医疗纠纷的预防与处理(修).ppt

医疗事故的 预防与处理,雷元卫,一、医疗事故处理法制建设,1987年6月29日国务院发布了医疗事故处理办法 1988年卫生部相继制定了关于医疗事故处理办法若干问题的说明、医疗事故分级标准（试行草案）,医疗事故处理法制建设,2002年4月4日国务院第351号令公布医疗事故处理条例于2002年9月1日起正式实施，该条例是处理医疗事故的主要法律依据。1987年国务院颁布的医疗事故处理办法同时作废。,一、 医疗纠纷及医疗事故的概念 （一）、医疗纠纷 1、概念 医疗纠纷是指医患双方由于对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其原因认识不一致而发生的纠纷，并且要求追究责任或（和）给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼的案件。,2、特点 （1）患者确实或怀疑发生了不良的医疗后果，如死亡、残废、器官组织功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加医疗费用，以及其他明显的人身伤害，也即是说患者的生命权或健康权受到或怀疑受到侵害。,特点 （2）不良医疗后果发生在患者诊疗过程中，不论是在门诊或住院期间，有时即使诊疗活动已经结束，如出院以后，只要怀疑不良后果是由于诊疗过失引起，也可以引起纠纷。,特点,（3）患者就诊的场所可以是各级各类医疗机构，如医院、卫生院所、个体诊所等，也包括计划生育技术服务、妇幼保健、卫生防疫部门开办的诊疗机构,甚至也可以是未取得合法执照和营业许可证的非法个体行医诊所。,特点,（4）医患双方的纠纷如不能通过协商调解解决，则要求卫生行政部门行政处理或向司法机关提起诉讼。,（二）、医疗事故 1、概念 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。,2、特点 （1）主体的合法性 医疗事故涉及的是依法取得执业许可或执业资格的合法行医的医疗机构及其医务人员，并且事件发生在其从事合法的医疗活动中。 （2）行为的违法性 医疗机构及其医务人员的医疗活动必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范或常规的过失行为。,发生“医疗事故”的主体是医疗机构及其医务人员。这里说的“医疗机构”是指按照国务院1994年2月发布的医疗机构管理条例取得医疗机构执业许可证的机构。 这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格、具有职业资格证书，在医疗机构执业（包括个体诊所）的医疗专业技术人员，如医师和护士等。 不具备这些资格的机构或个人如果从事诊疗活动，就是非法行医。,特点 （3）行为的损害性 患者要有具体的人身伤害，如死亡、残废、器官功能障碍以及其他明显的人身伤害。 （4）医疗过失与人身伤害之间存在因果关系.因果关系是判断是否医疗事故的关键 ，仅有医疗过失或人身伤害 ，而两者之间并无因果关系，则不构成医疗事故，只有当两者有明确的因果关系时，才能构成医疗事故。,医疗机构管理条例实施细则第八十八条第一款： “诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。”,过失分为两种： 疏忽大意的过失：是指在医疗事故的发生中，行为人应当预见自己的行为可能造成对病员的危害结果，因疏忽大意而未能预见到。,过于自信的过失：是指行为人虽然预见到自己的行为可能导致病员出现危害结果，但是轻信借助自己的技术、经验或有利的客观条件能够避免，因而导致了判断上或行为上的过失，致使对病员的危害结果发生。,例1：救护车司机借故不出车， 产妇途中死亡,某日凌晨1时，某院救护车司机接到距本市20公里的电话，称有一产妇，产后胎盘滞留，接生员无法处理，病情危重，请求出诊抢救。此时，该院值班司机刚出车归来，认为风沙太大，能见度低，怕出危险，便要产妇家属等风小一些再来电话叫车。,产妇家属为了不耽误时间，徒步用担架和手推车将产妇送至医院，经检查证实为产后大出血，呼吸、心跳均已停止。 事后，产妇家属上告，认为医院借故不出车致产妇死亡，要求追究医院责任。,专家点评,按医院的有关规定，值班救护车司机接到呼救电话后应立即出车，不得以任何理由拒绝或推迟。这是他应负的职责。 与一般司机有所不同，一般司机如果发生类似情形，对危急病人不愿出车送至医院的，只是属于道德上的问题，应受到社会舆论的谴责。,专家点评,本例中，当班的救护车司机找出种种理由，未请示总值班，擅自决定不出车，延误抢救时机，从而致该产妇大出血而死亡。追其根源，是该救护车司机没有充分认识到自己担负职责的重要性。 该救护车司机属于医院后勤服务人员，符合医疗事故的行为主体条件，因此应认定此事故属于一级医疗责任事故。,案例2,某医院儿科一护士，一日提两大铁壶开水回病房，走廊上与一突然从病室跑出的7岁男孩相撞。开水不仅烫伤男孩双腿、双脚，因孩子被绊扑倒，脸部也被烫伤。医院立即进行有效救治，并通知了患儿家长。虽然医院为此同意承担一切治疗费用，但由于患儿脸部遗留烫伤疤痕，家长要求医院赔偿。医院深感不平，认为提水护士毫无责任，造成如此后果完全由孩子突然出现而致。,但法院判决医院承担患儿交通费、家长陪护误工费、营养费、今后治疗费等6千余元。 要点提示： 1、从法律上说，病人住进医院就意味着医院与患儿间建立了一种民事法律关系，虽不同于一般的民事法律关系，但至少应属非典型的特殊的民事法律关系，仍属民法调整。 2、儿童是7岁，属无行为能力人，住院期间的监护权当然由法定监护人转移到医院，故医院应承担未尽监护之责。,例3：老人医院内摔成骨折 法院判定老太和医院责任四六开,85岁的郁老太因感右侧肢体乏力，同时伴有口齿不清，随即到市医院就诊，经诊断为脑梗塞、高血压，需要住院治疗。住院期间一天清晨，郁老太在该医院上厕所时不慎摔倒，导致左股骨粗隆间粉碎性骨折。医院将郁老太转往骨科治疗。由于双方就赔偿事宜未能达成协议，郁老太一纸诉状告到法院，要求医院赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、律师代理费、精神损害抚慰金和鉴定费等7万余元。,医疗机构对于住院患者应当负有在其合理限度范围内的安全保障义务，对其内部的陪护工负有管理、监督及指导的责任。郁老太住院时已85岁，对于如此高龄的患者，医院应当对其日常活动、护理及安全尽到比一般病员更高的注意义务。但医院却无法明确郁老太摔伤当日是否有护工或者其他护理人员在场，故应当认定医院对郁老太在住院期间未能尽到其应有的安全保障义务。,另外，郁老太对于自身的身体状况应当正确估计，在日常的行动、生活上应以安全为第一注意义务，必要时应当要求护士或者家人陪同，以避免损害的发生。因她对以上的注意义务有所欠缺，故对自己摔倒所产生的损害后果，也应当承担一定的责任。 法院作出终审判决，医院对郁老太的损害后果承担60的民事责任，赔偿各类费用47892元。,案例4,患者张某，男，75岁，2002年10月26日晚因摔伤半小时到北京某医院就诊，骨科大夫经检查予以拍股骨正侧位片检查，片子出来后当晚的放射科大夫及骨科大夫均不能肯定患者有骨折，故嘱其留观待明日上级医师会诊后再予以确诊，但患者家属坚决要求回家。因此，大夫在门诊病历上非常明确写明：1、家属拒绝留观；2、建议卧床；3、明日复诊。,案例,一段时间以后患者家属再次找到医院时不是来看病而是来索赔，家属声称：你们医院的这张片子拿到积水潭医院后专家认为当晚就有骨折，骨折线很明显，你们误诊，所以今后的手术费5万元要医院出。,案例,为了对双方负责院方让家属拿来10月26日的片子再看一下，该片子经本院专家会诊后也认为当晚的骨折线可以看出来，在这种情况下医院认为虽然患方未遵医嘱留观并未复诊，但毕竟有诊断延误这一事实，同意给患方少量赔偿，但被患方拒绝，为此该纠纷诉至法院。,案例,人民法经审理认为：医务人员在对张某的诊疗活动中虽然存在误诊这一事实，但考虑到大夫对病情做了留观及请本院专家会诊这一谨慎的处理，且这一误诊行为没有给患者造成不良后果（骨折未加重），故要求医院承担摔伤的后果是不公平的，本例不构成医疗事故，由于法院明确了态度，患方主动撤诉。,案例,通过本例纠纷我们可以看出，任何医疗事故的构成要以存在损害后果为前提：有损害才有赔偿。 本例中虽然存在一个不良后果（骨折），但当晚大夫的行为并未造成更为不良的后果，因此法院不支持患方医疗事故损害赔偿的行为是恰当的。,医疗差错,是指在医疗活动中，医务人员虽有过失行为，但尚未给病人的身体健康造成损害，无任何不良后果的情况。,例5：,某护士因急于下班，而将本该给甲床注射的80万单位青霉素误给乙床无此医嘱的患者注射，同时交叉地将应给乙床注射的8万单位庆大霉素注射给了甲。用药后发现有错，紧急报告医师，立即进行抢救准备，经观察恰遇乙对青霉素没有过敏反应，未造成任何不良影响。护士的行为显然是有过失，但并未对患者造成明显人身损害后果。属于一般医疗差错，因此，不能认定为医疗事故。,案例6,某医院的胃镜室医生受另一医院的熟人“拜托”，为一位38岁的女护士做胃镜检查。当排除了“胃潴留”之后，这位女护士仍存腹痛，该医生便留她住院观察。当时考虑可能患“胆道蛔虫”，采取6542、杜冷丁等药物治疗。但一小时后，女护士突发休克，抢救无效死亡。 尸检结果为：“输卵管异位妊娠破裂出血致死”。,此案于2002年初经市级鉴定委员会鉴定为“一级医疗技术事故”。 医方不服，认为该医疗行为是熟人相托，死者所做检查未挂号，也未收费，不存在医患合同约定，医方不应承担事故责任。遂提请再次技术鉴定。,再次鉴定专家认为，医方当事人在执业地点使用医方设备为患者进行检查，客观上医患关系是确立的。因熟人介绍，医方当事人才疏忽诊疗规范，未全面询问病史，误诊导致患者死亡，鉴定结论为“一级甲等医疗事故”。,某58岁女性患者，因咳嗽、发热到某医院就诊。患者的女儿找到一位相识的医师，请他帮忙节省一些时间和费用。该医师收患者住进留观病房，诊断为重症肺炎。用药7天后，患者病情加重死亡。接下来，患方反目，认为该医师未书写病历，也未及时会诊及进行合理的治疗，患者死亡应属于医疗事故。,案例7,此争议经市医学会首次鉴定为不属于医疗事故。患方不服，诉讼至法院，委托省医学会再次鉴定，结论为“医方无医疗过失，患者重症肺炎死亡系疾病自然转归，故不属于医疗事故”。专家指出，尽管未构成事故，但医方存在病历记录不全，未及时会诊或住院等不规范的诊疗行为，应加以整改。,案例8,某医师在农村巡回医疗过程中，在条件不具备的情况下，为一子宫颈癌患者施行盆腔清扫手术。医生在手术中由于担心切除不彻底影响治疗效果，于是大刀阔斧地进行清扫手术。结果手术后病人无尿，抢救无效死亡。经尸检发现死者的双侧输尿管均被切除，是造成死者不能排尿以致死亡的直接原因。 这就是一起一级医疗事故。,（三）、医疗纠纷与医疗事故的区别 1、医疗纠纷是患方怀疑有医疗过失而引起的纠纷，医疗机构及其医务人员不一定确有诊疗护理过失，显然医疗纠纷不一定就是医疗事故。 2、医疗纠纷中涉及的医方除了合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员外，也可能为非法行医的个体诊所或个体医生。而医疗事故涉及的医方必须限定在是经过有关主管部门批准，合法从事医疗活动的医疗机构及其医务人员。因而医疗纠纷涉及的面要比医疗事故宽得多。,3、纠纷发生时，当患方只要求伤害赔偿，不坚持要求追究医疗事故责任时，即可以向卫生行政部门提请行政处理，也可以直接向当地法院提起诉讼；医疗事故一般应先向卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门主持和监督下，通过有资格进行医疗事故鉴定的医学会组织专家鉴定。,4、医疗纠纷时，不良医疗后果已被认识，但由于医患双方对其发生原因认识不一致而引起纠纷;有些医疗事故由于其不良医疗后果未被认识，或医患双方对医疗事故发生原因认识一致，经协商调解,未导致须报告上级卫生主管部门处理时，并不构成医疗纠纷。,医疗纠纷与医疗事故 的主要不同点,医疗纠纷与医疗事故 的 逻辑关系,医疗纠纷,医疗事故,二、医疗纠纷与医疗事故发生的特点 （一）、医疗单位的特点 尽管医疗纠纷与医疗事故可以见于各类医疗机构，但实际工作中以中小医疗机构，尤其是个体诊所最为多见。一般大型医院由于管理较完善，技术设备好，医疗纠纷与医疗事故较少。而且 ，即使不良医疗后果确定由大型医院的医疗过失引起，由于上述同样的原因，也不容易被患方识别和怀疑而引起医疗纠纷。,相反，如果不良医疗后果发生在中小医疗机构，尤其是个体诊所,很容易使患方怀疑不良医疗后果是由于医务人员的技术水平低、经验少和设备差等医疗过错引起，不会想到是由于疾病或患方本身原因造成的可能性，从而常会导致医疗纠纷。,（二）、患方的特点 根据研究报告，医疗纠纷与医疗事故所涉及的患者年龄以 2049 岁和1岁以内为两个高峰，分别占50.63%和21.07%；男女性别上无显著差异;从文化经济水平分析，以文化水平低、经济收入差的患方容易引起医疗纠纷，文化水平和经济收入高低不是影响医疗纠纷发生的重要因素；城市发生的医疗纠纷远比农村为多 ，这与城市人有较高的权利与法律意识、较高的卫生健康与寿命期望值有关。,（三）、所涉及的纠纷类型 在医疗纠纷中，非医疗过失纠纷占67.54%,多于医疗过失纠纷，这反映了我国目前医疗卫生工作成绩为主的真实现状。其中非医疗过失纠纷以疾病的自然转归占53.88%；其次为难以避免和防范的疾病并发症，占39.81%；再次为医疗意外，占6.31%。新的医疗事故处理条例不再将医疗事故分为技术与责任事故两大类，目前的有关医疗事故鉴定结果显示，技术性过失远多于责任性过失，反映了我国医务人员素质的真实现状。因此可以说，我国大多数医疗机构及其医务人员应该受到人们的信任。,医疗纠纷分类,有过失医疗纠纷,医疗事故,医疗差错,无过失医疗纠纷,医疗意外,并发症,其它,就医疗纠纷涉及的不良医疗后果程度来看，不良后果越重，越容易引起医疗纠纷。尤其是当患者发生死亡或残废时，不仅容易引发医疗纠纷，而且涉及的赔偿数额较大,双方不易协商调解，通过卫生行政机关难以处理，最终进入了司法诉讼程序。,三、医疗事故发生的环节 在医院内，诊断、治疗、护理整个过程的各个环节中，甚至医院管理的环节中均可出现医疗事故 ，但是最常出现医疗事故是在病人的诊断、治疗和护理过程中。,（一）、诊断过程 病人看医生的目的是治病，而疾病是否治疗好的关键在于医生的诊断正确与否。医生诊断疾病有一个过程，包括门诊初次询问病史及初步检查病人。各种化验检查，包括对血液、尿液及大便各种化验检查。,化验检查是临床医师对患者采取治疗手段的客观依据，也是患者病情是否转归的标志，是现代医疗过程中不可忽视的一个重要检查措施。但是个别的化验工作人员认识不到自己工作的重要性,轻视化验工作，不安心化验工作，操作不细心，化验结果误差较大或未经化验随便填写报告单、出假报告，导致临床医师错诊、错治。,单纯依靠各种物理检查如 X 光片、CT、MRI、B超、脑电图、心电图、诱发电位、核医学检查等 ，在诊断工作中，不了解病情，不详细分析病情，主观臆断，本人无经验又不请示上级医师，对明显的病变造成误诊；对本来不是病变,而诊断成疾病；对良性病变，诊断为恶性病变，而引起不良后果均属诊断方面的过失。,（二）、治疗过程 正确的诊断作出后，医生对病人需要进行治疗。治疗的方法多种多样。手术治疗主要在手术性科室进行,如外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。手术中的危险性有些是事先完全可以估计到的，有些却出现在手术指征完全符合、手术者技术方面成熟的情况下，因手术治疗的过失而引起的医疗纠纷是最常见的。,手术治疗本身对医师的要求是严格的，手术医师不仅要有牢固的医学基础理论知识，还要有一定的内科临床经验和较高的外科技术水平。在手术治疗中要求手术医师精力高度集中, 配合默契，因为手术过程中微小的差错, 稍有不慎，都可能给患者造成不幸，所以临床外科工作者必须具备严谨的工作态度和一丝不苟的作风。,手术钳沉睡腹腔18年,麻醉为手术操作创造了条件,配合医生达到治病的目的。麻醉是一项复杂的技术。麻醉药大都属于剧毒药，比一般药物毒性高,需用量大，因而危险性也大。,麻醉于病理演变中的机体上实施，手术又是不良的刺激，因此在麻醉过程中尽管麻醉人员完全按照规范进行操作，但有时仍可出现一些意想不到的问题，如喉痉挛、呼吸道梗阻、心律失常、心脏骤停或对麻醉剂发生过敏等等。,非手术治疗主要在非手术性科室，如内科、儿科和精神科等。内科是临床医学的基础，所包括的范围相当广泛。内科医疗纠纷反映在诊断上的特点是初诊时容易误诊漏诊。这是因为内科范围广，病种繁杂疑难，不仅包括人体内脏、内分泌等内科疾病 ，也常常涉及外科、五官科、妇科等疾病。,此外，内科诊断多以物理检查或非介入性检查为主，诊断思路有一定难度, 因此漏诊误诊容易发生。这就给以后的治疗以错误的导向，如果发现或纠正不及时,常常酿成重大纠纷 。,（三）、护理过程 护理工作中的事故多由于有章不循及违反操作规程所致。如用错药常由于不严格执行查对制度之故，其中尤以忽视药名、剂量、床号的查对而发生事故的居多。,违反操作规程引起事故也时有发生，如静脉穿刺后，忘记解除止血带，使该肢体局部坏死 ；静脉输液时，针头折断在上臂血管内而未及时设法取出，致发生严重后果；,胰岛素休克治疗结束时，尚未查明鼻饲管是否进入胃内，即灌注糖水而误入气管内，发生高渗性肺水肿；婴儿保温室护理不当，使新生儿或早产儿烫伤等。此外 ，在护理工作中 ，出现灌肠、输液事故等。,工作环境不安静、急诊多、随机性强的科室，护理人员工作时不集中思想。在夜班和节假日,护理人员安排少，巡视不够，患者病情发生变化不能及时发现 ,延误诊治易引发医疗事故 。,医护人员对各班岗位本应完成的工作不积极、不主动。护士对专科护理的知识较缺乏，对护理常规不清楚，对仪器性能不熟悉，操作程序生疏，易发生技术性差错；由于缺乏工作经验，遇到紧急情况时应急能力低，在忙乱中出差错；科内仪器、设备未及时检查、维修和补充, 使用时不能应急也易引发差错。,注射青霉素 竟然不做皮试,25年前 给错了孩子,忘记松解止血带,老年女性患肺气肿 右臂肘上3厘米扎止血带 “手臂疼及滴速太慢” 四环素刺激静脉所致，6小时输完500毫升 9.5小时后做热敷发现止血带 松解后四小时右前臂掌侧出现水泡 又过了6小时，右前臂高度肿胀手背发紫 转院后第三天截肢，术后一周死亡,她什么时间死的,医疗事故的分级（四级十二等）,一级医疗事故： 患者死亡、重度残疾。 一级甲等医疗事故：是指造成患者死亡的； 一级乙等医疗事故：是指造成患者重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。,医疗事故的分级 二级医疗事故： 患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。 二级医疗事故分为甲、乙、丙、丁四等。,三级医疗事故： 患者轻度残疾、器官组织损伤，导致一般功能障碍。 三级医疗事故分为甲、乙、丙、丁、戊五等。 四级医疗事故： 患者明显人身损害的其他后果的医疗事故。,一级医疗事故,（一）一级甲等医疗事故：死亡。 （二）一级乙等医疗事故：重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、 植物人状态； 2、极重度智能障碍； 3、临床判定不能恢复的昏迷； 4、临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持 5、四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。,二级医疗事故,系指造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍。 （一）二级甲等医疗事故：器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、双眼球摘除或双眼经客观检查证实无光感； 2、小肠缺失90%以上，功能完全丧失； 3、双侧有功能肾脏缺失或孤立有功能肾缺失，用透析替代治疗； 4、四肢肌力级（二级）以下（含级），临床判定不能恢复； 5、上肢一侧腕上缺失或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。,二级甲等,二级医疗事故,（二）二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、重度智能障碍； 2、单眼球摘除或经客观检查证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）P100波潜时延长160ms（毫秒），矫正视力0.02，视野半径5； 3、双侧上颌骨或双侧下颌骨完全缺失； 4、一侧上颌骨及对侧下颌骨完全缺失，并伴有颜面软组织缺损大于30cm2； 5、一侧全肺缺失并需胸改术；,二级乙等,二级医疗事故,6、肺功能持续重度损害； 7、持续性心功能不全，心功能四级； 8、持续性心功能不全，心功能三级伴有不能控制的严重心律失常； 9、食管闭锁，摄食依赖造瘘； 10、肝缺损3/4，并有肝功能重度损害； 11、胆道损伤致肝功能重度损害； 12、全胰缺失；,二级乙等,二级医疗事故,13、小肠缺损大于3/4，普通膳食不能维持营养； 14、肾功能部分损害不全失代偿； 15、两侧睾丸、副睾丸缺损； 16、阴茎缺损或性功能严重障碍； 17、双侧卵巢缺失； 18、未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损；,二级乙等,二级医疗事故,19、四肢瘫,肌力级（三级）或截瘫、偏瘫，肌力级以下，临床判定不能恢复； 20、双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢； 21、肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失； 22、重型再生障碍性贫血（I型）。,二级乙等,二级医疗事故,（三）二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、面部重度毁容； 2、单眼球摘除或客观检查无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）155ms（毫秒），矫正视力0.05，视野半径10； 3、一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30cm2； 4、同侧上下颌骨完全性缺失；,二级丙等,二级医疗事故,5、双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失； 6、双侧甲状旁腺全缺失； 7、持续性心功能不全，心功能三级； 8、持续性心功能不全，心功能二级伴有不能控制的严重心律失常； 9、全胃缺失； 10、肝缺损2/3，并肝功能重度损害； 11、一侧有功能肾缺失或肾功能完全丧失，对侧肾功能不全代偿； 12、永久性输尿管腹壁造瘘； 13、膀胱全缺失；,二级丙等,二级医疗事故,14、两侧输精管缺损不能修复； 15、双上肢肌力IV级（四级），双下肢肌力0级，临床判定不能恢复； 16、单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换； 17、一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢； 18、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢； 19、一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 20、双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正； 21、双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换； 22、一下肢膝上缺失，无法装配假肢； 23、重型再生障碍性贫血（II型）。,二级丙等,二级医疗事故,（四）二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。例如造成患者下列情形之一的： 1、中度智能障碍； 2、难治性癫痫； 3、完全性失语，伴有神经系统客观检查阳性所见； 4、双侧重度周围性面瘫； 5、面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70%; 6、双眼球结构损伤，较好眼闪光视觉诱发电位（VEP） 155ms（毫秒），矫正视力0.05，视野半径10； 7、双耳经客观检查证实听力在原有基础上损失大于91dBHL（分贝）； 8、舌缺损大于全舌2/3；,二级丁等,二级医疗事故,9、一侧上颌骨缺损1/2，颜面部软组织缺损大于20cm2； 10、下颌骨缺损长6cm以上的区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2； 11、甲状旁腺功能重度损害； 12、食管狭窄只能进流食； 13、吞咽功能严重损伤，依赖鼻饲管进食； 14、肝缺损2/3，功能中度损害； 15、肝缺损1/2伴有胆道损伤致严重肝功能损害； 16、胰缺损，胰岛素依赖； 17、小肠缺损2/3，包括回盲部缺损； 18、全结肠、直肠、肛门缺失，回肠造瘘； 19、肾上腺功能明显减退；,二级丁等,二级医疗事故,20、大、小便失禁，临床判定不能恢复； 21、女性双侧乳腺缺失； 22、单肢肌力级（二级），临床判定不能恢复； 23、双前臂缺失； 24、双下肢瘫； 25、一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢； 26、双拇指完全缺失或无功能； 27、双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢； 28、一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 29、一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢； 30、双足全肌瘫，肌力级（二级），临床判定不能恢复。,二级丁等,不属于医疗事故的几种情形,医疗意外 ： 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的 医疗意外的基本特征： 发生在医疗活动中 医务人员无法预料或无法预防,不属于医疗事故的几种情形,四种不良后果 发生无法预料和不能防范的 无过错输血感染造成不良后果的 因患方原因误诊而导致不良后果的 因不可抗力造成不良后果的,案例9： 病儿2岁。因发热咳嗽4天入院，一般情况尚好，无紫绀。心率124次分，心律正常，未闻杂音。有肺呼吸音低，双肺未闻水泡音。实验室检查：白细胞12400mm3，中性粒细胞83。胸透：右肺下野肺纹理紊乱。诊断：肺内炎症。给予庆大霉素肌肉注射，一日2次及口服药治疗。当晚8时，注射第2次庆大霉素时，病儿哭闹并剧烈咳嗽，继而出现呼吸困难， 面部及口唇发绀。立即采取输氧、注射洛贝林、苯甲酸钠咖啡因、人工呼吸等抢救措施。20分钟后，抢救无效死亡。,病儿死后，家属提出申诉，认为“打错针致死”。为查明死因，家属同意进行尸检，尸检发现：总气管内有一被浸泡胀大的豆粒，右侧肺内： 有炎性改变，左气管内有少许混浊分泌物。专家鉴定分析： 据病儿症状、体征、辅助检查及尸检，经治医师所做“肺内炎症”的诊断是正确的，注射庆大霉素符合医疗原则，病儿窒息后的抢救也是积极的和正确的，因此，不存在医疗过失。,病儿死后，医师又进一步追问家属，问出病儿10余天前曾有食黄豆并一度出现剧烈咳嗽的病史。与后来尸检的结果吻合，也符合气管异物导致继发感染而形成肺内炎症的机理。 由于病儿注射时哭闹造成负压，使豆粒从支气管冲入总气管，堵塞呼吸道而产生窒息，从而导致病儿死亡。结论：病儿死亡属医疗意外。,案例10,刘某，女，26岁，1998年10月26日以“停经三个月阴道流血一天”为主诉到某医院求医，到院后经医生诊断为“妊娠三个月，死胎”收入院。次日该院为病人行“人流钳刮术”，破膜后羊水流出时患者出现羊水栓塞的症状。,案例,大夫马上采取抢救措施并通知各科医生及医院领导等参加治疗，采取综合性抢救措施。经治疗十天后，病人因羊水栓塞引起严重并发症造成尿毒症严重感染和全身多器官功能损害，病人家属在抢救过程中因经济困难和其他原因不配合治疗，特别是血液透析。病人最终因尿毒症严重感染和全身多器官功能损害于1998年11月5日死亡。,案例,患者死亡后家属对医疗行为提出异议，在法院委托下进行了医疗事故鉴定，专家们认为患者的死因为钳刮术并发羊水栓塞，而钳刮术中羊水栓塞难以避免，且在医疗活动中医务人员积极救治病人，病人家属因经济和其他原因多次拒绝医务人员的治疗，综上专家们得出结论：本例不构成医疗事故。,案例,这则案例之所以未被认定医疗事故是因为：在诊疗过程中病人出现了难以避免的并发症，出现并发症以后大夫的处理没有不当，且在诊疗过程中病人多次拒绝大夫的治疗要求，因此大夫对病人的死亡没有过错故不承担医疗事故责任。,案例,通过这起案例我们不难看出在医患法律关系中医生所提供的义务就是一个谨慎的医疗过程而不是一个完美的诊疗结果。在诊疗过程中只要医生尽到了足够的注意义务，不管医疗结果如何，均不应让医务人员承担本不应由其承担的后果。,案例11,刘某，女，28岁，以“孕36周+2先兆子痫”为主诉于1998年5月28日急诊入某妇幼保健院，入院后医生行急诊剖腹手术，因术中出血较多病情危重，术后大夫给病人输血400ml，该400ml全血系中心血站提供有全套血液七项检验合格的结果。刘某母子平安出院后一个月感乏力、纳差到市人民医院求医，经化验被确诊为“急性丙型肝炎”，住院治疗三个月。,刘某出院后向该妇幼保健院索赔，为此刘某出具了剖宫产前在该妇幼保健院的全套产前保健手册，其中包括肝功能正常的检查以证明术前其肝脏正常。医院认为院方对患者实行的手术有恰当的适应证，术后所输的血液系由中心血站提供因此拒绝赔偿。经过长时间的交涉双方未能达成协议，为此患者将本纠纷诉至法院。,案例,专家点评,在诉讼中医院及中心血站提供了全套血液检验合格的手续，证明了在本次输血中没有过错，因此法院认为医院没有医疗不当驳回了患方的诉讼请求。 目前输血引起感染的纠纷较多，若在献血法实施后医疗机构不自行采供血、中心血站的血液检验项目又符合卫生部的有关要求，医疗机构完全可以对所用的血液引起的感染免除任何责任，因此严格执法献血法对减少由献血引起的纠纷非常必要。,总结：不属于医疗事故的情形,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而 采取紧急医学措施造成不良后果的； 在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的； 在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；,不属于医疗事故的情形（续）,无过错输血感染造成不良后果的； 因患方原因延误诊疗导致不良后果的； 因不可抗力造成不良后果的。,谢谢大家！,四、医疗纠纷的危害性 1、医疗纠纷对医疗单位的危害 （1）严重干扰了正常的医疗秩序，引发治安事件，突发性强，破坏性大。 （2）加重了医务管理部门的工作量。,（3）增加了医疗单位的工作负担。 （4）加重了医务人员的心理压力。 （5）损害了医院的经济权益。 （6）影响了医疗单位和医务人员 在社会上的声誉与形象。,医疗纠纷对医疗单位的危害,2、医疗纠纷对社会危害 （1）影响了社会治安的稳定。 （2）加重了卫生行政部门的工作负担。 （3）加重了人民法院的判案难度和工作负担。,3、医疗纠纷对患者及其家属的危害 作为平等民事主体的医患双方当事人，医疗纠纷给医疗单位带来很大影响的同时，也给病员及其家属造成了一定的不良影响。尤其是医疗事故，不仅可能给病员造成死亡、残废、组织器官损伤导致障碍等严重后果，而且使病员及其家属遭受重大精神打击。,由于医疗纠纷的解决比较复杂,旷日持久地奔波、交涉，使病员及其家属在经济上和精神上承担了更大的损失和压力。对于由医疗事故引起的纠纷，即使得到解决，医疗单位给予病员及其家属的经济补偿,也是远远不能补偿病员及其家属今后所要承受的痛苦和精神负担。,要讨论的内容,形形色色的医患危机 为什么医患危机在增加? 医院管理者能做什么?,形形色色的医患危机,广州小手术引发恶性暴力事件 武汉死者家属率众打砸医院 南京医患冲突事件接连不断 京津沪和其他地方也不例外 铁面无情的数字,医药经济报: 2005年4月8日3版,小手术引发恶性暴力事件(1),30多岁男病人何某,下岗工人 3/11在广医二院做生殖器电灼术(40元) 3/12,3/25,3/27,3/28 7:00 AM多次无事找事(怀疑影响性功能) 2005/3/28,9:00AM到皮肤科 “你们把我毁了,我死也不会放过你们的!”,小手术引发恶性暴力事件(2),2005/3/28,10:040 AM 找医生被挡住后从袋子里取出斧头 照背门女医生后脑就是一下 对坐男医生大喊一声扑了过去 何某往外跑,朝迎面阻挡的护士连砍两斧 三分钟后制服凶手,还发现军用匕首 三甲医院,全国卫生系统先进集体,门诊4000人次/天,武汉死者家属率众打砸医院,武汉患者李某因“霍奇金淋巴瘤”于2004/12/22抢救无效死亡 法医鉴定为感染性休克致死 家属连续多次到医院门诊部、住院部拉横幅、刷标语、持喇叭骂医院 2005/1/31 数十人来到医院，砸坏门诊部电脑多台、医保圈存机、银行自助取款机及多处门窗，围殴医务人员，致使多人受伤,1南京医患冲突事件接连不断,2004/7/20：鼓楼医院一天两起大型冲砸医院事件 上午，一男骨科病人在医疗费用等方面与医院产生矛盾，协商未果，不肯出院，家属在医院实施“自杀行为”，引发冲突 下午，一对夫妇因新生儿突然死亡，在死亡原因和尸检等方面与医院产生矛盾，协商未果，引发冲突，院长办公室遭受冲砸，急诊通道被堵数小时,南京医患冲突事件接连不断（1）,2004/10/20 AM，三起医疗纠纷的患者代表，一起到南京市妇幼保健院商谈解决事项，谈判未果，近百人开始封堵医院进出通道、冲砸人员和物品 2004/11 江苏省人民医院副院长被患者打成重伤，颅内出血，差点危及生命，原因：手伤没有被医院治好,京津沪和其他地方也不例外（1）,2001/8 宣武医院一病人家属为抢夺病历咬伤医务处副主任 2001/7 湖南中医学院一附院68岁王万林教授因为人治病惹来杀身之祸。 2001/7月25日，某死者家属在寻找X光照片资料时，与医务人员发生争执，言词过激。正在查房的神经外科副主任王任直教授上前调解，家属操起镜框砸向王任直，玻璃碎片扎进王任直左前臂深部，当即血流如注,京津沪和其他地方也不例外（2）,上海某医院：患者家属在医院四处张贴两面胶：杀人医院 天津某三甲大医院卷入了医疗纠纷，法院判院方败诉，作出赔偿较大金额的判决，引来媒体报道与炒作，导致病人日渐减少，医生因此流失，如此恶性循环，一段时间内医院员工人数降到人左右，最终导致医院被另一家三甲医院吞并，原址土地出售，不再挂该院招牌，人员并入新医院。,深圳山厦医院医务人员带钢盔上班,铁面无情的数字（1）,Google 搜索 医患纠纷： 约349,000项 医疗事故 ：约2,500,000项 中国医师协会调查报告 平均每家医院：66起医疗纠纷，5起打砸医院，5名医生打伤 单起医疗纠纷最高赔760万(广西），内部协调最高赔60万，平均赔10.8万 中华医院管理学会2005年调查270家医院 三甲医院:医疗纠纷:30起/年赔偿费:100万/年 73%医院殴打辱骂医务人员,77%医院有拒出院拒交费,闽湘赣杀医生恶性案件.,铁面无情的数字（2）,全国有73.33的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员的事件；59.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊疗秩序、威胁医务人员人身安全的事件；76.67的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用的事件；61.48的医院发生过病人死亡，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂的事件。,去年，北京市卫生人文精神调研课题组在10家医院分别抽取1000名医务人员和1000名患者进行问卷调查。结果显示，医方对患方的信任度为66.3，74.29的医师认为自己的合法权益得不到保护；患方对医方的信任为74.1。医患双方互不信任的程度降到新低。,无铁面情的数字（3),铁面无情的数字（4）,当医务人员的生命安全受到医闹的威胁而报警时，公安机关积极协调解决的为28.49，报警不来的占1.08。另有数据表明，62.59的公安干警到达医疗纠纷冲突现场后，大部分不愿介入或不知如何处理。北京某医院发生的一起医疗纠纷，患方在医院停尸五年。医院按规定向卫生局申请处理尸体获准，但到公安局却不能备案，理由是公安局内部没有规定，不明确应在哪个部门备案。,铁面无情的数字（5）,“医闹”导致赔偿升级。据深圳市某医院的统计，20032006年，该院每年都发生一起大规模的“医闹”事件，最多的一次闹事人数达120多人，获赔50万元。最近一次有40多人参与闹事，获赔68万元。,为什么医患危机在增加?,外在因素 社会转型 信息不对称 政府 媒体 患者 内在因素 管理 医护,经济转轨社会转型(1),在社会发展序列谱是“非稳定状态”的频发阶段:人均GDP500美元至3000美元,人口、资源、环境、效率、公平等社会矛盾的瓶颈约束最严重，往往是“经济容易失调、社会容易失序、心理容易失衡、社会伦理需要调整重建”的关键时期。 我们正在“经济转轨、社会转型”的关键时期,外在因素,经济转轨社会转型(2),现有制度不完善 危机对社会稳定构成最直接的威胁，也是社会的安全阀 医疗卫生体系是唯一改革未深入的处女地 到2020年我国将有2.89亿农村人口向城市人口转化,医疗服务数量和质量都远不能满足日益增加的需要,外在因素,经济转轨社会转型(3),转型期危机特点 涉及领域多元化 危机事件呈现高频次 大规模 危机事件组织性 暴力性 危害性加强 危机波动方式多元 震动频度增大 危机事件国际化程度加大 我国是当今多种基本矛盾的交汇点，单级与多级矛盾、南北矛盾、民族宗教矛盾、新东西矛盾、两制矛盾-总体安全脆弱,外在因素,经济转轨社会转型(4),据零点调查公司对10个城市居民的调查 社会个体满意度如何？ 连续三年调查 每年约55%的人对自己生活状况表示满意，大约45%的人表示不满 对市民生活不满者达33.6%，即有1/3的城市居民不满意。约1.5亿人,外在因素,经济转轨社会转型(5),那些人最不满意? 下岗人员对自己生活状况最不满意 低收入人群对自己生活状况最不满意，尤其是年收入在3000元以下的人群 收入水平下降的人群对自己的生活状况最不满意 处于壮年（3150岁）之间的人群满意度最低 下岗工人和非技术工人满意度最低 初中和高中文化程度被访者满意度最低,外在因素,信息不对称,病人健康知识水平亟待提高 医学知识专业性很强 药品说明书如天书 体制不鼓励科普工作 专业人员不知道如何与老百姓说话 保守的医药卫生产业和开放的IT产业,外在因素,政府,医疗资源危机 分布不均: 城市 80% 农村 20% 医保覆盖小: 55.2%城镇人口和20.9%农村人口 总体不足 人口: 全球22%, 医疗资源: 全球2% 费用上涨远高于人均收入增长: 门诊/住院:13%/11% (近八年) 例:郑州20年人均消费涨11倍医疗费244倍(2005/8/5人民日报18版) 投入不足: 60%个人负担(世界38%),外在因素,媒体,首选对象:涉及面广,受众多,政治风险小 对医疗高风险和局限性缺乏理解 片面理解医患关系为单纯消费行为 可能对医患纠纷起推波助澜的作用,外在因素,患者,维权意识高涨 “患者是上帝” 健康意识加强 对医疗预期更高 参与意识加强但缺乏正确参与信息 正当的人文服务需要没有满足 患者家属的需求不容忽视,外在因素,管理(1),一个小例子:排队折磨: 患者起早到医院排队挂号,1小时后见到医生,要他做B超 排队划价 排队交费 排队检查-终于轮到了:因吃过早饭做不了 排队又开始了:要跑几个部门才能退款 就诊流程和就诊环境的改善空间很大,内在因素,管理(2),调查发现49.5%的人认为医院服务态度不好 7080%的医疗纠纷并非因医疗技术欠缺、医疗水准不足 而是因为责任心不强,不遵守医疗法律、法规、规章、规范、常规,因为服务态度生、冷、硬,内在因素,医护(1),收入和工作量及风险极不相称 行业收入排名 中:10名之后 美:前8名 医学硕士 头三月上海不到1000元 普通本科在联通5000元 长期价值不能体现 :红包和回扣,内在因素,医护(2),满腔热血把医学会, 当了医生吃苦受罪, 摸爬滚打终日疲惫, 急难险重必须到位, 从早到晚比鸡还累, 一日三餐时间不对, 屁大点事必须理会, 逢年过节值班应对,内在因素,医护(3),一时一刻不敢离位, 周末不休还要开会, 迎接检查让人崩溃, 病人告状回回都对, 工资不高还要交税, 晋升职称次次被退, 抛家舍业愧对长辈, 回到家里还要惧内,内在因素,医护(4),有用知识已经作废, 囊中羞涩见人惭愧, 百姓还说我们受贿, 青春年华十分狼狈, 如此生活实在无味, 唉,当医生确实很累!,内在因素,医护(5),工作量 大小医院收费档次没有拉开 医院级别越高,医生负荷越大 三甲医院工作量是县医院2-3倍 例: 广州某三甲门诊: 一上午30-40病人 (5-6分钟/人) 据国家统计局 各行业收入，医生的工资收入仅比农民高些许，远远不如金融业、IT业人士收入,内在因素,医护(6),社会舆论:从白衣狼到白衣天使到白衣狼 病人一肚子气 医生一肚子怨 中国医师协会调查： 60%的医师对当前所处 医疗执业环境不满意。 郭应禄院士:“外科大夫在前面做手术，后面却有刀子砍过来。” 巴德年院士：“这样(打医生)，整个医学界为此要倒退二十年。”,内在因素,医护(7),医患关系紧张, 医护人员瞻前顾后、担惊受怕，往往选择留有余地的处置，往往使患者花不必要的钱，最终受损的还是病人利益。恶性循环-看病更贵 举证责任倒置的难处与弊端: 生命科学和医学还有很多不解之迷,有些技术药物不过关，认识上也有局限,有些死因难定，尸解也不能解决问题,内在因素,医护(8),医护的心理误区： 恩赐心理、权威心理 、偏好心理 因而对患者亲疏不一、不耐心、告知不明；不考虑病人的经济负担。不理解、尊重、关爱病人，不从病人利益出发 医生素质即医德和医术是医疗质量和医患关系的决定性因素,内在因素,梁启超为什么不告协和医院?,1926年梁启超因尿血病住北京协和医院 协和误诊为右肾生瘤，做了割右肾手术 右肾取出后，发现并无肿瘤 当时社会上和梁启超家人多有责言 梁启超却不苛责:他写信向孩子们劝解说：“这回手术的确可以不必用，好在用了之后身子并没有丝毫吃亏，只算费几百块钱，捱十来天痛苦，换得个安心也还值得。”,梁启超为什么不告协和医院?,对于当时报刊上对协和的攻击，梁启超发表我的病与协和医院，肯定协和的医疗是有效的 “病虽然没有清楚，但是比未受手术之前的确好了许多。虽然经过很重大的手术，因为医生的技术精良，我的体质本来强壮，割治后10天，精神已经如常，现在越发健实了。” 至于该不该割去右肾的问题，梁启超提出责任不在协和说是医生孟浪，我觉得冤枉,梁启超为什么不告协和医院?,医史学家程之范先生指出：“梁启超对协和医院误诊的态度，主要是考虑到当时西医刚进中国，老百姓对西医还缺乏认识，协和医院是当时中国最先进的西医医院，如果这时对协和大加鞭挞，最终吃亏的恐怕是老百姓。”,梁启超为什么不告协和医院?,今天的医院在医患危机中的确承担了过多的许多是不应该承担的责任和压力。如果换位思考一下会不会多点理解病人和家属？ 20世纪50年代，法洛氏四联症患者的死亡率是80%，现在的死亡率是1%。那79%的不幸的患者为治疗这个疾病所做出的贡献是不可忽视的。对于家属来说，失去了亲人固然痛苦，但失去理智则很可怕,谢谢大家！,患者的投诉与接待,院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用 明确医院负责接待投诉的职能部门 制定医疗纠纷应急预案 正确处理与媒体的关系 医疗纠纷投诉及处理流程,院长、医务科长、科主任在医疗纠纷矛盾调解处理中的作用,院长：全面把握，宏观调控，确定政策