b医疗保险合同.ppt

1,商业医疗保险合同,一、保险合同的涵义 保险合同是经济合同的一种，它是保险关系双方当事人为实现保险保障目的而签订的一种具有法律约束力的协议，借以明确各自的权利和义务。,2,其中，一方(投保人)有按时缴足保险费的义务，享有在保险事故发生后索赔的权利； 另一方(保险人)有履行保险赔付或给付的义务，享有征缴保险费的权利。,3,二、保险合同的一般法律特征,保险合同既然是一种经济合同，一经建立便受法律保护，因此 具有以下一般法律特征：,4,(一)保险合同是当事人双方的法律行为。 保险合同的建立，至少有两方当事人参加，各方当事人的意思要表示一致，达成协议，合同才能成立。换句话说，保险合同不能是单方的法律行为。这一特征体现了法律保护当事人有意识地从事经济活动、实现一定经济目的的民事权利。,5,（二）保险合同当事人处于平等法律地位。 保险合同订立时，各方当事人在保险法律关系中的地位是平等的，均可以自由表示自己的意志。任何一方对他方的限制或强迫，都违反合同自由的原则，由此而签订的合同便无法律效力。这一特征使民事权利主体之间能平等协商，从而保证保险合同的内容充分体现各方当事人的愿望与经济利益。,6,(三)保险合同必须是合法的法律行为。 保险合同之所以能够发生法律效力，首先是因为所签订的保险合同是合法的，从而被国家承认和保护。因此，订立保险合同时，无论是其内容还是其客体，都必须合乎国家的法律、法规或规定，否则违法合同便是无效合同。这一特征，使保险合同各当事人的权利和义务得到确认和履行，从而实现保险合同所反映和调整的经济关系。,7,(四)保险合同的当事人必须有行为能力。 保险合同的当事人，无论是自然人或法人，既须具有权利能力，又须具有行为能力。 权利能力是指当事人依法享有经济权利和经济义务的能力。行为能力是指当事人以自己的独立活动去实际参加保险合同法律关系的能力。,8,三 保险合同的法律关系,（一）保险合同的主体 （二）保险合同的客体 （三）保险合同的内容,9,（一）保险合同的主体,保险合同主体,当事人,关系人,中介人,投保人,被保险人,收益人,保险代理人,保险中介人,保险人,10,1保险人 保险人也称承保人，是保险合同当事人的一方，是经营保险事业的各种组织。在保险合同上，保险人享有保险费的请求权利，也有在保险事故发生以后负责赔偿的义务。,11,保险人通常要求是法人，法人是具有民事权利能力和民事行为能力、依法独立享有民事权利和承担民事义务的组织。但是，并非所有社会组织都是法人。在我国，法人必须具备下列条件：(1)依法成立；(2)有必要的财产或经费；(3)有自己的名称、组织机构和场所；(4)能够独立承担民事责任。,12,2投保人 投保人就是要保人，也可称为保单持有人，是指对保险标的具有可保利益，向保险人申请订立保险合同，并负有缴纳保险费义务的人。投保人是保险合同当事人的另一方，投保人可以是法人，也可以是自然人，还可以是团体。,13,3被保险人 被保险人是指在保险事故发生时遭受损害、享有赔偿请求权的人。 在财产保险中，被保险人是保险标的的所有人或具有利益的人。在人身保险中，被保险人就是保险的对象。,14,被保险人经常由投保人充任。但被保险人与投保人是两个不同的概念，二者并非总是混为一体。两者的关系表现为两种情况： (1)被保险人与投保人同为一人。在这种情况下，保险合同系被保险人本人所订立，多见于财产保险合同之中。 (2)被保险人与投保人分而为二。在这种情况下，保险合同是投保人为他人利益而签订，多见于人身保险合同之中。,15,4受益人 所谓受益人，是指在保险合同中被投保人或被保险人所指定，在保险事故发生时享有保险金请求权的人。简言之，受益人就是被指定为领受保险金的人，因而也称为保险金受领人。被保险人与投保人都可以成为受益人。,16,人身保险合同中，受益人的地位是十分重要的，有关问题简述如下： (1)受益人的资格。受益人的资格，法律上并无限制，自然人或法人均可。但是，指定的受益人须在请求保险金时尚生存，已死亡人不得再被指定为受益人。 (2)受益人的人数。一份保险合同中的受益人，可以是一人或多人。当有多个受益人受领保险金时，除保险合同中另有规定外，按民法的有关原则划分保险金。,17,(3)受益人的产生。 受益人的产生有两种方式。一是指定，即由被保险人或投保人指定受益人，并记载于保险合同之中。 二是法定，即被保险人或投保人没有具体指定受益人，此时受益人即依继承法等有关法律来确定。,18,(4)受益人的变更。受益人的指定通常是“不定指定”，即在保险期限，指定者可以无条件请求保险人变更受益人。受益人一俟变更，原受益人即丧失保险金受领权，新受益人获得该受领权。但也有例外，即当受益人指定后，指定者曾声明放弃对其保险利益的处分权，那么所指定的受益人便固定而不能变更，这就是所谓的“固定指定”。,19,5保险代理人 保险代理人(Insurance agency)又称保险代理商，是根据代理合同或授权书，代理保险人经营保险业务，并向保险人收取佣金的人。代理人的权限以及如何向保险人收取佣金，均依代理合同或授 权书而定。,20,2保险经纪人 保险经纪人(1nsurance brokers)，俗称保险掮客，是代被保险人同保险人洽订保险合同，并向保险人收取佣金的人。经纪人的任务，只是代被保险人向保险人商议保险合同，但不订立保险合同； 保险合同的订立，仍须由被保险人自己执行。,21,经纪人代被保险人向保险人洽订保险合同，只向保险人收取佣金，而不向被保险人索取报酬。但被保险人往往又委托保险经纪人向保险人请求赔偿，此时被保险人须向保险经纪人支付报酬。,22,（二）保险合同的客体,保险合同的客体就是保险标的。所谓标的，是指法律关系主体参与经济的或民事活动所要达到的目的，即权利和义务所指向的对象。,23,对于不同的险种，其标的是不同的，即：财产保险的标的是具有经济价值的有形实物；责任保险的标的是因民事损害而依法承担的经济赔偿责任；信用保险的标的是履约的义务方不履行义务而使权利方遭受的经济损失；人身保险的标的是人的身体或生命。,24,（三）保险合同的内容,保险合同的内容就是保险条款。保险条款是保险当事人双方所享有的权利和义务的约定条文，是联结当事人之间关系的纽带。,25,四、健康保险合同条款,（一）健康保险概述 1、健康保险的概念 以人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用支出或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义： 1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种； 2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。,26,2、两大类承保责任：,由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险; 由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险 .,27,3、确定除外责任所根据的因素：,必然发生的损失 缺乏可测性的损失 容易引起被保险人的道德危险的保障 违反法律和社会公德的保险保 保险人难以承受的损失 因保险制度而容易产生的消极作用,28,4、健康保险的保险合同具有特殊性,健康保险具有补偿的特殊性 健康保险一般不指定受益人，保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人 健康保险合同多为短期合同 条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等,29,（二）健康保险合同常用条款 保险条款是保险合同中规定当事人之间权利义务的条文。这里所说的健康保险常用条款则是在健康保险合同中对某些事项的规定，这些规定由于被经常采用，含义逐渐确定统一，文字形式也日趋规范。当然，常用条款并不是非用不可。在一份健康保险合同中，一般由保险公司根据其承保对象、承保责任等决定采用哪一种或那几种健康保险条款。,30,1、一般条款,所谓一般条款，就是个人健康保险和团体健康保险共同采用的条款，主要有： 1）体检条款。它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查，目的是使保险人对索赔的有效性做出鉴定。体检条款适用于残疾收入补偿保险。在此类保单中，该条款要求被保险人接受定期检查，以确定被保险人是否仍然丧失工作能力。,31,2）宽限期限条款。该条款规定，投保人可以在续期保费到期日之后的一个约定的宽限期内缴纳续期保费。宽限期的长短取决于续期保费的缴纳频率，比如按月缴纳保费的宽限期通常为10天，按年缴纳保费的宽限期则通常为30天。中华人民共和国保险法(以下简称保险法)规定：合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有规定外，投保人推迟缴费的期限为60天。,32,3）复效条款。该条款规定，在一定条件下，保险公司可根据被保险人的申请，将因过了宽限期仍不能缴纳续期保费的失效保单复效。 保单复效要满足以下条件： (1)经体检被保险人必须符合承保的要求； (2)补缴逾期保费及利息。 对复效后的保单，其保险责任仅限于自复效之日起所发生的保险事故。,33,4）不可抗辩条款。该条款规定，保单生效一定年限后，保险条款则成为不可抗辩条款，保险公司不能因保单中的重大不实告知而取消保险合同或拒绝赔付。 5）观察期条款：大多是半年 6）等待期条款：保险事故发生到保险金给付前 7）免赔额条款：相对免赔额、绝对免赔额8）比例给付条款：又称为共保比例条款 9）给付限额条款：规定最高给付额,34,2、个人健康保险条款,个人健康保险包含一些特有的条款，有的条款虽然与团体健康保险条款的名称相同，但具体的规定却不一样。个人健康保险条款有： 1）可续保条款。可续保条款规定了保险人有权拒绝续保和解除保险合同的条件，以及保险人增加保费的权利。 例如，1999年中国人寿保险公司附加住院医疗保险条款的第七条规定：,35,本附加合同期限为一年，若在保险期届满的前10日，投保人未以书面形式做不续保的通知，则本附加合同视为续保。本公司保留终止本附加合同续保的权利。本公司如终止本附加合同的续保，须在本附加合同期满前30日内以书面形式通知投保人。,36,2）既存状况条款。既存状况条款明确规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往症不负给付保险金的责任。既往症是在保单签发之前就已经存在，但未在投保单中如实告知的伤残或疾病。根据既存状况条款，被保险人因既往症而发生属于保险责任范围内的 损失，只有保单生效两年以后，保险公司才负责给付保险金。,37,设计既存状况条款的目的是 防止逆选择，避免那些得过某些疾病，或已经治好又可能复发，或正在治疗之中又未痊愈的人，通过购买健康保险获得保险给付。通常保单规定被保险人必须告知保单签发前二年或更多年内所患过的疾病。,38,3）理赔条款。理赔条款明确规定，保险人有迅速理赔的义务，理赔申请人有及时将损失通知给保险人的义务。 在美国，此条款规定，保险人接到被保险人遭到损失的证明和通知后，应立即支付赔款。在加拿大，此条款规定，保险人收到被保险人医疗证明后，60天内支付保险金；收到丧失工作能力所得损失证明后，30天内支付保险金。,39,在我国保险法规定，保险人收到被保险人或受益人的赔偿或者给付保险金的申请后，应当及时做出核定，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险额的协议后10日内，履行赔偿或给付保险金的义务。,40,4）职业变更条款。职业变更对被保险人的发病率和遭受意外伤害风险有直接影响。 职业变更条款通常规定,如果被保险人转到一个风险更高的职业，那么保险公司可以在不改变保险费率的前提下，降低保险金额。反之，如果被保险人转到一个风险较低的行业，那么保险公司在不改变保险金额的情况下，降低保险费率。,41,5）超额保险条款。为防止被保险人因疾病或残疾后而获利，在健康保险单中可包括超额保险条款。超额保险包括以下两种情况： (1)被保险人拥有数张医疗费用保单造成重复保险，以致领取的医疗费用超过实际发生的医疗费用。 (2)拥有一张或数张残疾收人保单，获得的残疾收入补偿超过被保险人残疾之前的工作所得金额。 对于超额保险，保险公司减少保险金额时，退还超额保险的保费部分。,42,6）防卫原因时间限制条款。防卫特指投保书上重大不实告知事项，根据这些原因，保险公司可以不负赔偿责任。此条款规定，保单生效经过一段时间后，保险公司不得以重大不实告知理由使保单无效或拒绝赔付，除非该重大不实告知是属欺诈行为。典型的防卫原因时间限制条款如下：,43,某一被保险人签订保险契约，生效两年后，仅限于欺诈性的不实告知，保险公司才可终止合同。否则，不能以保单生效前的既存状况而拒绝赔付，除非既存状况属于保单列举的除外责任。 该条款设置目的、规定与不可抗辩条款类似，区别在于：不可抗辩条款规定，保单经过不可抗辩期后，即使投保书内的重大不实告知属于欺诈行为，保险公司也不可以拒绝赔付。,44,7）法律行动条款。该条款规定，理赔申请人对保险人的理赔给付金额有异议时，提出控诉保险人的时间限制。约定的期限在不同的国家不一样，甚至在一个国家的不同地区也不一样。美国通常为索赔人向保险公司提供损失证明的1 - 3年内。我国保险法规定：人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的权利，自其知道保险事故发生之日起5年内不行使而消失。,45,3、团体健康保险的特殊条款,团体健康保险与个人健康保险相比的优点 保险费率低 核保标准宽松 给付条件优厚,46,1）既存状况条款：,该条款规定，保险人不对被保险人的既存状况负给付保险金的责任，除非被保险人享受保险保障已达到约定的期限。 约定的期限：对于某一既存状况，如果被保险人 A已经连续3个月未因此而接受治疗； B参加团体保险的时间已达12个月。 则该症状不再属于既存状况，由此发生的费用可以得到保险公司的补偿。 条款的具体内容与个人健康保险有所不同，两个重要时间：3个月，12个月,47,2）转换条款,该条款允许团体被保险人在脱离团体时购买个人医疗保险，而无须提供可保证明。 对被保险人这种权利的限制是：不得进行重复保险，否则，保险公司拒签保险单。 将团体健康保险转换为个人健康保险时，被保险人通常要缴纳较高的保费，或严格给付限制。,48,3）协调给付条款,制定该条款的目的：防止享有双重团体医疗费用的团体被保险人获得双重的保险金给付。 协调给付 ()条款规定了优先给付计划和第二给付计划。,49,协调给付条款具体操作： 依据同一保险事实对多个保险合同提出理赔，要按顺序按补差方式实施理赔，即对第一合同提出理赔时，医疗费用按实际发生额进行，对第二合同理赔时则是按实际医疗费用与所得理赔款之差进行理赔，依次进行，直到按补差原则将合同(或医疗费用)履行完。 既保证被保险人的利益，又杜绝了投机行为的产生，更维护保险业的健康发展。,50,举例,张某有两张团体医疗保险合同，两者都包含有协调给付条款，每一张保单都规定了300元的自负额和20的共担额。张某患病住院支出合理医疗费用6000元，则：优先给付计划应付保险金额为： 600030012004500 第二给付计划应付保险金额为： 600045001500,51,第三节 医疗保险,本节主要内容 医疗保险的概念 医疗保险的分类 医疗保险的内容 医疗保险的品种,52,一、 医疗保险的概念,医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医生的医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。,53,二、医疗保险的特征,出险频率高，保险费率高 赔付不稳定且不易预测 保险费率厘定困难，误差大 医疗保险具有补偿性,54,三、医疗保险的分类,按投保人数分 个人医疗保险、团体医疗保险 按保障范围分 普通医疗保险、住院医疗费用保险、手术保险、门诊医疗费用保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等,55,四、医疗保险的内容,保险期限和责任期限 只有发生在保险期限内的保险事故才能享受责任期限的待遇 保险金额：一般规定一个最高保险金额 保障项目：直接费用负责，依保险人不同 医疗费用分摊：免赔额、比例分担,56,1 、保险期限、责任期限,(1）保险期限 保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保 险金的期限； 发生于该保险期限以外的任何事故，保险人不负任何责任。 （2）责任期限 责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间,常见的有90天，180天 及360天。 实践中的两种界定方式： 责任期起始于疾病的诊断之日。 疾病诊断发生在保险期限之内，责任期起始于规定的治疗日，如住院 手术保险；保单内对何时开始治疗需要另加限制。,57,例：尹先生购买了一张个人医疗费用保险单，保险期限从 2003年4月1日至2004年3月31日，责任期限为180日。试分 析保险人在以下情形中应承担的医疗费用： Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈 出院； Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年8月1日治愈 出院； Q3：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并于2004年5月1日治愈 出院； Q4：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并于2004年9月1日治愈 出院,58,Q1：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并于2004年1月1日治愈出院； A1：由于尹先生在保险期限内患病，并在保险责任期限内治愈，保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用。,59,Q2：尹先生2003年8月1日患病住院接受治疗，并 于2004年8月1日治愈出院； A2：尹先生在保险期限内患病（2003年8月1 日） ，保单规定的180天责任期限在2004年2月1 日前结束。保险人承担该病保险责任期限内（截 至2004年2月1日）的属于保险范围的医疗费用， 对2004年2月1日以后的治疗费用不予补偿。,60,Q3：尹先生2004年2月1日患病住院接受治 疗，并于2004年5月1日治愈出院； A3：尹先生在保险期限内患病（2004年2月1日），治疗期在保单规定的180天责任期限 之内，保险人应承担全部属于保险范围的医 疗费用。,61,Q4：尹先生2004年2月1日患病住院接受治疗，并 于2004年9月1日治愈出院。 A4：尹先生在保险期限内患病（2004年2月1 日），保单规定的180天责任期限结束于2004年8 月1日，保险人应承担责任期限内发生的属于保险 范围的医疗费用。2004年8月1日后至2004年9月1 日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外，保 险人不予补偿。,62,2、保障项目, 医疗费用保险既要为被保险人提供充分的医疗费 用保障，又要考虑保险经营成本，防止因医疗费 用控制不力、给付过多等发生亏损。 因此，保险人通常在合同中明确规定医疗费用保 障项目。 不同保单医疗费用保障项目差异很大，投保时应 认真阅读相关保单条款。 通常，对直接费用（如医疗费、手术费、药费等）予以补偿，间接费用（如膳食费等）视具体情况而定。,63,3、医疗费用分摊方式, 常见的医疗费用分摊方式有： （1）免赔额 （2）比例给付 （3）保单限额 此外，有些保单还引入“止损条款”,64,（1）免赔额 含义 又称自负额，是指在保险事故导致的损失中由被保险人 自己承担的金额，据此被保险人发生的医疗费用在免赔 额以下的部分由自己承担，超额部分由保险人补偿。 形式 每次事故固定金额免赔 每次事故固定比例免赔 日历年度固定金额免赔 日历年度固定比例免赔,65,免赔额 好处 保险公司平均赔付降低，保费相应下降 免去大量小额理赔，节约了有关理赔费用 为投保人提供了防损、减损的经济激励 不同风险的投保人可根据各自状况选择免赔额的高低，获得适合的保险需求。,66,（2）比例给付 保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿 通常为80，