根据起搏器腔内图诊断心动过速.ppt

1,根据起搏器腔内图诊断心动过速,邸成业 泰达国际心血管病医院 心内一科,2,病例简介,患者男，51岁，主因阵发心悸3年入院，因心 肌致密化不全，心力衰竭植入 CRT-D： STJude Promote 3107-36,3,植入CRT-D术前窦律心电图,4,植入CRT-D术前心动过速,心动过速时QRS波形态和窦律时完全相同,5,植入CRT-D术前窦律心电图,6,食道图,：未夺获心房 ：夺获心房 ：P波,7,心房起搏夺获心房而QRS形态未改变可见于,房性心动过速 房室结折返性心动过速 房室折返性心动过速 束支折返性室性心动过速 希氏束旁室速,8,植入CRT-D术后窦律,UR/LR 110/60 bpm，PAV/SAV 150/100ms PVARP 275ms，PVAB 80ms PMT Response Auto Detect,9,植入CRT-D术后室早诱发心动过速,PMT？,P,P,P,10,PMT模式图,11,圣尤达起搏器自动检测方法治疗PMT,当心动过速频率超过PMT检测频率时 测量8个周期的VP-AS间期 算出8个间期的平均值，并将该平均值与8个间期中的每一个进行比较 如果所有V-P间期与平均值的差值均小于16ms，那么逆传被认为是稳定的 接下来 ,12,圣尤达起搏器自动检测方法治疗PMT,第9个周期的AS-VP间期为以下两者之一 如果感知的AV间期100ms，那么缩短50ms (Affinity和Integrity缩短31ms，ICD缩短31ms) 如果感知的AV间期100ms，那么延长50ms 第10个周期 如果V-P间期与第9个V-P间期的差值小于16ms，起搏器诊断PMT成立，那么心室输出被抑制 在检测到的P波之后330ms处发放心房脉冲 在AV间期结束时，发放心室脉冲,13,自动检测方法腔内图,14,室早诱发心动过速,PVARP 275ms，上限频率110次/分,15,房早诱发心动过速,PVARP 275ms，上限频率110次/分,16,停止发放心室脉冲后心动过速未终止,心房周期未改变，可除外PMT 但是否为VS经房室结逆传再次诱发PMT？因心房周期未改变，可除外此种可能,PP间期相等,17,停止发放心室脉冲后心动过速未终止,PVARP内的P波不能触发起搏器发放心室脉冲，心动过速由一种形式转为另一种形式 PMTSVT？ AVNVT、AT伴心室起搏？,PP间期相等,18,心房脉冲终止心动过速,窦律时AVB，无预激波，房室结不应期内心房刺激可终止心动过速，根据此图可除外室速,房室结不应期内心房刺激,19,心房脉冲未重整心房周期,心房脉冲未重整心房周期原因可能为： 心房脉冲未夺获心房 心房脉冲虽夺获心房，但未侵入心动过速折返环,根据此图可除外PMT,PP周期未改变,20,心房脉冲未重整心房周期,心房脉冲未重整心房周期原因可能为： 心房脉冲未夺获心房 心房脉冲虽夺获心房，但未侵入心动过速折返环,根据此图可除外PMT,21,心房脉冲未终止心动过速,无心房激动,无心房激动原因可能为： 心房脉冲夺获心房，VS逆传心房时心房位于绝对不应期而不能激动心房 心房脉冲未夺获心房，但心动过速时的心房激动位于VS后的PVAB内,根据此图可除外PMT、VT,22,本病例特点,室早可诱发心动过速 心动过速时心房刺激夺获心房后QRS波形态不变 窦律时AVB 无心室起搏时心动过速仍可持续且周期不变 房室结不应期内心房刺激可终止心动过速,23,心室起搏使心动过速时的心室提前激动,24,诊断,房室结折返性心动过速,鉴别诊断的一元论思想,25,AVNRT最本质特点,折返环在房室结及结周心房肌组织 除结周心房肌外，其它心房肌不参与AVNRT 折返环的构成 希浦系统不参与AVNRT折返环的构成 HA、AV、VA、AH关系取决于折返激动前传心室、逆传心房时间的组合 HA、AV、VA、AH间期可有任意组合,26,HAV VA融合 HVA,27,房室旁路在瓣环的分布特点,除左前间隔外，其它部位均有旁路的分布 即旁路在瓣环的分布具有连续性,疾病分布的连续性,28,对AVNRT的再认识,NCC-AT,AVNRT,瓣环AT,Yanni J,. Heart Rhythm, 2009; 6(5): 672-680.,29,总结,起搏器腔内图对心动过速的诊断和鉴别诊断具有重要作用,30,AVNRT的消融成功靶点部位为何不连续？ AVNRT消融成功靶点和和瓣环（间隔附近）消融成功房速靶点的解剖学界限和组织学界限在哪？ AVNRT 、NCCAT、瓣环AT之间有着怎样的区别和联系，有待我们进一步思考、探索和反思？,思考,31,谢谢,参考文献：邸成业，林文华，张峰，任自文。植入起搏器患者发作房室结折返性心动过速的心