泌尿科常见治疗及照护.ppt

泌尿科常見治療及照護,By 江百凱,常見疾病及其治療,結石: 體外震波碎石術 ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) 輸尿管腎臟鏡碎石術 URSL (UreteroRenoScopic Lithotripsy) 經皮腎臟造廔碎石術 PCNL (PerCutaneous NephroLithotripsy) 內視鏡膀胱碎石術 ESCL (EndoScopic CystoLithotripsy),常見疾病及其治療,腎水腫 Hydronephrosis 靜脈內腎盂攝影 IVP (Intravenous Pyelography) 逆行性腎盂攝影 RP (Retragrade Pyelography) 前行性腎盂攝影 AP (Antegrade Pyelography) 經皮腎臟造廔PCN (PerCutaneous Nephrostomy) 16-18Fr. Nephrostomy tube 6x8 silicon tube Pigtail tube: 預期不會放太久, 病人狀況不佳不適合長時間開刀 雙J管 (DJ, double J) 置放 逆行性輸尿管導管 (RUC, retrograde ureteral catheter)置放,IVP 是一個動態的攝影 通常會具備0: 未打藥; 5: 五分鐘時;10: 10分鐘時;30: 30分鐘時 有時顯影不清楚時甚至可以到2-4小時,稱為 delay visualization IVP 之禁忌症為： 1）腎功能不全或腎衰竭者 2）休克 3）對造影劑過敏者 4）嚴重脫水者,RP 將 RUC (Retrograde Ureteral Catheter) 經由膀胱鏡插入輸尿管中, 再將病人送至X光科, 泌尿科醫師會經由此 RUC 一邊打入顯影劑一邊攝影 目的: 病人腎功能不好, 不能作 IVP IVP顯影情形不好 可以留到單側的 urine cytology,AP or Nephrostomography 在無法由下面輸尿管放入導管或輸尿管鏡時. 直接將細針打入腎盂或從腎臟造瘻管打入顯影劑,腎臟造廔管 PCN,通常以超音波定位腎盂,腎臟造廔管 PCN,局部麻醉後將細的穿刺針沿超音波之引導線插入腎盂中, 如位置正確可見尿液由細針中流出,腎臟造廔管 PCN,放入導線(guidewire), 以塑膠擴張器(dilator)由10Fr-22Fr 擴張之大小要比腎臟造廔管大4Fr.,腎臟造廔管 PCN,順利擴張後即可放入腎臟造廔管 (nephrostomy tube),腎臟造廔管 PCN,在皮膚上以 silk 或 nylon 將傷口縫住並固定腎臟造廔管,PCN vs. PCNL,PCN: 單純放入造廔管 引流: 腎水腫, 膿瘍 檢查: AP, nephrostomography, urine cytology PCNL: 經由 PCN 管道進入腎盂中碎石 Staghorn stone: 鹿角結石 Diverticulum stone: 憩室結石, 體外震波碎石後結石無法順利排出 結石太大, 預計體外震波後碎石不易排出 (健保規定: 體外震波碎石所處理的腎臟結石限於 0.5-2.5 cm),PCN 之照護注意事項,須注意是否由傷口滲出液體, 如有滲液多半表示管子有部分或全部阻塞 換藥時應輕柔, 因通常以切紗覆蓋, 大力將紗布拉開時可能會將管子扯出 通常固定在 6-10 公分處, 如太淺可能管子已不在腎盂中, 如太深可能在裡面有扭折 (kinking) 注意勿將管子折成銳角固定, 可在管子底下墊入數片紗布,PCN 之照護注意事項,欲測試管子是否通暢, 可將些許生理食鹽水滴入管中, 並請病人深呼吸, 如果管中水面會隨呼吸而起伏, 表示和腎盂連通且無阻塞 有少許沉澱物是正常情況, 但如較多量則應予以灌洗, 一次以2-3cc生理食鹽水灌入, 勿反抽使其自然流出即可 如果管子固定位置太淺, 多半表示已滑脫, 請儘快聯絡泌尿科醫師嘗試重新放回, 通常數小時管徑即會變小而須放較細之管子或須重新手術,PCN 之照護注意事項,拔除PCN 管子要注意PCN tract 是否為intercostal approach, 如果是，要分數階段拔除 第一階段先拔一段約三至四公分，企圖使管子離開renal parenchma並且gravity drainage, 不可clamp , 約四小時後如果有持續性的引流, 則應該再經過夾管試驗 通過後做第二階段撤退動作, 約拔出兩公分, 予以固定好. 並且gravity drainage, 不可clamp , 約四小時後如果有持續性的引流, 則應該再經過夾管試驗 如此循環進行, 直到有一天確定沒有尿流出，就可以拔除並封住傷口以免空氣進入胸腔。,PCNL 之照護注意事項,術後往往出血甚多以致管徑為血塊所阻塞, 如生命徵象未改變則無礙, 通常術中會放置 RUC, 較少引起腎水腫 術後如管中血尿太厲害, 可將管子夾住 (clamp) 或吊高30cm, 此可增加腎盂內壓力以壓迫止血 通常術後3-5天會追蹤 KUB 以評估是否有殘餘碎石, 如無則可將管子夾住. 此時觀察局部是否有三種症狀: 痛, 滲尿, 發燒. 如果有則表示輸尿管阻塞引起腎水腫, 此時需將管子放開以引流, 並續觀察數日待阻塞消失,雙J導管 (Double J),管子兩端均為J型, 一端可勾住腎盂, 一端可勾住膀胱, 使導管不會上下移動 目的: 在維持輸尿管通暢, 少數情形用於體外震波碎石術中定位結石用 以膀胱內視鏡放入此管，因粘膜破損，可能有血尿及輕微疼痛 每日引水量至少 3000cc 有以下情況下，醫師會考慮取下管子： 在光透視下，認為結石不會堵塞輸尿管 手術二週以上，不會造成膀胱輸尿管逆流 此管放置以不超過三個月為原則,膀胱造廔管 Cystostomy,預期病人需要長期放置尿管引流 優點: 容易照護 不易感染 較無感覺 可以在膀胱訓練時觀察自解情形 較不會引起尿道狹窄及黏膜潰瘍之情形,膀胱造廔管 Cystostomy,通常以超音波定位膀胱位置 局部麻醉即可 禁忌症: 曾接受過下腹部手術 膀胱太小 無法配合之病患,體外震波碎石術 ESWL,ESWL是藉由橢圓形聚焦的原理來工作，以高壓電解水以產生氣爆，此氣爆點位在第一焦點處(F1)，氣爆後產生正向波，再藉由橢圓球面反射而將能量集中到第二焦點(F2)，也就是結石所在的位置。正向波進人皮膚處的面很大，所以痛覺低，但是在結石處(F2)這個面集中到很小，所以能量很高，因此可以擊碎結石。在皮膚和結石之間的組織越靠近結石處，所受能量漸次增高。,體外震波碎石術 ESWL,雖然許多研究報告說ESWL對身體幾乎無害，但是因ESWL而致死的病例仍然偶爾會被報告出來。特別是腎結石引起腎盂炎，繼而造成腸沾黏時，ESWL可能會造成腸穿孔。肝、脾腫大時，這兩個易受傷害的器官可能會出現在正向波的途徑上，而造成破裂。懷孕時體內器官位實會有改變，而且胎兒對任何外力都很敏感，因此也不適合施行ESWL。至於有出血傾向者ESWL更是禁忌。,體外震波碎石術 ESWL,ESWL只是把結石打碎，但是大家都知道沙子仍會堵住水溝，所以大的結石打碎後常會出現石頭街，石頭碎片排成一排堵住輸尿管，因此造成腎水腫、腰痛、嘔吐，甚至高燒不退。 多數的輸尿管結石也都可以用ESWL來治療。但是當石頭卡住輸尿管的時間久了以後，會形成息肉，包住結石，這時候雖然用力敲，它也不容易破，即使破了也不會排出來。此種情形需要依靠其他的方式才能將結石取出來“,體外震波碎石術 ESWL,所以一個很重要的認識是：ESWL雖然不用住院，也比較不痛：但是打了兩次ESWL後頑石仍無動靜，可能就要改變策略了。有人只為了不必住院。一而再、再而三地接受ESWL，據聞曾有一個月打七次者。雖說ESWL對身體的損害很小，但那是指好幾個月才打一次ESWL的情況。打一下嘴巴，紅、腫很快就潤失了，連打二萬一千下嘴巴，後果會如何呢?(註:一次ESWL，通常會打三千次震波，七次ESWL，二萬一千下),體外震波碎石術 ESWL,需全身麻醉，通常給予鎮定劑及止痛劑即可 以X光定位，因此X光不通透性之結石便無法以此法處理 門診手術，術後給予止痛藥及利尿劑以利結石排出 可能併發症: 皮下血腫 腎臟血腫 結石往下移動引起輸尿管阻塞 間斷性血尿,輸尿管鏡碎石術 URSL,多使用硬式輸尿管鏡，主要處理輸尿管結石，腎臟結石因腎盂結構不易處理 軟式輸尿管鏡需配合可彎折性碎石器械如EHL(靜電水壓)，雷射探頭等,輸尿管鏡碎石術 URSL,目前輸尿管鏡可以作到4F，也就是直徑約1.3mm。十年前常用的是10.513F。比正常人的輸尿管略粗，操作起來並不容易，在ESWL的浪潮下，令很多泌尿科醫師放棄它。現在常用的輸尿管鏡大小為6至8F，比人體的輸尿管徑略小，很容易操作。大多數病例3至5分鐘就可以將鏡子自尿道進人膀胱、輸尿管而抵達結石了。發現結石後再選用氣震式碎石棒，或水電波電擊線，直接打擊頑石。百分之九十以上的結石，立時“灰飛湮滅”。病人多數採半身麻醉，手術中能夠聽到或看到碎石的情景，碎石時間在一分鐘左右。,輸尿管鏡碎石術 URSL,為使病人能早日返回工作崗位，術後常會留置雙J導管於體內。從事各項活動，並不會感覺到它的存在。雙下導管是腎臟到膀胱間的一條高速公路，可以立刻解除輸尿管結石所成的腎水腫。雙丁導管的缺點是，它是一條雙向的高速公路，所以平時尿液自腎臟順流而下，小便時尿液會逆流到腎臟，有的人會感到腰部一陣痠痛。通常那些併有輸尿管息肉者才需要留置較長的時間。,輸尿管鏡碎石術 URSL,在台灣多將URSL運用於下段輸尿管結石，碎石成功率也超過95%，遠高於ESWL的60至70%對上段輸尿管結石的碎石成功率也有85%，和ESWL相當。URSL的最大好處是立即打通輸尿管，馬上解除腎水腫的傷害，不似ESWL還要經過一段時間等尿液將結石碎片沖出來：才能緩解腎水腫的傷害。 URSL的缺點是病患必須接受半身或全身麻醉，以及要住院二到三天。其實少數醫院已能做到當日手術，不必住院的境界了。等健保局在這方面做出一些鼓勵措施，將會有更多的醫院跟進。,良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia,所謂“增生“就是因細胞數目增加，而使組織尺寸增大的意思。“良性“則表示這些細胞並非癌細胞。因此，“良性攝護腺增生“只是表示攝護腺變得比較大，但並沒有變成癌細胞。 BPH並不是癌症，而且也不會導致癌症。所以BPH所引起的攝護腺肥大是一種非癌性的症狀，並且是一種自然且正常的老化現象，常發生於50歲以上的男性。沒有人確知導致BPH的原因，但看來似乎與體內荷爾蒙平衡因老化而發生改變有關。在60歲以後，一半以上的男性會罹患BPH。到了80歲，10位男性中大約就有8位患有此症。,良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia,攝護腺的位置與作用: 就男性而言，尿道是將尿液自膀胱(儲存尿液的地方)經由陰莖排出體外的管道。尿道一離開膀胱之後便會穿過攝護腺，然後再通往陰莖。攝護腺是一種大小與形狀和胡桃類似的腺體，位於膀胱頸的正下方。攝護腺包圍在尿道(將尿液輸送離開身體的管道)離開膀胱處的四周。攝護腺是一種男性體內的腺體，會製造並分泌一種液體，精液就是透過這種液體來輸送的。當男性達到高潮的時候，攝護腺內的肌肉組織會收縮，並將此液體射入尿道中，與攜帶來自睪丸之精液的液體混合在一起。,良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia,攝護腺肥大的症狀: 當您的攝護腺因BPH而變得肥大的時候，可能會使您的尿道，呈現局部縮窄甚或完全閉塞。然後您便可能會出現典型的BPH症狀 例如，必須用力才能將小便排出、遲遲解不出小便、小便無力或斷斷續續、以及有小便無法完全排盡的感覺。小便很慢、無力、中斷、尿不乾淨，這四項屬於阻塞性症狀，當然也會發生刺激性的症狀如小便頻率增加、夜間頻尿、經常尿急，因為造成老先生夜間睡不安穩。,良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia,國際前列腺症狀評分表 (IPSS): 1.膀胱不能完全排盡尿液：當小便完時感覺到膀胱裡的尿液並未完全排盡 2.排尿的次數：當小便完兩小時內又頻頻想小便 3.間歇尿症狀：當小便的時候發現小便斷斷續續 4.尿急的症狀：覺得無法憋尿 5.排尿無力的症狀：覺得排尿無力尿流甚弱 6.逼尿的症狀：覺得在開始排尿時必須用力逼尿才能排出 7.夜尿症：開始上床直至早上睡醒時您為了小便要起床 每項由0到5分，大於15分即為中度嚴重程度,良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia,藥物治療: alpha-blocker: 如 hytrin, dozaben, Xatral, 可降低前列腺體中平滑肌之強度，減少對尿道的壓力 5-alpha reductase: 減少男性荷爾蒙產生，使前列腺之實質萎縮 手術治療: TURP: 目前為標準治療 攝護腺擴張(Dilation)或支撐術(Stent)、熱療法(Microwave & Thermotherapy)、以及尿道針刺去除術(TUNA) 、雷射手術等,經尿道前列腺切除術 TURP,TURP（Transurethral Resection of Prostate），這是一種內視鏡手術，而且經由尿道操作，將前列腺刮除，所以肚子是沒有刀口的。 攝護腺是包住尿道的，也就是說攝護腺中央有條中空的管道就是尿道，圓弧形的電刀隱藏在內視鏡內，一起由尿道進入，具有同步切割和止血的功能，手術就是將攝護腺一片一片地刮除，但其外層攝護腺包膜則需保留不可切破。讀者可將攝護腺想像成一個橘子，橘子中央有隧道打通（就是尿道），手術就是要從隧道內將周圍的橘子肉挖掉但皮不能切破，萬一將攝護腺包膜切穿，就會大量出血。,經尿道前列腺切除術 TURP,手術後，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前述阻塞性症狀會立即改善。刺激性症狀則需較長時間。手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁，但這些危險性在經驗良好的泌尿外科醫師手下應是很低的。 手術後一定會發生的問題是逆行性射精（不是陽萎），這是因為原來的攝護腺尿道已被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。,經尿道前列腺切除術 TURP,術後尚需在尿道內留置一條導尿管數天，手術當天必須完全平躺，以防出血，手術隔天就能下床走動並正常進食，等拔除尿管可自解小便就可出院了，所以平均約需住院一週。 術後常見血尿，嚴重者會引起血塊阻塞尿管，此時應盡快洗出血塊恢復暢通。阻塞時常見自尿管旁滲尿出來，尿輸出減少，恥骨上下腹腫脹。 TUR 症候群: 血管內容積增加: 心跳變慢，血壓上升 電解質改變: 低鈉血症，低滲透壓，溶血，精神狀態改變,經尿道膀胱腫瘤切除術 TUR-