排卵 疗程一般为三个月,调整周期： 人工周期：连续三个周期雌孕激素序贯 倍美力 0.625mg qd 20 (月经第5天起) 安宫黄体酮 mg bid/tid10 已烯雌酚 1mg qd 20 安宫黄体酮 mg bid/tid10 多用于青春期功血。,雌孕激素合并： 妈富隆/达因-35 1片 qd 21 敏定偶 1片 qd 28 多用于生育年龄和更年期功血。,后半周期疗法： 后半期使用孕激素，使内膜产生分泌期改变，撤退后发生类似正常月经样出血。 妇康片 4片 bid 10 安宫黄体酮 mg bid /tid10 多用于围绝经期功血。,手术治疗,子宫内膜去除术:电切热球微波等 诊断性刮宫:适合围绝经期功血患者，可在短期内迅速减少出血量 子宫切除术:基本不用 宫内左炔诺孕酮缓释系统 宫内放置 长效高效 避孕作用,排卵性月经失调,无器质性疾病的有排卵的异常子宫出血 仍有规律可循 不同分类： 黄体功能不足 子宫内膜不规则脱落 月经量过多 经间出血,原因：1 黄体功能异常 2 雌孕激素比例不当,黄体功能不足（LPD）,黄体期孕激素分泌不足，黄体过早衰退 发病机制： FSH E LH P LH/FSH 异常 卵泡及黄体发育不全 PRL,【临床表现】 月经频发 不孕，孕早期流产 【诊断】 病史 妇检 基础体温（BBT）：高温相短于11天 内膜活检：分泌反应不良（经前期或月经 来潮6小时内取内膜）,治疗 1. 促进卵泡发育 2. 黄体刺激疗法 3. 黄体功能替代疗法,子宫内膜不规则脱落,黄体发育良好，但萎缩过程延长 【发病机制】内膜持续受孕激素影响， 不能完 整脱落 【病理】月经第5-6天仍见分泌反应的内膜 混合型内膜分泌期增生期 【临床表现】经期延长，达9-10天，出血量多,【诊断】,基础体温：高温相下降缓慢 临床表现 内膜活检（月经第5-6天）：分泌期或混合型内膜,【治疗】,孕激素：后半周期疗法,临床病例,患者17岁，因月经紊乱3年，月经过多2天急诊入院。患者14岁初潮，15岁始月经周期开始不规则，35-60天不等，经期延长，7-10+天不等，量时多时少，无痛经。Lmp：2002-6-4。Pmp: 2002-3-29。昨天开始月经量多致需用纸尿片，今天有增多趋势，并出现头晕、心悸等不适。 否认其他病史及特殊家族史，否认性生活史 体检：Bp 90/58mmHg, R 24/min, P 108/min, T 36.7c; 面色苍白，余未见异常。妇检