执业药师培训妊娠期和哺乳期合理用药.ppt

株洲市药械协会理事例会 （2011年11月17日）,主 办：株洲市药械协会 、药学会 承办单位：株洲市妇幼保健院 协办单位：株洲市四医院 株洲市四三0医院 祝各位与会代表身体健康！万事如意！,妊娠期和哺乳期合理用药,湖南省妇幼保健院 主任药师 文晓柯,内 容,一. 妊娠期用药的现状与危害 二. 妊娠期药物动力学的改变 三. 胎盘的药物转运 四. 胎儿药代动力学特点及药物对胎儿的影响,目 录,五. 妊娠期用药与致畸 六. 妊娠期用药基本原则 七. 父方用药 八. 治疗方法选择前风险沟通 九. 妊娠期间中草药的使用,目 录,十. 妊娠期间疫苗的使用 妊娠期禁用药物 十一. 母乳喂养的优点与母体用药风险对比 十二. 药物进入母乳的途径 十三. 哺乳期婴儿特征、乳汁/血浆比例,目 录,十四. 药物在乳汁中的数量和相对 剂量 十五. 母乳中的药物毒性 十六. 影响泌乳的药物 十七. 哺乳期用药注意事项,一. 妊娠期用药的现状与危害,1. 优生优育已是我国广大群众的迫切愿望。 关键问题：减少出生缺陷 出生缺陷中，至少有2%3%是由药物引起的。60%70%原因未明。,1956-1961年，欧日等国使用“反应停”治疗妊娠反应导致海豹样畸胎1万多例，死亡5000多人。,一. 妊娠期用药的现状与危害,被反应停夺去胳膊的孩子们,一. 妊娠期用药的现状与危害,致畸作用、致癌作用和致突变作用是药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达所发生的相互作用的结果。,一. 妊娠期用药的现状与危害,致畸作用 有胚胎毒性的药物引起的胎儿异常如是可逆的，新生儿可正常。不可逆的少数引起胎儿出生前死亡，大多数则可使娩出的新生儿出现异常。,一. 妊娠期用药的现状与危害,功能异常：内分泌和免疫系统、大脑和器官等。 结构异常：全身发育异常。 新生儿也可出现体细胞突变，引起致畸作用或跨胎盘致癌作用。,一. 妊娠期用药的现状与危害,孕激素与女婴外生殖器男性化： 孕激素曾广泛应用来防治流产。1950年, 美国霍普金斯大学医院的医生发现, 一些女性患儿的外生殖器像男孩, 但化验 尿中没有男性激素, 手术探查时腹腔内却是女性的内生殖器。流行病学调查证明, 这些患儿的母亲怀孕期间曾应用孕激素保胎。 1939年至1950年，美国发现600多例。,一. 妊娠期用药的现状与危害,已经证实或高度怀疑有致畸作用的药物有：白消安、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、巯嘌呤、甲氨蝶呤、秋水仙碱、孕酮类、己烯雌酚、雄激素类、异维A酸、苯妥英、丙戊酸、丙卡巴嗪、沙利度胺(反应停)等。,一. 妊娠期用药的现状与危害,致癌作用 大多数有致癌作用的药物作用的靶物质是DNA，某些RNA和蛋白质也可能是其靶物质。 某些药物只是前致癌物，须经体内代谢后生成有致癌作用的代谢产物后，才能和亲核靶物质结合。,一. 妊娠期用药的现状与危害,某些药物如烷化剂具有和亲核物质直接结合的能力，使得烷化剂一方面可杀死肿瘤细胞，另一方面又可诱发肿瘤。,一. 妊娠期用药的现状与危害,己烯雌酚与少女阴道癌： 19661969年间, 美国波士顿市妇科医院在短时间内遇到8个10多岁的女孩患阴道癌, 比同龄组20世纪以来报道的阴道癌总数还多。流行病学调查证明与患者的母亲在怀孕期服用己烯雌酚保胎有关。服药妇女所生的女儿患此癌的危险性比不服药的大132倍。,一. 妊娠期用药的现状与危害,至1972年，各地共报告91名 825 岁的阴道癌病例，其中49名患者的母亲 在怀孕期间肯定服用过己烯雌酚。 该案例说明, 己烯雌酚的这种不良 反应要在几年、十几年甚至二十年后在 下一代身上才暴露出来。,一. 妊娠期用药的现状与危害,致突变作用 药物引起细胞的遗传物质(DNA，染色体)异常，使遗传结构发生永久性改变。,一. 妊娠期用药的现状与危害,突变如发生在生殖细胞，可导致遗传性缺损。这种缺损可以出现在第一代子代，也可能成为隐性形状，只有当两个具有由药物引起的突变个体结婚后的子代才有明显表现。因此，药物的致突变作用不是几个月或几年可以发现的。间隙期越长，越难找到致病药物，故应特别警惕。,一. 妊娠期用药的现状与危害,突变如发生在体细胞，可使这些组织细胞产生变异而发生恶性肿瘤。 已确认有致突变作用的药物有抗癌药烷化剂、咖啡因等。,一. 妊娠期用药的现状与危害,药物流行病学研究比实验室研究对发现药物的致突变作用有更重要的作用，它可以发现已经出现的不良反应，而实验室结果只是预测可能会出现的不良反应。,一. 妊娠期用药的现状与危害,一. 妊娠期用药的现状与危害,2. 化学物质能够影响胎儿出生前后的任何阶段。 当孕妇刚刚得知自己怀孕时，胎儿器官形成的过程已经开始很久了 。胎儿在胚胎早期可能已经不知不觉受到了母体用药的影响。（图1）,一. 妊娠期用药的现状与危害,图1,一. 妊娠期用药的现状与危害,3. 营养不良：对控制眼部发育的某些 因素产生显著干扰 。 4. 风疹病毒：常出现畸形，如白内障、心功能障碍、耳聋和智障 。 5. 原生动物弓形虫：导致新生儿的脑积水和视觉障碍。,一. 妊娠期用药的现状与危害,6. 其他出生缺陷：结构上的畸形易被发现，而功能畸胎，例如生理代谢缺陷、免疫功能不全、精神行为改变和智力低下等往往被忽视，许多自发性流产、死胎的病例也易被忽视，更何况有的危害或障碍要在出生数年之后或青春期才表现出来。,二. 妊娠期药物动力学的改变,（一）药物的吸收 1. 妊娠期胃肠功能改变与药物吸收 胃酸和胃蛋白酶分泌量减少、胃肠蠕动减慢，使弱酸类药物吸收减少，药物通过小肠的时间较长，故对临产的孕妇不宜经胃肠道用药。,二. 妊娠期药物动力学的改变,2. 妊娠期肺功能改变与药物吸收 妊娠晚期：生理性过度换气，肺潮气量和肺泡交换量的增加，使吸入性药物吸收加快并增多。,二. 妊娠期药物动力学的改变,3. 皮肤和粘膜 孕妇的皮肤血流显著增加。一些控释贴片等皮肤科用药较易经皮吸收。孕期的鼻粘膜好充血，局部开放毛细血管及血流增加，滴鼻药较易吸收，怀孕后阴道粘膜中的血流量亦增多，应用阴道栓剂或霜剂，其中的药物的吸收也可加快、增多。,二. 妊娠期药物动力学的改变,（二）药物的分布 影响药物在体内分布的因素有血流量、体液的pH值、药物与血浆蛋白的结合以及药物与组织的结合等。 妊娠期药物分布的另一个重要场所是胎盘及胎儿。几乎所有的药物都能通过胎盘屏障进入胎儿循环。,二. 妊娠期药物动力学的改变,（三）药物的代谢 药物代谢的主要器官是肝脏。药物的代谢过程可分为氧化、还原、水解和结合。妊娠期肝脏酶系统功能的变化，使肝脏生物转化功能有所下降，易产生药物蓄积中毒。,二. 妊娠期药物动力学的改变,（四）药物的排泄 肾脏是药物排泄的主要器官，妊娠足月时肾血流量及肾小球滤过率较非孕时分别增加35%和50%，药物的清除也相应增加。妊娠期由于葡萄糖醛酸转移酶活力降低，结合的药物量减少，在肝肠循环中被重吸收的药量亦就增多，药物在血液与组织内的半衰期延长。,三. 胎盘的药物转运,胎盘是母体和胎儿间进行物质交换的器官，是胚胎与母体组织的结合体。 母婴间药物的胎盘转运于胎儿第五周开始形成，几乎所有用于母体治疗的药物都能通过胎盘转运到胎儿体内。,三. 胎盘的药物转运,药物转运的速度与胎盘合体血管膜的通透性及面积有关。 药物本身的特点和母体胎儿肝循环中药物的浓度差是影响药物转运速度和程度的主要因素。,三. 胎盘的药物转运,分子量小、脂溶性高、非结合的、非离子化程度高的药物易通过胎盘。 母体循环中药物浓度与药物剂量、给药途径、疗程长短有关。,四 胎儿药代动力学特点 及药物对胎儿的影响,药物经胎盘屏障转运到胎儿体内，并经羊膜进入水中，最终形成羊水肠道循环； 肝、脑、心脏在身体的比例相对较大，血流量多，故药物主要分布在肝、脑、心脏等重要器官。,四 胎儿药代动力学特点 及药物对胎儿的影响,药物对胚胎和胎儿的影响主要包括：致畸效应、长期潜伏效应、影响智力发育、成年后患心血管和代谢性疾病等的倾向性增高等。,五 妊娠期用药与致畸,药物的致畸作用取决于药物本身的致畸性能、用药时期的孕(胎)龄、药物的剂量及用药时间长短，药物的毒性、物理化学特性及孕妇吸收药物的能力。,五 妊娠期用药与致畸,在妊娠前3个月应避免使用药物，新药尤其慎重。 药物可通过母体对胎儿的间接作用或直接作用影响胚胎发育而导致特定部位畸形，同时药物也可通过阻断营养物质穿过胎盘影响胎儿生长发育。,五 妊娠期用药与致畸,药物对胎儿的有害作用分为致畸性和非致畸性，后者如胎儿宫内发育迟缓、新生儿黄疸、中枢神经系统抑制、肾毒性、耳毒性等。 药物致畸的发生因素：最重要的是药物性质及用药时的胎龄。,五 妊娠期用药与致畸,（一）机体方面 妊娠期限 发育过程：着床前期、胚胎期、胎儿期和新生儿期。 从胚层分化开始到主要器官形成阶段的胚胎，最易受各种环境因素的影响而发生畸形，是药物致畸的最敏感期。,五 妊娠期用药与致畸,1. 着床前期（胚卵期，受精后2周内） 是细胞和组织分化前期，超过一定阈值的有害药物可引起胚卵死亡，但对致畸不敏感，故称为“早期不易感期”，药物对胚卵的影响表现出“全”或“无”的特点。,五 妊娠期用药与致畸,2. 胚胎器官形成期（胚胎期，受精后第38周） 此期胚胎细胞一旦受到有害药物的作用，一些组织和器官细胞就停止生长发育而残缺不全，导致畸形发生，故称为“致畸高度易感期”。,表1 人胚发育及各脏器对致畸高度敏感期,表2 胎儿各种畸变的诱发时间,五 妊娠期用药与致畸,3. 胎儿期（受精后第938周） 药物的主要作用是使细胞变小，数量减少。中枢神经系统、生殖器官及牙齿仍然处于继续发育阶段，故仍有出现畸变的可能。 还导致生理功能缺陷、发育迟缓、出生低体重或生后行为发育异常等。,五 妊娠期用药与致畸,（二）药物方面 1. 药物性质 脂溶性药物渗透性最大，易透过胎盘；离子化程度愈高，愈不容易透过胎盘；分子量愈小愈易转运至胎盘，如止痛剂、镇静剂、安眠药和地西泮等。,五 妊娠期用药与致畸,2. 药物剂量 剂量低于其阈值剂量不会引起畸形，而高于阈值剂量时，特别是大剂量用药时常常会发生畸形。,五 妊娠期用药与致畸,3. 药物的亲和性 同一药物对不同动物及动物与人之间可有不同影响。不同人因遗传素质不同，对药物的反应也不尽相同。,五 妊娠期用药与致畸,4. 给药途径 静脉给药由于缺少首过效应，血中药物浓度迅速增加，而使药物容易到达胎儿体内，故易致畸。,五 妊娠期用药与致畸,5. 药物间相互作用 在妊娠早期同时使用6巯嘌呤和白消安，可致多发性胎儿畸形，若两药单独使用，这种严重畸形较少见。 抗癫痫药苯妥英钠与苯巴比妥合用，其致畸危险性加大，若与氯氮卓合用，其致畸的危险性减小。,六. 妊娠期用药基本原则,为降低药物对胎儿可能造成的不良影响，应遵循以下一些基本原则。 1. 用药必须有明确的指征，避免不必要的用药。 2. 应在医生指导下用药，不要擅自使用药品。,六. 妊娠期用药基本原则,3. 在早孕期若仅为解除一般性临床症状或病情甚轻容许推迟治疗者，则尽量推迟到妊娠中、晚期再治疗。 4. 可参照美国食品和药物管理局（FDA）拟定的药物在妊娠期应用的分类系统，在不影响治疗效果的情况下，选择对胎儿影响最小的药物。,六. 妊娠期用药基本原则,5. 新药和老药同样有效时应选用老药。因新药多未经药物对胎儿及新生儿影响的充分验证，故对新药的使用更须谨慎。 6. 有些药物虽可能对胎儿有影响，但可治疗危及孕妇健康或生命的疾病，则应充分权衡利弊后使用，惟应根据病情随时调整用量，及时停药，必要时进行血药浓度监测。,七. 父方用药,如果男性接触到有生殖毒性的药物，也可能对他们的后代造成损伤。 致病因素： 1. 细胞生长抑制剂类的物质可以在遗传上破坏精子本身。,七. 父方用药,2. 药物可能通过精液而产生影响。 3. 男性体内的药物作用间接产生的毒 素可能也会造成一定影响。,七. 父方用药,目前还没有证据支持在父方用药有致畸性时采取选择性终止妊娠措施。比较明智的做法是：在服用上述药物后应该等两个精子生成周期后再进行受孕行为。,八. 治疗方法选择前风险沟通,1. 为育龄女性开具处方前，应询问清楚：是否可能已经怀孕，或是否正计划怀孕。 2. 对育龄女性进行长期治疗时，必须考虑到怀孕的可能性。,八. 治疗方法选择前风险沟通,3. 妊娠期内应首选那些已经使用过几年的药物 4. 如果允许的话，单一疗法是首选。 5. 开具处方时应选择最低有效剂量。 6. 优先考虑无需药物的治疗方法。,八. 治疗方法选择前风险沟通,7. 相对于合适的药物疗法，疾病本身可能会造成更高的胎毒性风险。 8. 人类还不能研制出完全有益无害的药物。,九. 妊娠期间中草药的使用,1. 妊娠期间使用中草药确定风险性的困难： 几乎没有涉及一定剂量草药用于妊娠期女性的疗效和毒性的公开发表的临床试验或调查；,九. 妊娠期间中草药的使用,针对制剂中指定成分含量的标准很有限，且几乎没有管理机构能对制剂和剂量提供保证； 各个国家的机构制订的健康标准各不相同；,九. 妊娠期间中草药的使用,一些世界范围内可获得的产品可能含有未知污染物； 了解所服用的药品的潜在副作用至关重要，在妊娠期其意义更大。,九. 妊娠期间中草药的使用,2. 关于孕妇使用草药的建议： 有关妊娠期间草药对母体和胎儿的益处或风险性的严密的科学依据几乎不存在；,九. 妊娠期间中草药的使用,由于缺乏监管标准，产品稳定性以及其他地区种植的植物和农产品可能受到的污染仍然是问题。 因此，要仔细评估每种产品所使用的制剂，尤其是成分的浓度、原料产地、制药厂及其声誉，以及任何有关产品受污染的事故报道。,九. 妊娠期间中草药的使用,上述物质对母亲、胚胎/胎儿和哺乳婴儿的潜在影响更强，妊娠期或哺乳期，或是任何育龄女性，都必须更加谨慎。,九. 妊娠期间中草药的使用,3. 妊娠期视为安全的精油：甘菊、橘、葡萄柚、天竺葵、玫瑰、茉莉、芳香树、薰衣草 4. 妊娠期常用草药：红覆盆子叶、薄荷、甘菊（德）、蒲公英、紫花苜蓿、燕麦、荨麻叶、光面赤榆皮,九. 妊娠期间中草药的使用,5. 妊娠期的争议草药：姜、蔓越橘、月见草油、芦荟凝胶、紫锥花、金丝桃、缬草根,九. 妊娠期间中草药的使用,6. 妊娠期禁忌使用的草药： 传统上用于刺激月经的草药：白芷、白屈菜、白毛莨、荠菜、小檗、当归、益母草、青蒿、黑升麻、麻黄、艾蒿、艾菊、威岩仙、野甘菊、芸香、蓍草、荨麻根、穿心莲,九. 妊娠期间中草药的使用,含有生物碱的草药：秋水仙、黍、聚合草、曼陀罗、小檗、咖啡、白毛莨、艾菊、血根草、款冬 精油：侧柏、杜松、薄荷油、肉豆蔻、荆芥、迷迭香,九. 妊娠期间中草药的使用,蒽醌轻泻剂：药碳鼠李、波希鼠李皮、泻鼠李、番泻 有潜在激素作用的草药：人参、甘草、圣洁霉、锯齿棕、西番莲、异黄酮、红三叶、亚麻籽、啤酒花,十. 妊娠期间疫苗的使用,1. 霍乱疫苗：如果到病区是不可避免的，即使在妊娠期也应注射。 2. 乙型流感嗜血杆菌（HIB）疫苗：目前缺乏妊娠期接种HIB的研究结果，对于其无害性与有效性的讨论仍在进行中。,十. 妊娠期间疫苗的使用,3. 甲肝疫苗：根据其他灭活病毒疫苗的使用经验，有高感染风险的孕妇可以接种甲肝疫苗。免疫球蛋白在预防甲肝方面是安全有效的，但是甲肝疫苗可以提供更完全和更长时间的保护。,十. 妊娠期间疫苗的使用,4. 乙肝疫苗：对乙肝感染高危人群中的孕妇进行免疫接种，可以为未免疫的幼儿提供充分的保护，且未有不良反应的报道。,十. 妊娠期间疫苗的使用,5. 人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗：妊娠中不建议接种HPV疫苗。妊娠期无意暴露于HPV病毒亦不足以成为进行侵入式诊断或终止妊娠的理由。,十. 妊娠期间疫苗的使用,6. 流感疫苗：流感季节中，最好在计划怀孕前接种疫苗。但同时，并没有证据可以证明妊娠期接种流感疫苗会对孕妇自身或胎儿产生不良影响。,十. 妊娠期间疫苗的使用,7. 麻疹及流行性腮腺炎疫苗：妊娠期禁用这两种疫苗。因为，理论上胎儿感染减毒病毒是可能发生的。这两类疫苗通常与风疹疫苗一同接种，因此它们有相同的禁忌症。但即使在妊娠期接种了疫苗，亦没有指征表明要终止妊娠。厂家建议：接种疫苗3个月内应避免受孕。,十. 妊娠期间疫苗的使用,8. 流行性脑脊髓膜炎疫苗：尚无证据表明疫苗接种（如果必需）会造成胎儿发育障碍。,十. 妊娠期间疫苗的使用,9. 肺炎球菌疫苗接种：没有证据表明妊娠期母体接种肺炎球菌疫苗可以保护新生儿免受此类病毒感染。但同时，疫苗接种行为也不会对胎儿造成伤害，因此不需要进行干预。,十. 妊娠期间疫苗的使用,10. 脊髓灰质炎疫苗：当有强制性指征出现时，可以接种灭活的脊髓灰质炎疫苗。没有理由因为孕妇妊娠期口服脊髓灰质炎疫苗,十. 妊娠期间疫苗的使用,11. 狂犬病疫苗：由于狂犬病是一种致死性的疾病，孕妇在被疑似患狂犬病的动物咬伤后，应立即接收主动或被动疫苗。,十. 妊娠期间疫苗的使用,12. 风疹疫苗：婴儿由于母体接种风疹疫苗而患先天性风疹综合征的风险仅仅是理论上的，在任何情况下，都无法与母体感染野生型病毒而导致的风疹性胚胎畸形高风险相提并论。如果在妊娠前或妊娠中不慎接种了风疹疫苗，也没有证据表明有终止妊娠或进行侵入式诊断的必要性。,十. 妊娠期间疫苗的使用,13. 破伤风和白喉疫苗：为避免母源性疾病和新生儿破伤风，妊娠期应保证充足的免疫保护。若有指征表明其必要性，孕妇也可以在妊娠头三个月进行免疫接种。,十. 妊娠期间疫苗的使用,14. 伤寒疫苗：免疫实践中优先使用口服伤寒疫苗，因为它具有更高的有效性和较少的不良作用，特别是没有发热反应。,十. 妊娠期间疫苗的使用,15. 水痘疫苗：妊娠期中不建议接种水痘疫苗，但是不慎接种应该不会对胎儿造成高风险，也并不需要任何干预措施。,十. 妊娠期间疫苗的使用,16. 黄热病疫苗：孕妇在妊娠期中应避免接此疫苗。然而，由于黄热病是致命的，如果孕妇无法避免传染源，那么即使在妊娠头三个月，也应进行免疫接种。 17. 免疫球蛋白：可以在妊娠期使用，以治疗相应的适应症。,抗感染药物： 链霉素、盐酸大观霉素、依托红霉素、琥乙红霉素、多西环素、米诺环素、喹诺酮类抗菌药、呋喃唑酮、伊曲康唑、阿糖腺苷、利巴韦林、伐昔洛韦、膦甲酸钠、甲苯咪唑、盐酸左旋咪唑、甲苯咪唑、阿苯达唑、噻嘧啶、乙胺嘧啶、沙利度胺、司他夫定、奎宁、氯霉素（妊晚期禁用）； 临近分娩禁用：磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、磺胺异噁唑； 初期三个月禁用：甲硝唑、利福平等,妊娠期妇女禁用的药物名单,主要作用于精神和神经系统药物： 左旋多巴、卡马西平、苯妥英钠、扑米酮、咪达唑仑、苯巴比妥、异戊巴比妥、水合氯醛、奥沙西泮、氟西泮、三唑仑、艾司唑仑、贝诺酯、尼美舒利、萘普生、美罗昔康、甲芬那酸、吲哚美辛、青霉胺、秋水仙碱、别嘌醇、麦角胺、丁丙诺啡、贝美格、吡拉西坦、阿米替林、氟西汀、美沙酮、多奈哌齐、洛美利嗪等 妊早期禁用：溴隐亭、三甲双酮,初始3个月禁用：地西泮、双氯芬酸钠 妊晚期禁用：赖氨酸阿司匹林、吡罗昔康、萘丁美酮 临近分娩时禁用：哌替啶等 麻醉药与主要作用于骨骼肌系统药物： 氯化筒箭毒碱（妊娠前3个月禁用）、顺阿曲库铵、利鲁唑,主要作用于循环系统药物：地尔硫卓（注射剂禁用）、洛伐他汀、普伐他汀、非诺贝特、辛伐他汀、氯贝丁酯、吲哒帕胺（妊娠高血压者禁用）、尼群地平、非洛地平、卡托普利、依那普利、培哚普利、缬沙坦、特拉唑嗪、肼屈嗪、利血平、前列地尔等 中晚期禁用：美托洛尔、索他洛尔、普萘洛尔、氯沙坦、厄贝沙坦等,主要作用于呼吸系统药物：氢溴酸右美沙酚（初始3个月禁用）、喷托维林、异丙托溴胺（妊早期禁用）、噻托溴胺（临近分娩禁用）、波生坦、曲尼司特、非诺特罗、厄多司坦、氯哌斯汀等,主要作用于消化系统药物：哌仑西平、枸橼酸铋钾、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、米索前列醇、泮托拉唑（初始3个月禁用）、埃索美拉唑、西沙比利、多拉司琼、雷莫司琼、甲氧氯普胺、蓖麻油、苦参素、复方樟脑酊、甘草酸二胺、盐酸西布曲明、奥曲肽、生长抑素等,主要作用于泌尿和生殖系统药物：布美他尼、垂体后叶素、缩宫素、麦角新碱（胎盘娩出前禁用）、地诺前列酮（胎位异常者禁用）、呋塞米、氟他胺、比卡鲁胺、非那雄胺、依立雄胺、度他雄胺,主要作用于血液和造血系统药物：促红素、血凝酶、华法林钠、双香豆素、苯茚二酮、降纤酶、去纤酶、重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物、莫拉司亭、沙格雷酯、伊洛前列素等 妊娠早期禁用：依诺肝素、达肝素、羟乙基淀粉等,主要作用于内分泌和代谢系统药物：甲磺酸溴隐亭、重组促卵泡激素、重组促卵泡激素、西曲瑞克、曲安奈德、雌二醇、炔雌醇、雌三醇、尼尔雌醇、己烯雌酚、氯米芬、亮丙瑞林、曲普瑞林、甲地孕酮、孕三烯酮、米非司酮、羟孕酮、卡前列素、卡前列甲酯、甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、苯乙双胍、二甲双胍、罗格列酮、瑞格列奈、降钙素、碘化钾、重组人生长激素、雷洛昔芬、羟乙膦酸钠、阿伦膦酸钠等,维生素、营养与调节水、电解质和酸碱平衡药物：过量维生素D、过量维生素A等 抗变态反应药及免疫调节药物：左西替利嗪、左卡巴斯汀、青霉胺、环孢素、他克莫司、抗人淋巴细胞免疫球蛋白、干扰素、重组人白细胞介素、雷公藤多苷等 妊早期禁用：苯海拉明、西替利嗪、匹多莫德等 临近分娩禁用：异丙嗪等,抗肿瘤药物：氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺、白消安、卡莫司汀、尼莫司汀、司莫司汀、塞替派、甲氨喋呤、羟基脲、美法仑、吉西他滨、平阳霉素、柔红霉素、吡柔比星、表柔比星、长春碱、长春新碱、长春瑞滨、依托泊苷、拓扑替康、紫杉醇、多西他赛、顺铂、卡铂、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、甲地孕酮、亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林、托烷司琼、利妥昔单抗、喜树碱等,皮肤与软组织用药：鬼臼毒素、林旦、维A酸、阿达帕林、异维A酸、他扎罗汀、甲氧沙林、三甲沙林等 生物制品：森林脑炎灭活疫苗、冻干黄热病活疫苗、冻干流行性腮腺炎活疫苗、流行性出血热灭活疫苗（型、型）、水痘减毒活疫苗、冻干风疹活疫苗、霍乱疫苗、甲型肝炎活疫苗、伤寒菌苗、钩端螺旋体菌苗等,如何防止及减少妊娠畸胎,做好婚检 做好生育前准备 妊娠期进行合理的检查：遗传学检查（地中海贫血、唐氏筛查等）、B超检查 补充叶酸 合理用药 合理营养 良好的精神状况,1. 母乳喂养的优点： 母乳的营养优势：大脑发育、视力敏锐度、听觉敏锐度 抗感染作用：免于呼吸道感染、中耳炎、胃肠道感染，甚至尿路感染和脑膜炎,十一. 母乳喂养的优点 与母体用药风险对比,十一. 母乳喂养的优点 与母体用药风险对比,母乳喂养至少4个月的婴儿，患Crohn病、腹腔疾病、儿童时期发生癌症和糖尿病，尤其是白血病的风险大大降低。 利于产后的快速恢复，减少产后出血，促进子宫恢复至孕前状态。,十一. 母乳喂养的优点 与母体用药风险对比,预防母亲出现产后抑郁，减少其患肥胖和骨质疏松的长期风险。 降低母亲患乳腺癌和卵巢癌的风险。 促进母子间的亲密关系。,十一. 母乳喂养的优点 与母体用药风险对比,2. 母体用药风险对比 母亲使用药物的风险/收益比，既要考虑用药所带来的众多好处，也要衡量用药给婴儿带来的特定风险。,十一. 母乳喂养的优点 与母体用药风险对比,为哺乳中的母亲提供相关药物使用方面的充分信息，确定药物进入母乳的相对量及给孩子带来的影响。,十二. 药物进入母乳的途径,1. 药物的特征参数： 给药方式、药物吸收率、半衰期、药物达峰时间、解离常数以及药物的分布容积,十二. 药物进入母乳的途径,2. 药物进入乳汁的方式：单纯扩散、易化扩散、主动转运、胞饮以及逆胞饮作用。 分布容积大的药物从血浆进入乳汁的量要比分布容积小的药物少得多。,十三. 哺乳期婴儿特征、 乳汁/血浆比例,1. 婴儿特征： 最重要的影响因素是婴儿的年龄和成熟度。 婴儿出生的时间越短，就越要关注乳汁中的药物情况。,十三. 哺乳期婴儿特征、 乳汁/血浆比例,药物在婴儿胃肠道的吸收依赖于其生物利用度、胃中的pH值、肠道酶的作用以及食物的存在与否。 新生儿的肝脏和肾脏并未发育成熟。依赖肝脏代谢的药物会与胆红素竞争。,十三. 哺乳期婴儿特征、 乳汁/血浆比例,肾脏的功能在生命早期也是不成熟的。依赖肾脏排泄的药物，如咖啡因、茶碱以及一些抗生素，在出生几周甚至几月的婴儿体内会发生蓄积。,十三. 哺乳期婴儿特征、 乳汁/血浆比例,2. 乳汁/血浆比例（M/P） M/P值不适用于药物风险比较。当M/P值等于1时，只能说明其在乳汁和血浆中浓度水平是相同的。,十四. 药物在乳汁中的数量 和相对剂量,一天内婴儿通过吃奶而摄入的药量可以用母乳中药物的浓度（CM）乘以哺乳量（VM）进行粗略计算。 经母乳吸收的剂量 / 婴儿体重 相对剂量= 100% 母体的剂量 / 母亲体重,十五. 母乳中的药物毒性,1. 对大多数药物而言，只有低于日常每千克体重治疗量3%的极少量药物能够通过乳腺分泌进入乳汁，其毒性作用微乎其微。,十五. 母乳中的药物毒性,2. 半衰期长的药物可能会产生蓄积，重复给药比单次用药时更要进行严密的监控。,十五. 母乳中的药物毒性,3. 母亲用药后观察的结果： 抗生素是大便变稀 止痛药、麻醉药、镇静药、抗抑郁药、抗癫痫药等造成镇静作用； 抗组胺药引发过敏反应。,十五. 母乳中的药物毒性,4. 根据母亲的用药情况对喂奶过程进行一定干预具有一定积极意义。 可选择在晚上最后一次喂奶后用药，这样可以避开血药浓度峰值时间，使药物进入乳汁的量降到最低。,十五. 母乳中的药物毒性,5. 已发现的会对母乳喂养造成影响的药物： 抗肿瘤药物； 放射性核素； 联合使用几种精神类或抗癫痫药物； 含碘的造影剂、含碘的祛痰药、大量含碘的消毒剂。,十六. 影响泌乳的药物,吩噻嗪、氟哌啶醇，舒必利、利培酮，甲基多巴，多潘立酮及盐酸甲氧氯普胺等能增加催乳素的分泌，促进母乳产生。 交感神经阻断药利血平、生长激素和促甲状腺激素释放激素能增加母乳量。,十六. 影响泌乳的药物,苯丙胺、利尿药、雌激素及由麦角胺生物碱中提取的多巴胺受体激动剂，如溴隐亭、卡麦角林、麦角乙脲、麦角新碱，均有抗催乳素作用，可以减少乳汁的分泌量。,十六. 影响泌乳的药物,停止泌乳方法 穿着合身的衣物、冷敷、排空乳房使母体压力减轻等，实际上比使用麦角胺生物碱类药物更为可取。,十七. 哺乳期用药注意事项,药物从母血进入乳汁必须通过血-乳屏障。药物浓度梯度是药物向乳汁转运的主要因素。药物在乳汁中的浓度还受药物的分子量、与蛋白质结合的亲和力、可溶性、离子化程度及乳汁的pH值等因素的影响。若药物分子量低、蛋白结合率低、脂溶性高、非离子化程度高，则容易进入乳汁。,十七. 哺乳期用药注意事项,药物进入乳汁的最重要的决定因素是母亲的血浆药物水平。 当母亲血浆药物水平上升时，乳汁中的含量也增加。 脂溶性高的药物在乳汁中的浓度亦高。,十七. 哺乳期用药注意事项,除少数药物外可不必停止哺乳。口服生物利用度是评估婴儿对药物的吸收程度的有用指标。 为了尽可能减少或消除药物对乳儿可能造成不良影响的潜在危险，应注意以下一些事项： 1. 乳母用药应具有明确指征；,十七. 哺乳期用药注意事项,2. 如果可能，尽量避免使用药物； 3. 在不影响治疗效果的情况下，选用进入乳汁最少，对新生儿影响最小的药物； 4. 如果相对婴儿剂量低于 10%。大多数药 物可安全使用。 绝大多数药物的 RID1%；,十七. 哺乳期用药注意事项,5. 最好根据正规文献发表的数据选择药物； 6. 评估婴儿用药风险，对于早产儿和新生儿应更谨慎一些；,十七. 哺乳期用药注意事项,7. 在最初34天，因为乳汁量有限，所用药物一般仅达到亚临床水平； 8. 建议患抑郁症的哺乳妇女服用抗抑郁药； 9. 大多数药物在哺乳妇女是安全的；,十七. 哺乳期用药注意事项,10. 乳母用药时间可选在哺乳刚结束后，并尽可能将下次哺乳时间相隔4小时或以上。在使用放射活性化合物时需要停止哺乳数小时或数天。为有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间；,十七. 哺乳期用药注意事项,11. 应选用半衰期短、蛋白结合率高、口服生物利用度低或分子量高的药物； 12. 乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度；,十七. 哺乳期用药注意事项,13. 若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时