重症监护病房患者下呼吸道感染概论.ppt

重症监护病房 患者下呼吸道感染概论,重症监护病房（ICU）是每所综合性医院里医院感染的高危部门。 一般来讲，ICU内发生的医院感染占所有医院感染的25%，并且在ICU获得医院感染的机会比一般科室高510倍，而下呼吸道感染在ICU医院感染中占据了绝大部分1。其他常见的医院感染为血管内导管相关性感染、尿路感染、真菌感染、鼻窦炎、抗生素相关性结肠炎等。 1 E.Baue, Eugen Faist,Donald E.Fry. Multiple Organ Failure-Pathophysiology,Prevention,and Therapy.陈孝平、冷希圣主译.人民卫生出版社，2004.12，第1版：282-292.,每所医院ICU设置的不同，下呼吸道感染的发生率不尽相同。 在综合性ICU中，下呼吸道感染的发生率相差无几，但流行的菌株有很大的区别，这主要由患者所在医院的等级、临床医生抗生素的使用习惯、医院感染管理部门的工作力度等综合因素而决定。,一 重症监护病房患者 下呼吸道感染的病种、 危险因素、流行病学,（一）病种,医院获得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP) 、 呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）、 健康护理相关性肺炎（Health Care- Associated Pneumonia，HCAP）。,（一）病种,其中HAP包括吸入性和血行播散性肺炎，在ICU，吸入性肺炎常见，后者较少见。 VAP是指应用呼吸机超过4872h后发生的肺炎。 15%的医院感染表现为肺炎，在ICU内所占比例更高，也是医院感染引起死亡的首要原因2，死亡率约20-50%3。 2 Anonymous:Nosocomial infection rates for interhospital comparison:limitations and possible solutions:a report from the National Nosocomial Infections Surveillance（NNIS）system. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:609-621. 3 Scheld WM,Mandell GL:Nosocomial pneumonia:pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy.Rev Infect Dis1991;13(Suppl 9):S743-S751.,（二）常见的危险因素,ICU下呼吸道感染的危险因素 机械通气相关性肺炎 机械通气和非机械通气患者 年龄60岁 年龄60岁 COPD、PEEP、肺部疾病 APACHE 16 ，APACHE8 昏迷、意识障碍 创伤，头部损伤 治疗措施 昏迷 器官功能衰竭 支气管镜 胃引流量多 鼻胃管 应用过抗生素 气管插管 抗酸制剂 上腹部、胸部手术 呼吸机导管更换时间，每24h或48h 低蛋白血症 重新插管 神经肌肉疾病 气管切开 制酸制剂 仰卧,（二）常见的危险因素,在上述例举的诸多因素中，以气管插管、气管切开、机械通气、ICU住院日为ICU下呼吸道感染的独立危险因素4。 气管插管或切开破坏了上呼吸道屏障，削弱了纤毛运动和咳嗽反射，口腔和鼻咽部的细菌可随着导管气囊周围潴留的分泌物下渗（如果气囊封闭不严的话）而导致肺部感染。 机械通气时间越长，上述因素导致感染的可能性就越大。 ICU患者大多病情危重，免疫功能低下，宜导致继发感染，故住ICU时间越长，下呼吸道感染发生率越高。 4 李秀云，徐敏.重症监护病房下呼吸道感染的危险因素和预防J.中华医院感染学杂志，2005，15（3）：266-268.,（三）流行病学,流行病学特点是： 1 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等；,（三）流行病学,2 医源性： 长期住院特别是久住ICU、人工气道（气管内插管是发生下呼吸道感染的一个重要因素，使用气管插管的ICU病人中，发生下呼吸道感染的百分率为64）和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2受体阻滞剂和制酸剂应用者等等，上述因素破坏了机体防御感染的屏障；,（三）流行病学,3 危险因素与病原学分布的相关性 金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭； 铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS； 军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素； 厌氧菌：腹部手术、可见的吸入；,（三）流行病学,4 重要的环境因素 许多医院感染的病原体是通过医护人员的手传播的，尤以革兰氏阴性菌最为常见。 另外，实施各种损伤性操作，各种监护仪器和设备，特别是呼吸机和吸痰器及鼻胃管的污染都会使下呼吸道感染率增高。,（三）流行病学,病情较重、住ICU时间较长的患者易发生混合感染，此类患者治疗难度大，预后较差。 气管插管、机械通气的患者早期感染和晚期感染的病原菌分布有所不同，一般以45天为界限，之前以社区感染菌株多见，之后以医院感染菌株居多。,二 下呼吸道感染病原体 的种类、流行病学特点,病原体的种类,下呼吸道感染的主要病原体为细菌、真菌、病毒及其他少见的菌种，75%90%由革兰氏阴性杆菌引起，而且耐药菌株居多1。 主要发病机制为上呼吸道细菌或其它部位的细菌吸入到肺部，如果病人病情严重、免疫功能低下、粘膜清除功能和肺泡巨噬细胞功能不正常，即可出现细菌定植、扩散，进而引起肺部感染。,流行病学特点,引起下呼吸道感染的病原体在不同的时期，其流行特点是不同的。 上世纪30年代以金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为主； 50年代以肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌（产青霉素酶）为主； 70年代以肠杆菌科细菌（耐氨基糖苷类）、MRS取代之； 90年代则以革兰阴性杆菌（肠杆菌科、非发酵菌）、革兰阳性球菌（MRSA、肠球菌）、真菌（念珠菌、曲菌）等为主要的流行菌群。,流行病学特点,目前最常见的病原体依次是绿脓杆菌、不动杆菌属、葡萄球菌属、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌、真菌和肺炎球菌。 近年来，军团菌、厌氧菌类、曲霉菌属、毛霉菌、奴卡氏菌及疱疹病毒等引起的肺部感染增加。,流行病学特点,不同的国家、同一国家的不同地区、不同的医院的主要流行菌株有所不同。由美国默克研究中心牵头的一项全球性监测网络（医院病原菌耐药监测项目，Nosocomial Pathogens Resistance Surveillance，简称NPRS ）长期调查ICU病房分离出的医院感染革兰氏阴性菌的分布及耐药性，我国从1994年开始参加NPRS系统工程。,流行病学特点,7年间共有32家教学医院进行64次检测，共分离细菌10013株（肠杆菌科5708，非发酵菌群4305），排名前6位的革兰氏阴性菌依次是：铜绿假单胞菌（21%）、 大肠杆菌（18%）、 克雷伯菌属（16%）、 不动杆菌属（15%）、 肠科杆菌属（12%）、 嗜麦芽窄食单胞菌（3%）。,流行病学特点,呼吸道最常见的革兰氏阴性致病菌的前3位是： 铜绿假单胞菌（25%）、 肺炎克雷伯菌（18%）、 鲍曼氏不动杆菌（11%）。,流行病学特点,2002年中国NPRS监测资料 总结方式：14家医院汇集分析，总菌株2020。 前6位的是： 铜绿假单胞菌 416、 大肠埃希菌361、 不动杆菌 296、 肺炎克雷伯菌259、 阴沟肠杆菌182、 嗜麦芽窄食单胞菌121 。,流行病学特点,笔者对所在ICU进行了10 年（19952005）流行菌株的监测，导致下呼吸道感染最常见菌株的前6位是（包括阳性球菌、真菌）： 铜绿假单胞菌、 鲍曼氏不动杆菌、 金黄色葡萄球菌、 肺炎克雷伯菌、 大肠杆菌、 嗜麦芽窄食单胞菌。,流行病学特点,我国目前各个等级医院在ICU内所做的下呼吸道感染的病原学监测的构成比有很大的区别，不同的地区、医院，其前6位主要致病菌的排序有很大的不同567，有的医院资料报道，真菌感染可占到第3位8910，显然与该院ICU的病人构成特点、疾病种类、治疗方式、抗生素使用方法等因素有关。 5 张平，袁临标，邓念强等.重症监护病房呼吸道感染细菌耐药性监测及防治J.中国医院药学杂志，2006，26（8）：1002-1003. 6 邹小冬，毛小平，刘素玲等.重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原菌及耐药性研究J.中华医院感染学杂志，2006，16（3）：352-357. 熊怀民，吴承.重症监护病房下呼吸道获得性细菌感染的临床调查分析J. 中华医院感染学杂志，2005，15（3）：269-271. 8 磨国鑫，佘丹阳，陈良安. 呼吸及相关性肺炎病原菌分布特点及变迁J.中华医院感染血杂志，2006，16（4）：457-459. 9 曾辉，阮少川，温步优等. 重症监护病房医院下呼吸道感染病原菌及其药敏试验结果分析J. 广西医学，2003，25（2）：191-193. 10 李健，李珺.重症监护病房408例痰标本细菌培养和耐药性J.中华医院感染学杂志，2006，16（10）：1189-1191.,流行病学特点,根据目前的国内外资料来看，占居前3位的以铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌、葡萄球菌属最多见； 肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟肠杆菌的排位在某些医院可排到前3位，有的医院甚至是第一位； 参考其他医院的资料是必要的，但最重要的是监测自己所在医院、所在科室的下呼吸道感染流行菌株的分布及特点，对指导有效的治疗是至关重要的。,三 下呼吸道感染的诊断,（一）下呼吸道感染的临床诊断,ICU内的患者出现下呼吸道感染，无论是在早期或晚期，临床上可能无典型症状，往往被原发病掩盖，早期诊断有赖于医生的临床经验和警惕性。 1992年，重症监护医师国际会议提出以肺标本组织学和病原学作为诊断的“金标准”，但在临床上难以实行。,（一）下呼吸道感染的临床诊断,1999年，中华医学会呼吸分会制定了关于社区获得性肺炎和院内获得性肺炎临床诊断标准，可供ICU临床参考。 1 新近出现咳嗽，咳脓性痰液，或原有呼吸道症状加重； 2 发热； 3 白细胞增多，10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 4 肺实变体征或闻及湿罗音； 5 胸片提示新近出现的肺部浸润病灶或间质性病变，伴有或不伴胸腔积液。,（一）下呼吸道感染的临床诊断,在ICU内，大多数病人建有人工气道（气管插管或气管切开），可结合痰液培养检出病原菌做出更准确的诊断，但误诊率比较高，一定要进一步深入分析。 早在1988年，国外学者Fagen等报道147例机械通气患者表现为发热、白细胞增高、咳脓痰、X线显示肺部浸润，临床诊断呼吸机相关性肺炎（VAP），但使用防污染标本毛刷（PSB）采样细菌培养阳性率不足50%。,（一）下呼吸道感染的临床诊断,迄今为止，虽然对多种采样和培养技术进行研究，争议一直存在。 气管切开或插管、机体其他病理状态均可引起发热和白细胞增高，呼吸道分泌物可能是气管插管本身、反复吸痰、支气管炎等引起； 许多非感染性炎症也可在胸片上表现为肺浸润，如肺水肿、肺不张、肺挫伤、ARDS、肿瘤等。,（一）下呼吸道感染的临床诊断,对ARDS患者尸检显示：上述临床表现并不能准确反应肺炎的发生11； 临床研究也显示：在气管插管并伴有上述临床表现的患者中仅有不到50%的人有明显感染，因为有很多人不用抗生素也能获得临床改善12。 11 Tobin MJ,Grenvik A. Nosocomial lung infection and is diagnosis. Crit Care Med. 1984,12:191-199. 12 Johanson WGJ.Ventilator-associated pneumonia. Light at the end of the tunnel editorial comment?Chest.1990,97:1026-1027.,（一）下呼吸道感染的临床诊断,常见病原菌感染产生的痰液和临床表现具有一定的特征性，在选用抗生素时可以借鉴。 如绿脓杆菌感染的痰液为黄绿色； 克雷伯杆菌感染时痰液粘稠或呈砖红色胶冻状痰，有时可伴有咯血； 大肠杆菌感染痰呈白色或黄色，量多，伴有异味； 沙雷菌能产生红色素，痰液可呈红色，类似咯血； 厌氧菌感染痰液呈黄脓状，有明显臭味； 念珠菌感染较轻时伴有少量白色粘痰，累及肺实质时，痰液量可明显增多，有时伴有脓痰或血痰。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,气管插管或切开、误吸等均可引起下呼吸道细菌定植和繁殖，所以痰培养及气管吸引物并不能作为肺炎的可靠的诊断依据。 标准的诊断病原菌的方法是支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage,BAL）和经纤支镜的保护性毛刷技术（protected specimen brush，PSB），但费用较高和有创性使其不能作为临床上一线的诊断工具，传统的一些诊断方法目前在临床上仍有较大的实用价值，分述如下。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,1 痰涂片革兰氏染色（SGS） 是鉴别革兰氏阳性菌和阴性菌最简单的方法。 尽可能在使用抗生素前采集标本并在2小时内送检。 目前对SGS意见不一，有学者认为诊断价值不大13，有学者认为SGS和痰培养的符合率达90%14，如果能正确的留取痰液标本，SGS对治疗仍有一定的指导意义，首先可分清球菌或杆菌感染，早期投入经验性治疗。 13 Theerthakarai R,Halees W,Solis RA,et al.Nonwalue of initial microbiological studies in the management of nonsevere commurity acquired pneumonia.Chest,2001,119:181. 14 何礼贤.下呼吸道感染诊治进展.中国医师杂志，2001，3（7）：488.,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,2 痰培养 定量培养能鉴别污染菌和感染菌，一般认为定量培养细菌数107CFU/ml（菌落生成单位/ml）认为是感染菌，达不到此数量级，如果连续2次以上分离到同一种细菌也认为是感染菌。 定量培养在普通实验室难以开展，现在绝大多数医院采用半定量培养法，即标准四区划线接种法，达到3+以上，认为是感染菌。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,3 胸水培养 下呼吸道感染合并有胸腔积液的患者，可做胸水培养。如果细菌培养阳性，则有高度特异性。一般下呼吸道感染伴胸腔积液不到15%，故应用价值有限。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,4 经纤支镜的保护性毛刷技术（PSB） PSB敏感性和特异性高，目前是国际上公认且被广泛使用的方法。 目前认为，PSB定量培养细菌数103CFU/ml可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,最近有学者主张降低PSB的定量培养诊断阈值为102CFU/ml，这样可使漏诊减至最低程度。 PSB的局限性有以下4点： (1) 部分患者不能耐受纤支镜检查导致取样困难； （2） 麻醉不佳、采样技术不熟练、过程不顺利均可能污染标本而影响结果； （3） PSB获得的标本量仅为0.010.001ml，因此需要很精确的标本处理技术，这也是PSB比BAL敏感性低的原因； （4） 可能导致出血和气胸。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,5支气管肺泡灌洗技术（BAL） 灌洗液可达到远端肺组织，采样范围广，敏感性和特异性高，是诊断下呼吸道感染的有效方法。BAL定量培养细菌数104CFU/ml可认为是感染菌，小于此值认为是污染菌。比较BAL和PSB，两者在细菌定量培养方面诊断价值相当，但在病原菌的快速诊断方面BAL优于PSB。患者已使用抗生素治疗后建议采用BAL，目前认为，两者联合应用可以互补，较单独使用效果好15。 15 Labenne M,Poyart C,Rambaud C,et al. Blind protected specimen brush and bronchoalveolar lavage in ventilated children.Crit Care Med,1999,27:2537.,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,6 血清学检查和抗原检测 在ICU一般不作为常规检查。当怀疑非典型病原体感染时，如军团菌、肺炎衣原体、支原体等，可采用血清学检查。,（二）下吸呼吸道感染的病原学诊断,综上所述，临床上诊断下呼吸道感染时，可根据所在医院能够提供的检测技术正确选用。 在多数情况下，并不一定都需要纤维支气管镜采样，非侵入性采样如经人工气道或支气管盲目采样也可为临床提供足够的资料。,四 下呼吸道常见感染 的治疗及预防,（一）治疗,1 ICU常见菌株流行特点、变迁趋势、耐药性 要想获得理想的治疗效果，就必须对所在ICU单元感染菌株的流行特点、变迁趋势、耐药性等有全面、深刻的了解。 在ICU内，各种常见的下呼吸道感染菌株的流行特点总体上变化不大，仍以铜绿假单胞菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌为主要的感染菌株。,（一）治疗,变迁趋势在不同的地区、不同的医院有所不同，必须要对自己所在ICU单元内坚持常年监测，才能得到第一手资料，不能盲从于其他地区或其他医院的监测资料。,（一）治疗,常见的感染菌株耐药性不断增长已成为普遍现象，尤其是多重耐药菌（multi-drug resistance bacteria，MDR）的感染已遍布全球，治疗上的难度也越来越大，故对临床上常见菌株耐药性的监测意义重大，可以及时发现耐药菌株的流行，为临床医生正确选用抗生素提供依据。,（一）治疗,细菌对抗菌药物的耐药机制有多种，主要耐药机制见下表。 临床医生必须明白：耐药菌和多重耐药菌的发生、发展，是抗生素在临床上广泛应用、特别是无指征滥用的结果，应尽量避免。,细菌对抗菌药物的耐药机制 耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要菌 产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌 氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌属、肠球菌 氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌属等 靶位改变 PBPs改变 -内酰胺类 MRS、青霉素耐药肺炎链球菌 DNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNR RNA多聚酶改变 利福平 GNR、葡萄球菌属、链球菌、奈瑟菌属 合成D丙氨酸-D乳 万古霉素 VRE 酸，万古霉素不能与 其结合 泵出系统增多、增强 四环素、喹诺酮类 GNR、葡萄球菌属、链球菌 膜通透性减少 喹诺酮类、氨基糖苷类 GNR,（一）治疗,2 抗生素应用原则 入住ICU的患者，在未得到可靠的细菌培养结果以前，可根据经验使用抗生素治疗，如根据痰涂片先分清革兰氏球菌或杆菌感染、利用发生肺炎的特征和个体ICU内医院感染的特点等来指导用药，有目的地使用覆盖面较广的抗生素。不加控制的乱用抗生素会使患者感染高耐药性细菌的危险性增高。,（一）治疗,一般来说，细菌培养引导下的单一抗生素治疗非常有效，一些对ICU内下呼吸道感染的前瞻性研究表明，与联合用药相比，单一用药能获得60%的反应率。 但对于多重耐药菌株，重症或晚发的下呼吸道感染，则需要良好配伍的联合用药。,（一）治疗,近年来的一些研究发现两个重要的事实：一是最初的经验性治疗抗生素覆盖面不足组，其病死率明显高于覆盖面足够组，二是经验性抗生素治疗不足组，即使在细菌培养后选择敏感抗生素仍有增加病死率的危险。 因此主张，重症下呼吸道感染，在最初的经验性治疗时，需要采用覆盖G-和G+主要致病菌的广谱联合方案，一旦病原学诊断明确，即改用针对性的窄谱抗生素。,（一）治疗,最初的经验治疗开始后，抗生素的疗效可因感染菌株耐药性的不同、每个危重病人病情轻重程度不同而有差异，难以有个统一的判定标准。 通常采用的临床指标有：体温、痰培养是否转阴、痰液性质变化、外周血白细胞计数、动脉血气的氧分压变化、胸片、胸部物理体征变化、衰竭器官功能变化等综合判断。,（一）治疗,观察时间一般为72小时，此期间不宜更换抗生素，除非有了可靠的培养结果作为依据。 胸片判断严重下呼吸道感染疗效的意义有限，因为胸片阴影吸收要晚于临床症状的缓解，尤其是老年或伴有COPD的患者。 临床治疗过程中，应定时复查痰培养，有条件的医院应尽量采用PSB或BAL。,（一）治疗,抗生素应用的疗程应根据感染菌株的不同区别对待。 一般来说，轻、中度下呼吸道感染在体温恢复正常后47天停用，重症感染应结合更多的指标综合判断。,（一）治疗,铜绿假单胞菌通常治疗34周，耐药菌株应延长治疗时间； 金黄色葡萄球菌34周，耐甲氧西林的菌株（MRSA）也应延长疗程； 不动杆菌一般治疗24周； 卡氏肺孢子虫23周； 吸入性肺炎、肺脓肿、真菌性肺炎总疗程要更长，需数周到数月； 原发疾病未得到有效控制、呼吸道管理不到位、营养支持、水电酸碱平衡紊乱未有效纠正等诸多因素，均可使病情反复或迁延不愈。,（一）治疗,抗生素治疗效果差或无效的常见原因有： 病原学诊断不明、痰培养结果评估错误、多重耐药菌株、呼吸道药物浓度不足（给药的剂量、间隔时间的错误）、感染的全身扩散、合并胸腔感染、各种介入导管继发感染、呼吸机有关的污染持续存在、患者免疫功能低下、严重营养不良、二重感染等 。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（1）铜绿假单胞菌： 从19942001年中国重症监护病房革兰氏阴性杆菌监测研究结果和2002年中国NPRS监测的14家医院汇集的2020株革兰氏阴性杆菌的耐药性分析来看，铜绿假单胞菌对多数抗生素的敏感性都在下降。例如对亚胺培南、头孢他啶的敏感率由1994年的96%、92%降至2001年的75%和79%。两药的MIC90分别升高16倍和8倍，主要原因是前述的细菌耐药机制几种同时启动。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,铜绿假单胞菌多重耐药机制有以下几个方面：外膜通透性降低、外膜蛋白D2缺失、独特的药物主动外排系统、-内酰胺酶产生、氨基糖苷钝化酶的产生、靶位的改变、细菌生物被膜的形成等，这使得其耐药机制极为复杂，对不同的抗生素其耐药机制也有所不同，往往是几种机制共同作用，使其对许多抗生素产生耐药，目前已成为临床治疗的难点问题。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,根据目前多数研究资料显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率最低，其他较敏感的有氨基糖苷类的阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等，头孢他啶、环丙沙星、头孢匹肟等以前较为敏感的抗生素在某些地区医院耐药率升至50%以上。在笔者的ICU内，偶尔可出现无药可用的局面，培养结果显示只对多粘菌素E敏感，临床上应充分加以注意。对多重耐药的铜绿假单孢菌感染目前主张联合用药，如碳青霉烯类加阿米卡星或大环内酯类抗生素，可能取得较好的治疗效果。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（2）鲍曼氏不动杆菌：大多数资料显示：鲍曼氏不动杆菌在ICU下呼吸道标本分离率仅次于铜绿假单胞菌，成为ICU内感染的重要病原菌。19942001年中国重症监护病房革兰氏阴性杆菌监测结果排第4位，2002年中国NPRS监测的14家医院汇集的2020株革兰氏阴性杆菌中已上升至第3位，还有其他资料显示也排在第3位16。 16 罗百灵，王丽静，胡成平，等.1995-2004年下呼吸道病原菌变迁J.中国化疗与感染杂志，2006，6（3）：182-185.,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,不动杆菌属是条件致病菌，是惟一能在人类皮肤表面上生存的革兰氏阴性杆菌。医务人员的手部、患者使用的被褥、医用家具、呼吸机管道、湿化瓶等都可发现其存在，用一般的肥皂洗手难以将其清除，偶可造成暴发流行，须及时严格控制。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,产-内酰胺酶是其主要的耐药机制，还可通过产生OXA-23碳青霉烯酶、减少外膜蛋白表达、青霉素结合蛋白缺失等机制耐药。产AmpC酶的不动杆菌已在欧洲发现，此菌属对头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类抗生素耐药率极高，对碳青霉烯类、舒巴坦、他唑巴坦及其复合制剂耐药率较低，少数情况下可出现对碳青霉烯类耐药的情况，此时可对其他多种抗生素同时耐药，使临床医生束手无策。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（3）金黄色葡萄球菌：是葡萄球菌属引起下呼吸道感染最常见的菌株。目前MRSA所占的比例自上世纪80年代2%5%上升至现在的50%90%。笔者所在的ICU中，各种耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）已达到84%17。国内外及我们十年药敏监测的结果显示，MRS都对万古霉素、替考拉宁保持了良好的敏感性，夫地西酸、呋喃妥因、利福平等效果次之，其他类的抗生素耐药率在50%80%，个别的在100%。 17 刘鲁沂，朱永健，于守丽等. 重症监护病房患者下呼吸道感染的流行病学调查及耐药性分析J. 中华医院感染学杂志，2002，12（5）：388-390.,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,MRSA可同时对所有的-内酰胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素、庆大霉素耐药，目前未发现有耐万古霉素的菌株，已有报道出现了万古霉素中敏的金葡菌（VISA）18。MRSA耐-内酰胺类的机制是由于获得MecA基因编码的青霉素结合蛋白PBP2a，从而使细菌能耐受治疗剂量的-内酰胺类药物。溶血性葡萄球菌偶有耐替考拉宁的菌株。 18 汪复.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果J.中国感染与化疗杂志，2006，6（5）：289-295.,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（4）肺炎克雷伯菌和大肠杆菌：在ICU引起下呼吸道感染排在24位，少数资料显示可排在第12位。该两种菌以产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）而著名。自1983年首次在德国发现产SHV-2型ESBLs的鼻窦炎克雷伯菌后，耐药的菌株在世界范围内迅速出现。资料显示：大肠杆菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs，1994年分别是10%、12%，到2000年上升至25%和30%，笔者所在ICU目前已达到55%和36%。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,克雷伯菌对新一代-内酰胺类耐药原因主要是产生质粒介导的ESBLs，可扩展到耐三代头孢和氨曲南，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类呈交叉耐药。大肠杆菌同样如此，它们还可同时产生质粒型头孢菌素酶（AmpC酶），从而造成对酶抑制剂复合抗生素耐药。临床药敏监测显示：产ESBLs的肺炎克雷伯菌和大肠杆菌对碳青霉烯类高度敏感，对加酶抑制剂的复合抗生素也保持了较好的敏感性；产AmpC酶的菌株一般仅对碳青霉烯类、四代头孢菌素敏感。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（5）嗜麦芽窄食单胞菌：是窄食单胞菌属的惟一成员，广泛存在于自然界、人体及各种医疗器械上。该菌是一种条件致病菌，好发于免疫功能低下、长期大量使用广谱抗生素的患者，目前已成为医院感染重要的病原菌之一，在ICU内的情况更是如此，资料显示可排到第57位。 该菌对包括-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类在内的几乎所有抗生素均可表现出耐药性，对碳青霉烯类抗生素高度耐药，可达78%97%18。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,嗜麦芽窄食单胞菌耐药机制相当复杂，表现为多重耐药性（MDR）。导致其多重耐药的因素很多，外膜通透性降低、外排系统、各种水解酶的产生、靶位迅速突变等均与其有关。 药敏结果显示：CoSMZ、替卡西林/舒巴坦、喹诺酮类（尤其是第四代产品莫西沙星）、头孢他啶等药物敏感性最好。各地的药敏资料结果均不相同，笔者所在ICU以CoSMZ敏感率最好，达78%。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（6）阴沟肠杆菌：作为存在于人类和动物肠道的正常菌群，近年也已成为医院感染的病原体。由于头孢菌素、氟喹诺酮等广谱抗生素在临床上广泛应用，使该菌在其选择性压力下不断发展耐药机制，造成日益严重的耐药问题。2002年中国NPRS监测的资料（总菌株2020）显示：阴沟肠杆菌排位第5，笔者所在ICU排在第67位。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,其主要耐药机制有以下几方面： -内酰胺酶产生（包括AmpC酶、ESBLs、碳青霉烯酶）、药物作用靶位的改变、外膜通透性下降和主动外排系统活跃等，上述几种机制可协同作用，造成阴沟肠杆菌耐药水平呈多重耐药现象。目前治疗该菌感染敏感率最好的仍是碳青霉烯类抗生素，头孢三、四代及广谱青霉素类的单制剂敏感率较差，加用2、3代-内酰胺酶抑制剂，则显示出有较好的敏感率。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,在ICU内，还有一些少见菌株常出现在下呼吸道感染中，如肠球菌属的粪肠球菌和屎肠球菌、弗劳地枸橼酸菌、洋葱伯克霍尔德菌、产碱不动杆菌、黄杆菌等，虽出现机率不高，但耐药性很高，往往呈多重耐药，给临床治疗带来困难，一旦发现，需认真对待。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（7）真菌：在ICU患者下呼吸道感染率近年来保持在7%10%，笔者所在ICU的感染率在6.9%左右。以念珠菌属感染居多，主要是白色念珠菌。多数监测资料显示，白色念珠菌的感染比例下降，非白色念珠菌的感染比例上升，以可柔假丝酵母菌和平滑假丝酵母菌居多。二性霉素B抗真菌效果最好，伊曲康唑对非白色念珠菌的敏感性良好，偶见霉菌感染，以曲霉菌多见。近年来新的抗真菌药物不断问世，如伏立康唑、卡泊芬净等药物，为真菌感染的治疗带来了新的方法，提供了多种治疗手段。,重症监护病房内常见感染菌株的治疗对策,（8）病毒：在ICU的下呼吸道感染中较为少见，一般好发于器官移植后长时间应用免疫抑制剂的患者，以巨细胞病毒、单纯疱疹病毒多见，可使用针对性抗病毒药物治疗。,五 预 防,具体措施,认真执行一系列预防措施可以有效地降低ICU内下呼吸道感染发生几率，具体有以下几个方面。 （一） 严格洗手与无菌操作 这是两项最有效的措施，也是最容易被人们忽视的方面。每检查完一个病人应使用杀菌洗涤剂洗手，防止患者之间的交叉感染。在各项介入治疗和气道管理的操作中，严格无菌措施，避免医源性感染。,具体措施,（二） 保持正确的体位 长期卧床、机械通气、实施肠内营养等病人，一定要保持在平卧位时，上身抬高300450，主要作用是防止返流和误吸。每天还应该在此角度上定时侧向翻身（400600），促进呼吸道分泌物的排除和引流痰液。,3 5 4 50,呼吸机相关性肺炎的预防,仰卧位与半卧位 VAP发病率 仰卧 23 半卧 5,Lancet 1999; 354:1851-58,预防与胃管给食有关的吸入如果无反指征，将头部的床摇高形成3045度角（IB）,具体措施,（三） 适当应用制酸制剂 保持一定的胃液酸度，能减少胃腔内细菌繁殖，避免反流至口咽部，进而迁徙到肺内引起感染，可采用硫糖铝替代制酸制剂。 （四） 合理应用抗生素 既要避免病程初期经验性治疗覆盖面不足，又要避免广谱抗生素疗程过长导致的二重感染。应阶段性、策略性地轮换应用抗生素，可减少多重耐药菌株的产生。应避免呼吸道局部预防性使用抗生素。,具体措施,（五） 胸部物理治疗 对手术后病人尤其是胸部手术病人很重要，对咳痰无力、支气管粘膜排痰功能受损等病人也很有效，应每日实施。 （六） 合理选择营养支持通道 有条件尽量选择空肠营养管进行肠内营养，可有效避免胃腔细菌繁殖、返流。选用含有免疫增强的肠内营养制剂可提高机体免疫功能，减少下呼吸道感染的危险性。,具体措施,（七） 气道管理和保护气道 正确的气道加温湿