广州军区总医院心内科邱健.ppt

广州军区总医院心内科 邱健,顽固性高血压的诊疗策略,顽固性高血压概念的历史,1995年第一次被提出 2003年JNC7 2004年中国高血压指南 2008年AHA,定 义（definition）,顽固性高血压（Resistant Hypertension） 也叫难治性高血压（Refractory hypertension ） 2008年AHA指南定义为：同时服用含利尿剂在内的3种或3种以上不同作用机制的降压药物，血压仍不能达标，或需要4种及以上药物才能使血压达标。,定义诠释,要同时应用3种药物，而不是依次应用 3种药物是不同种类的药物，且必须包含利尿剂 3药物剂量是最佳剂量 血压达标的标准：140/90 mm Hg以下，糖尿病和肾脏疾病患者降至130/80mmHg,流行病学(Epidemiology),迄今为止，顽固性高血压的确切发病率尚不清楚，但在ALLHAT及VALUE研究中发现约15的患者属于顽固性高血压。 90%来源于原发性高血压 10%来源于继发性高血压 继发性高血压大部分表现为顽固性高血压,流行病学,随着人口的老龄化以及糖尿病、CKD发病率越来越高，顽固性高血压的发生率也必然持上升趋势。 根据人口总数及高血压中心推算，顽固性高血压病发病率约占高血压患者的5%30%。中国的发生率约占15%20%。,顽固性高血压的诊治流程,确定诊断 明确病因 综合评估 治疗方案 治疗进展,确定诊断(diagnosis),主要排除伪顽固性高血压， 包括以下三种情况: 1. 血压测量有问题；,2,3,病 因(etiology),高龄 Framingham等2研究发现年龄是收缩压不易控制的预测指标,75岁收缩压控制良好患者不及60岁以下者四分之一。,病因：不良生活方式,肥 胖 可能的机制为钠离子排出障碍、交感活性高和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活等 盐的摄入 一方面盐的摄入会直接升高血压;另一方面还会降低降压药物的疗效。 饮 酒 饮酒不但增加高血压的风险,还会令高血压的治疗困难。临床观察发现戒酒能够降低收缩压7. 2mmHg,降低舒张压6. 6mmHg。,病因：服用影响血压的药物,病因 ：继发性高血压,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 其发生高血压的机制不明。目前认为可能与间断的缺氧和(或)睡眠暂停相关的上气道阻塞引起的交感神经活性增加有关。 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症比以往要多见。现在的研究发现在高血压患者中占13%。,嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤作为继发性高血压的原因，虽然少见(约0. 1% 0. 6% )，但是很重要。明确诊断的最佳检测方法是测定血浆的游离3-甲基肾上腺素，其敏感性99%、特异性89%。 库欣综合征(Cushings syndrome) 机制除了非选择性的盐皮质激素受体的过度激活以外，尚有睡眠暂停、胰岛素抵抗的因素在内。,肾动脉狭窄 一系列研究表明，在50岁的高血压患者中12.7%为继发性高血压，而继发性高血压患者中有35%为肾动脉狭窄。肾动脉狭窄中90%源于动脉粥样硬化。多发生于老年、吸烟、有外周动脉疾病等明确动脉粥样硬化疾病、难以解释的肾功能不全患者。 肾实质病变 ALLHAT研究发现CKD患者血清肌酐1.5mg/dl是发生顽固性高血压最强的预测因子，患者导致降压治疗抵抗的原因大多与水钠潴留有关。,糖尿病 糖尿病患者的高血压难以控制。可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加、血管平滑肌细胞增生和水钠潴留。,处理策略：进行评估,病 史； 血压测量：重视动态血压和家庭血压监测 依从性； 体 检： 眼底、动脉杂音等 血生化： 常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS；正常饮 食患者 24 h尿钠和尿钾的检测；24 h尿和血浆 的去甲肾上腺素。 影象学检查： 肾动脉CTA等,处理策略：提高依从性,加强知识宣教，树立患者信心，建立医患信任 药物选择需考虑服用是否方便、价格是否接受、是否产生副作用 增加随访的频率 建议患者记录自己血压的变化 包括护士、药师、营养师在内的梯队治疗,处理策略：生活方式的改变,减轻体重 体重的减轻往往会有益于降压，常常能减少患者服药的种类。研究发现，每减轻10kg的体重可以降低收缩压6mmHg，降低舒张压4. 6mmHg。 限制食盐 限制食盐可以降低收缩压510mmHg，降低舒张压26mmHg。顽固性高血压患者食盐摄入量应控制在6 g/d以下。,处理策略：生活方式的改变,控制饮酒 减少饮酒量可明显改善血压控制，其机制目前尚不清楚。控制饮酒的量为每天要小于约1盎司乙醇，即24盎司的啤酒、10盎司的葡萄酒和3盎司的40烈酒。对于女性则以上均减半。 增加体力活动 荟萃分析显示，体力活动可以降低收缩压4mmHg，舒张压3mmHg。因此指南建议患者每天活动至少30分钟。 摄食高纤维低脂肪的食物 饮食控制可以降低收缩压11. 4mmHg，舒张压5. 5mmHg。建议食用富含低脂奶、高钾、高镁、高钙、低饱和脂肪酸的饮食以及水果及蔬菜。,处理策略：治疗原发疾病,肾动脉狭窄 肌纤维发育不良合并高血压，行血管成形术可使病情明显好转或治愈，因此是该病的首选治疗，但1年后再狭窄的发生率接近20%。 肾动脉粥样硬化合并顽固性高血压，血压控制不佳是心血管事件主要风险因素，如患者血压药物控制不佳，应考虑血管成形术(使用或不使用支架)。,阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 多个随机试验结果提示，持续正压通气(CPAP)可以降低高血压患者的血压。尤其是在阻塞性睡眠呼吸暂停严重的接受高血压治疗的患者中，尤为有效 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 ,处理策略：治疗原发疾病,处理策略：药物治疗,停用干扰的药物 停用影响血压控制的药物，尤其是非甾体类消炎药。 但若停用困难，则尽量减小剂量； 而当开始应用这些药物时，则要严密监测血压。,利尿剂的合理使用,顽固性高血压患者对降压治疗抵抗大多 由于血容量过多有关，因此利尿治疗具有重要作用。 噻嗪类利尿剂：大多数患者使用噻嗪类利尿剂，氢氯塞嗪12.5-50mg，随剂量增大作用增强。 氯噻酮：氯噻酮跟双氢克尿噻相比控制血压更好 。因此顽固性高血压患者应首选氯噻酮。但氯噻酮多数医院无药，且较少见于复合制剂限制了其使用。 袢利尿剂：肌酐清除率30ml/min患者，须使用袢利尿剂。呋噻米为一短效制剂，常常需每天两次给药。,联合治疗,用药原则,个体化的基础上,调整用药剂量、次数、时间,剂量逐步上调每个降压药物的剂量直至血压控制、或用至最大推荐剂量 次数增加给药次数，某些长效或非真正长效的药物可由一天一次增加至一天两次 时间调整给药时间，根据血压增高曲线，在增高时间段之前增加一次给药或将药物调整至该时间,治疗进展,1.药物进展：内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦 醛固酮合成酶抑制剂LCI699 2非药物进展： 活化的颈动脉窦压力反射 Rheos压力反射高血压治疗系统是一种可植入的装置。通过电刺激激活颈动脉窦压力反射控制血压。 Tordio报道，16例完成装置植入后4个月随访的患者，收缩压平均下降2822mmHg，舒张压下降1611mmHg。,经皮肾交感神经消融术 （Renal Sympathetic denervation ,RSD）,2007年澳大利亚Krum等将RSD用于治疗高血压。 2009年和2010年发表的Symplicity HTN-1和HTN-2研究结果均显示RSD对顽固性高血压有显著、持久的降压作用，安全性好