安全生产事故管理与案例分析.ppt

1,安全生产事故管理与案例分析,授课人：杨海燕,2,事故意外的损失或灾祸。 事故的特征： （主观上）人们不希望发生的。 （客观上）产生了人们不期望的后果。 生产安全事故指在生产经营过程中发生的 事故或与生产经营过程有关的事故。 （包括：人员伤亡、中毒、设备损坏、环境污染和其他损失等）,3,一、事故管理概述 事故管理就是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等事故发生后的一系列工作的总体。 主要包括如下程序,4,1、事故管理的目的 （1）从事故的调查研究、统计报告和数据分析中掌握事故的发生情况、原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故的对策，达到“吃一堑，长一智”，防止类似事故重复发生的目的。 （2）通过事故管理，为制定有关安全生产法规、标准提供科学依据。,5,（3）通过年事故管理，可以使广大职工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己应负的责任，提高安全管理水平。 （4）通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产的成绩，找到与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。 （5）通过事故的调查研究和统计分析，可以为领导机构及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并作出正确决策，有利于监察、监督和管理部门开展工作。,6,2、事故的特征： 事故是意外的，对人们的生存和发展特别不利的事件。任何事物都有其独特的属性，事故也是一样，它具有以下几个重要特性。 1）事故的因果性 2）事故的随机性 3）事故的潜伏性 4）事故的可预防性,7,3、历年来从事工业生产安全学者们对因果关系的描述 1）海因里希对事故因果关系的描述 遗传社会环境人的缺点人的不安全行为或物的不安全状态事故伤害 2）博德对事故因果关系的描述 管理失误个人原因、工作条件人的不安全行为或物的不安全状态事故伤害 3）亚当斯对事故因果关系的描述 管理体制管理失误现场失误事故伤害 4）北川彻三对事故原因的分析 事故的间接原因：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。 事故的根本原因：管理原因、学校教育原因、社会或历史原因。,8,以上几位都确定了事故的直接原因是“人的不安全行为或物的不安全状态” 据前人统计发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出人的能力所能达到的范围，是不可预防的。在可预防的事故中，以人的不安全行为为主要原因的事故占88%。以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。,人员的不安全行为有两种情况： （1）一是由于安全意识差而做的错误行为；（对后果认识不足，以致“明知故犯，将错就错”） *安全意识是人们在从事生产活动中对安全现实后果、和承担责任的认识，对安全第一，安全价值观认识理解。它和安全知识也是紧密联着，没有安全知识，就谈不上有安全意识。 （2）二是由于人的大脑对信息处理不当而导致的行为；（误操作、误动作-等。） 以上引起失误的原因有人方面缺陷、物方面缺陷、作业不合理和管理缺陷等。,10,4、事故隐患特性 事故隐患有其产生（孕育阶段）、发展（形成阶段）、以至消亡（消亡阶段）。 事故发生原因不尽相同，每一种事故发生都取决于一些基本因素：即人、物、环境、管理四个要素，即4M要素。,11,二、企业职工生产伤亡事故： 是指职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。是职工在本岗位劳动，或虽不在本岗位劳动，但由于企业的设备和设施不安全、劳动条件和作业环境不良、管理不善，以及企业领导指派到企业外从事本企业活动，所发生的人身伤害（即轻伤、重伤、死亡）和急性中毒事故。 如何调查、分析、这类事故是人们普遍关心的一 个问题。查清事故的原因，分清有关人员的责任，进行严肃处理，既是一个企业、一个行业、一个地区总结吸取教训、改进工作所必须，也可使有关责任者及广大职工接受教育，同时更是维护了国家法律的尊严。,12,我国涉及事故管理、调查与处理的标准、和法规主要有以下篇章： （1）国家标准GB6441-86企业职工伤亡事故分类 （2）国家统计局以劳计字199256号企业职工伤亡事故月（年）报表规定 （3）企业职工伤亡事故报告和处理规定（国务院1991年2月22日发布 自1991年5月1日施行）简称75号文 （4）国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定（国务院2001年4月21日发布 自发布之日起施行） （5）国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定（34号令） （6）广东省广东省生产条例 （7）工伤保险条例（国务院2003年4月27日发布 自2004年1月1日起施行 （8） 生产安全事故报告和调查处理条例国务院令第493号 2007年6月1日,13,2007年4月9日，国务院总理温家宝签署公布了生产安全事故报告和调查处理条例（以下简称条例），条例于2007年6月1日起实施。 企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院令75号)和国务院关于特别重大事故调查程序暂行规定(国务院令34号)同时废止。,14,条例在国务院原特别重大事故调查程序暂行规定和企业职工伤亡事故报告和处理规定的基础上，总结了多年事故调查处理的经验，对生产安全事故的报告和调查处理作出全面、明确的法律规定。 (国务院令493号)是对生产安全事故报告和调查处理全面作出法律规范的一个基本行政法规，是事故报告和调查处理的主要法律依据。 条例充分体现了党和国家对安全生产的高度重视；体现了国务院对规范事故报告、搞好事故调查处理、严肃追究事故责任，促进安全状况的不断好转，维护广大人民群众生命安全和合法权益的坚强决心；体现了以人为本的科学理念。,15,一、条例主要内容（确立四项制度） 事故报告制度。规定了事故报告的要求、义务主体、时限、程序、内容，事故救援和现场保护的要求，以及建立值班制度、公布值班电话、受理事故报告和举报。 事故调查制度。规定了事故调查的原则、体制和工作机制、时限，调查组的组成和职责，调查组成员的资格和工作纪律，调查报告的内容，以及调查结束与资料归档。 事故处理制度。规定了事故的批复和时限，事故责任人的处理，防范和整改措施的落实及监督，以及处罚情况的公布。 事故责任追究制度。规定了违法责任的主体、违法行为及相应的法律责任，以及执法主体。,16,二、条例的适用范围 1、普遍适用：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的生产安全事故。(第2条) 2、排除适用：环境污染事故、核设施事故、国防科研生产事故不适用。(第2条) 3、衔接适用：特别重大事故以下等级的事故，有关法律、行政法规或国务院另有规定的，依照其规定。(第45条) 4、依照适用：没有造成人员伤亡，但社会影响恶劣的事故，国务院或者有关地方人民政府认为需要调查处理的，依照本条例的有关规定执行。(第44条) 5、参照适用：国家机关、事业单位、人民团体发生的事故，参照本条例的规定执行。(第44条),17,事故分类 伤亡事故的分类根据需要和分类标准的不同是多种多样的，主要有以下几种分类法： 按事故性质分类 按事故伤害程度分类 按事故类别分类 按生产安全事故报告和调查处理条例的分类,18,（一）按事故性质分类 （1）责任事故：是指本来可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的原因没有采取措施预防而造成的事故。 （2）非责任事故：包括自然灾害事故（如地震、泥石流等）和技术事故（由于科学技术水平的限制，安全防范知识和技术条件、设备条件达不到应有的水平和性能因而无法避免的事故）。,19,（二）按事故伤害程度分类 发生事故后，按受伤者的伤害程度可分为： （1）轻伤 指损失工作日为一个工作日以上(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害。 （2）重伤 指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日。,20,（1）按劳动部（60）中劳护久字第56号关于重伤事故范围的意见，有下列情形之一的，均作为重伤处理： 经医师诊断已成为残废或可能成为残废的。 伤势严重，需要进行较大的手术才能挽救的。 人体要害部位严重灼伤、烫伤或虽非要害部位灼伤、烫伤占全身面积三分之一以上的。 严重骨折(胸骨、肋骨、脊椎骨、锁骨、肩钾骨、腕骨、腿骨和脚骨等因受伤引起骨折)、严重脑振荡等。 眼部受伤较重、有失明可能的。,22,手部伤害： 大姆指轧断一节的； 食指，中指、无名指、小指任何一只轧断两节或任何两只各轧断一节的； 局部肌腱受伤甚剧，引起机能障碍，有不能自由伸屈的残废可能的。 脚部伤害： 脚趾轧断三只以上的； 局部肌腱受伤甚剧，引起机能障碍，有不能行走自如的残废可能的。 内部伤害：内脏损伤，内出血或伤及腹膜等。 （三）死亡 当场死亡或负伤30天内治疗无效死亡。,22,（2）另外按GB644186企业职工伤亡事故分类 分类即按受伤而引起的“损失工作日”（损失工作日指伤者失能的工作时间）多少来确定伤害程度：损失工作日低于105日的失能伤害为轻伤，损失工作日等于和超过105日的失能伤害为重伤。 重点分清什么是重伤、轻伤。,23,各种伤害情况的损失工作日是指受伤者丧失劳动能力（简称失能）的工作日。 各种伤害情况的损失工作日数，可按国标GB6 44186中的有关规定计算或选取。 直接经济损失的计算 依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-86) 直接经济损失指生产经营活动中因事 故而的支出的费用，包括： 1、人身伤亡所支出的费用：医疗与护理费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用； 2、善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救及清理现场费用； 3、财产损失价值：固定资产和流动资产的损失价值。,24,表B1 截肢或安全失去机能部位损失工作日换算表,25,表B2 骨折损失工作日换算表,26,（三）按事故类别分类 伤亡事故类别的划分，是根据导致事故发生的起因物确定，而不是依据致害物来确定。直接伤害方式有两种以上时，按原发的、主要的一种来确定。根据根椐一九九二国家劳动部、国家统计局199256号企业职工伤亡事故月（年）报表规定和企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986）规定，将事故划分为20类。,27,28, back,29,思考：案例1 某金属矿山由于管理不善，一电焊工操作失误，焊接火花飞溅引燃井下木质填充物，且事故初期处理不当导致火灾扩大而引爆附近炸药，造成矿井顶板部分崩落，砸伤5人，其中3人伤势过重死亡，同时，燃烧、爆炸产生有毒有害气体，使7人不同程度中毒，直接经济损失严重。 按照上述事故分类形式，该如何鉴定这起事故的性质？,30,讨论结果： （1）这是一起造成3人死亡的较大责任事故； （2）（按事故类别分类）造成伤亡的主要原因是物体打击、中毒。对整个事故而言，火灾是诱发性原因，没有火灾就不会引爆炸药，进而引起顶板崩落。本事故按此应定为火灾事故。,31,当以上情况，多原因共存时，应以先发的、诱导性原因作为分类的依据，并在分类时突出事故的专业特征，以保证事故类别划分的统一性和正确性。如 1）以起因物作为事故类别划分的依据; 2）当几个主要原因同时存在时，以先发的诱导性原因(即这一原因撤掉，其他作用就不复存在)作为分类的依据； 3）突出事故类别的专业特征。,32,3、按事故严重程度分类（旧的分类方法） （1）我国根据事故对受害者造成的伤害程度将事故划分为： （2）轻伤事故，一次事故中，只有人受轻伤，无重伤，无死亡。 （3）重伤事故，一次事故中，有人受重伤，但无人死亡。可伴有轻伤。 （4）死亡事故，一次事故中，死亡12人。 （5）重大死亡事故，一次事故中，死亡39人。 （6）特大死亡事故，指一次死亡1029人的事故。 （7）特别重大死亡事故，指一次死亡30人以上的,33,按事故严重程度分类（新的分类方法） 事故的等级划分（第3条）,34,四、条例的三大变化 1、事故等级划分的要素 原来：死亡人数。 现在：死亡人数、重伤人数、直接经济损失。 2、事故等级的名称 原来：特别重大事故、特大事故、重大死亡事故、死亡事故。 现在：特别重大事故、重大事故、较大事故、 一般事故。 3、事故调查的组织者 原来：政府、政府有关部门、轻伤及重大事故 企业调查。 现在：政府。,35,五、伤亡事故报告 为了及时进行抢救，也为了上级部门掌握各地区、各单位的生产健全情况，一旦发生了生产安全事故，有关单位和个人就必须依照有关法律、法规的规定上报，不得以任何理由隐瞒不报、谎报或拖延不报。 生产安全事故发生后，一般按照层层上报的原则进行上报。首先事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人，其次单位负责人接到事故报告后，一方面要迅速采取有效措施进行抢救；另一方面，要按照国家有关规定，立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门。再次，负有安全生产监督管理职责的部门接到事故报告后，应当立即按照国家有关规定上报事故情况。,36,事故报告和调查处理流程图,发生事故,事故报告,向社会公布处理情况,有关部门按批复对相关责任单位和成员进行依法处理（罚）,政府审批结案,提交事故调查报告,成立事故调查组,各级政府,安全监管部门和相关部门,37,（1）事故报告制度（程序）,发生事故现场人员,单位负责人,所在地（区）安监部门和有关部门,所在地（区）政府,市安全监管局和有关部门（一般）,省安全监管局和有关部门（较大）,国家安全监管局和有关部门（重大、特别重大）,国务院,市政府,省政府,公安机关 劳动保障 工会 人民检察院,注：企业上报时间应在一小时内，政府逐级上报时间须在二小时内（报告内容和补报规定）,（第918条）,38,（2）报告的责任主体 事故现场有关人员，包括从业人员及管理人员。 事故单位负责人，包括正职和副职。 安全生产监督管理部门。 负有安全生产监督管理的有关部门。 国家安监总局、国务院负有安全生产监管职责的有关部门、省级人民政府。,39,（3）报告的基本要求(第4、7条) 及时、准确、完整； 不得迟报、漏报、谎报、瞒报； 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的报告。 迟报：超过规定时限； 漏报：因过失对应当上报的事故或事故的内容遗漏未报； 谎报：故意不如实报告事故有关内容； 瞒报：故意隐瞒已经发生的事故，并经有关部门查证属实的。,40,（4）报告的内容（第12条） 1)事故发生单位的概况，包括：单位名称、经济类型(国有、国有控股、民营、外资等)、生产规模和能力(设计、核定)、安全评估等级和持有证件等情况； 2)事故发生的时间(年、月、日、时、分)、地点(省、市、县、镇)和事故现场情况(如现场总人数)以及事故类型(各行业和领域的事故类型报)； 3)事故简要经过及事故原因初步分析； 4)事故已经造成或者可能造成的伤亡人数(包括死亡、失踪、重伤、急性工业中毒、轻伤、被困等)和初步估计的直接经济损失； 5)已采取的措施和事故抢救进展情况； 6)其他应当报告的情况。,41,（5）补充报告(第13条) 1）事故报告后出现新情况的应及时补报。 2）自发生事故之日起，道路交通事故、火灾事故7日内，其他事故30日内，事故伤亡人数发生变化的应及时补报。,42,（6）接到事故报告后的措施 1）应急救援措施 单位负责人：立即启动事故应急预案或采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少伤亡和损失。(第14条) 政府及有关部门负责人：立即赶赴现场、组织救援。(第15条),43,立即如实报告,44,2）现场保护措施 有关单位和人员：妥善保护现场及相关证据；因事故救援需移动现场物件的，应做出标志，绘制现场简图并作出书面纪录，妥善保存现场重要痕迹、物证。(第16条) 3）强制措施 公安机关：对涉嫌犯罪的立案侦查，采取强制和侦查措施；对逃匿的迅速追捕归案。(第17条),45,七、事故调查,事故调查的目的：为了及时掌握情况，查明事故原因，分清事故责任，吸取事故教训，积累事故资料，采取防范措施，避免同类事故再次发生。 事故调查根据伤害程度或经济损失分级进行调查处理。,46,1、事故调查分析程序,1）事故资料收集和整理 尽量全面地收集各种资料信息 2）事故原因分析 事故调查分析的核心 3）事故责任确定 事故处理的重要依据 4）提交事故处理意见和整改措施 防止事故再次发生,47,2、事故调查制度（第19-31条）,一般事故,较大事故,重大事故,特别重大事故,县级政府或受委托部门,市级政府或受委托部门,省级政府或受委托部门,国务院或受委托部门,组成事故调查组,安全生产监管部门 负有安全监管职责部门 监察机关 公安机关 工会 人民检察院（邀请）,调查组人员组成 （2231）,提交事故调查报告,60天,48,1）事故调查处理的原则（第4、7条） 实事求是，尊重科学； “四不放过”原则：及时、准确地查清事故经过、事故原因和事故损失，查明事故性质，认定事故责任，总结事故教训，提出整改措施，对事故责任者依法追究责任； 任何单位和个人不得阻挠和干涉对事故的依法调查处理。,49,2）事故调查体制政府领导、分级负责 (1)分级调查(第19条) 特别重大事故：国务院或其授权的有关部门负责调查。 重大事故：省级人民政府或其授权、委托的有关部门负责调查。 较大事故：市级人民政府或其授权、委托的有关部门负责调查。 一般事故：县级人民政府或其授权、委托的有关部门负责调查。其中未造成人员伤亡的县级人民政府可委托事故单位调查。,50,（2）提级调查：上级人民政府认为必要时，可调查由下级人民政府负责调查的事故。(第20条) （3）升级调查：伤亡人数变化导致事故等级变化时，上级人民政府另行组织调查。 （4）跨区调查：特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应派人参加。(第21条),51,3）调查组的组成（第2224条） （1）遵循精简、效能的原则。 （2）由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关、工会组成，并邀请检察院。 （3）可聘请有关专家参与调查。 （4）调查组成员应具有事故调查所需的知识和专长，并与所调查事故无直接利害关系。 （5）调查组组长由负责调查的人民政府指定，主持调查组的工作。 （6）调查组代表政府，不是部门的调查组。,52,4）调查组的职责（第25条） （1）查明事故的经过、原因、人员伤亡情况及 直接经济损失。 （2）认定事故的性质和事故责任； （3）提出对事故责任者的处理建议； （4）总结事故教训，提出防范和整改措施； （5）提交事故调查报告。,53,5）调查组的权利、义务(第2628条) (1)向有关单位和个人了解与事故有关的情况，要求 其提供相关文件、资料。 (2)直接组织或委托进行技术鉴定。 (3)对涉嫌犯罪的，及时移交司法机关处理。 (4)调查组成员应诚信公正、恪尽职守，遵纪纪律， 保守秘密，未经组长允许不得擅自发布有关事故 的信息。 有关单位和个人应配合调查，事故单位负责人和有关人员应随叫随到，如实提供情况。,54,6）调查的时限（第29条） （1）自事故发生之日起60日内提交调查报告； （2）特殊情况下经批准，不超过120日。,55,7）调查报告的内容（第30条） (1)事故发生单位概况； (2)事故发生经过和事故救援情况； (3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失； (4)事故发生的原因和事故性质； (5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建意； (6)事故的防范和整改措施。 附具有关证据材料。调查组成员应在报 告上签名。 8）调查终结（第31条）,56,八、事故现场的保护与勘查,事故现场保护的意义：事故现场是追溯判断事故原因和事故肇事者责任的客观物质基础。事故现场保护的好坏，将直接决定和影响事故现场勘查，直接影响事故调查处理质量和事故结案速度。 1、事故现场保护的任务： 核实情况迅速上报： 划定保护区的范围，布置警戒； 监视事故肇事者； 收集事故基本情况资料。,57,2、事故现场保护的方法： 1）露天事故现场的保护方法：通常是在事故现场周围布置警戒，将事故现场封锁起来，禁止一切人进入。 2）生产车间事故现场的保护方法：通常是将发生事故的车间可能留有发生事故时的破损部件、碎片、残留物、致害物等一并封闭起来，布置警戒，张贴布告，或者绕以绳索，禁止一切人员入内。,58,3）对尸体、痕迹的保护方法：对露天现场暴露 在空气中的尸体，要用物体遮盖，以防日晒雨淋，加速腐败过程；对井下瓦斯爆炸及地面工程火场中的尸体，如未能制止火势蔓延，应设法将尸体移出事故现场保存，如火已被扑灭，则可就地保存。 4）对破损部件、碎片、残留物、致害物的保护方法：对生产车间内的痕迹、物品，保护人员一般不应触动，遇有特殊情况，应当尽量避免踩踏；对暴露在生产车间外的痕迹、物品，已经发现或有被他人破坏的，可用粉笔、白灰等画圈标示。,59,3、事故现场的勘查,1）事故现场勘查的目的： （1）发现勘明事故现场所在地区、单位、场所及其物质环境； （2）发现事故肇事者在事故现场周围活动的情况，查明事故肇事者在事故发生过程中的活动； （3）发现勘明事故现场物质环境的变动、变化情况，确定事故肇事者在现场的活动情况； （4）发现、记录、收集事故现场破损部件、碎片、残留物、致害物，查明事故地点与肇事者活动的关系。,60,2）事故现场勘察的内容和顺序,（1）事故现场勘察的内容 物证搜集； 事故事实材料的搜集； 证人材料搜集。 （2）事故现场勘查的顺序： 整体巡视； 局部观察； 个体勘验。,61,3）事故现场证据的搜集和判断,（1）原始证据与传来证据 （2）言词证据与实物证据 （3）主要证据与辅助证据,62,事故调查分析程序,63,九、事故原因分析与责任分析,1、诱发事故的主要因素 劳动过程中直接引起事故的条件因素 生产经营管理方面的因素 事故肇事者本身的因素 2、事故原因的划分 直接原因：主要包括人的不安全行为和物的不安全状态两个方面。 间接原因 主要原因,64,3、伤亡事故分析 伤亡事故分析以分析事故原因为基础，然后分析事故性质，进而进行事故责任分析。 （一）事故原因分析及方法 事故原因分析是调查事故的关键环节，事故原因确定正确与否将直接影响到事故处理。 事故原因分析的步骤：从引发事故原因入手，先查明直接原因，再追踪间接原因，从各种因素中分清主次，确定主要原因，并对事故定性。 事故责任分析 事故性质定性：责任事故；非责任事故；破坏事故 事故责任人分析：直接责任人；间接责任人；领导责任人,65,（1）背景知识：事故致因理论 对一起事故的原因详细分析，通常有两个层次：直接原因，间接原因 （2）直接原因 直接原因是指直接导致事故发生的原因。主要是人的不安全行为和物及环境的不安全状态。 （在企业职工伤亡事故调查分析规则GB6442-1986中对人的不安全行为和物的不安全状态都有明确的规定 ） （3）间接原因 间接原因是直接原因得以产生和存在的原因，主要是管理上的缺陷。 (4)主要原因 对事故的形成或扩大起主要决定作用的原因 （5）分析方法 直观查证法；因素排除法； 因果分析法；事故树分析法。,66,（二）事故性质分析 在查明事故原因后，应明确事故的性质。事故的性质分为三类：,67,（1）责任事故 责任事故是本来可以预见、抵御和避免的事故，但由于人的过失没有采取措施预防从而造成的事故。 （2）非责任事故 非责任事故是指由于科学技术水平的限制，尚属于未知领域因素或者由于不可抗拒的自然因素的作用，安全防范知识和技术条件、设备条件还达不到应有的水平和性能，因而无法预测或者无法避免的事故。非责任事故包括自然灾害事故和技术上不可预见的事故。,68,（3）蓄意破坏事故 蓄意破坏事故是指为了达到某种罪恶的目的，而人为地故意制造出来的事故。 据工伤事故的分析统计，责任事故占98以上。凡是由于人的不安全行为、物的不安全状态和管理上的缺陷原因造成的事故应当定性为责任事故。,69,（三）事故责任分析 事故责任分析的目的，在于分清造成事故的责任及其责任者，以便对事故责任者依法做出处理，是事故责任者、企业领导和职工群众受到教育，从中吸取教训，改进工作，提高安全管理水平，防止事故再次发生。 事故责任分类 直接责任，是指其行为与事故的发生有直接的因果关系，对事故的发生起决定作用的责任。 领导责任，是指有关领导干部在其职责范围内，未履行或者未正确履行职责，而对事故的发生所应承担的责任。 主要责任，是指对事故发生起主要作用的责任。主要责任者必定是事故主要原因的责任人。,70,1）事故原因分析 分析步骤一般按八项内容进行： 受伤程度 受伤性质 伤害部位 事故类别 起因物、致害物、伤害方式 不安全状态 不安全行为 确定事故的直接原因,71,2）事故原因的分析和责任确定,事故原因分析的步骤：从引发事故原因入手，先查明直接原因，再追踪间接原因，从各种因素中分清主次，确定主要原因，并对事故定性。 事故责任分析 事故性质定性：责任事故；非责任事故；破坏事故 事故责任人分析：直接责任人；间接责任人；领导责任人,事故原因分析时通常明确的内容,事故发生之前存在什么样的不正常 不正常的状态是在哪儿发生的 在什么时候首先注意到不正常的状态 不正常状态是如何发生的 事故为什么会发生 事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因） 分析可选择的事件发生顺序,事故原因分析的基本步骤,整理和阅读调查材料 分析伤害方式（受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为） 确定事故的直接原因：主要考虑能量源和危险物质 确定事故的间接原因：主要考虑人的不安全行为和物的不安全状态,物的不安全状态（机械、物质、环境）,防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（无防护、防护不当） 设备、设施、工具、附件有缺陷（设计不当、结构不合安全要求；强度不够；设备在非正常状态下运行；维修、调整不良） 个人防护用品用具等缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良,人的不安全行为,操作错误，忽视安全、忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误,事故间接原因分析,技术和设计上有缺陷 教育培训不够、未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 没有安全操作规程或不健全 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力。 其他。,能量观点的事故因果连锁,美国 札别塔基斯 观点： 、伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的 、过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成,78,3）确定事故主要责任人的一般原则,（1）因设计上的错误和缺陷而发生的事故或产生严重后果，由设计者负主要责任； （2）因施工、制造、安装及检修上的错误和缺陷而发生的事故或产生严重后果，应分别由施工、制造、安装及检修者负主要责任； （3）因官僚主义错误决定、瞎指挥而造成的事故，由指挥者负主要责任；,79,（4）因工艺条件和技术操作规程的错误而发生事故或产生严重后果，由工艺条件和技术规程的制定者负主要责任； （5）已发生事故未及时采取有效措施，致使类似事故重复发生的，由有关领导负主要责任； （6）因缺少安全管理规章制度而发生事故，由生产组织者负主要责任；因违反规定或操作错误而造成事故，由操作者负主要责任；因未经教育，不懂操作安全知识而造成事故，由指派者负主要责任；,80,（7）因缺少安全防护装置而发生事故，由生产组织者负主要责任；因随便拆除安全防护装置而发生事故，由拆除或决定拆除者负主要责任； （8）对已发现的重大事故隐患，车间能够解决但未及时解决而造成事故，由车间领导负主要责任；车间确实无力解决且已报有关部门，仍未得以解决造成事故，由部门（单位）领导负主要责任。,81,十、事故处理（第32、33条） 1、事故报告的批复 负责事故调查的人民政府对事故调查报告作出批复。批复实际是政府就事故性质和事故责任的认定，对责任追究作出的决定和意见。是进行事故处理的依据。 2、事故报告批复的时限 （1）特别重大事故：自收到调查报告之日起一般30日内批复，最长60日内批复。 （2）其他事故：15日内批复。,82,事故处理制度（第32-34条）,83,3、事故批复的落实 （1）对事故责任人的处理 涉嫌犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。 予以行政处罚的，由有相应行政处罚的行政机 关在法定职权范围内依法定程序处理。 予以政纪处分的，按人事管理权限，由有相应 管理权的机关依法定程序处理。 事故单位对本单位的事故责任人员进行处理。 （2）整改和防范措施的落实与监督 整改和防范措施由事故单位落实， 工会和职工对落实情况进行监督，安监部门和 负有安全监管职责的有关部门进行监督检查。,84,十一、事故责任追究制度（第35-43条） 违反条例被追究责任的主体 事故单位及其有关责任人员 有关政府或部门及其有关责任人员 中介机构及相关人员 参与事故调查人员,85,1、对迟报、漏报、谎报和瞒报行为的责任追究,86,对事故发生负有责任的单位和主要负责人的处罚（第37-38条）,备注：本条例规定罚款的行政处罚由安全生产监督管理部门决定。（第34条） 对政府有关人员给予处分、追究刑事责任。 对中介机构依法暂扣或吊销有关证照和相关人员的执业资格（第39条）,87,对事故的发生负有责任的，按伤亡损失情况处以罚款 同时由有关部门依法暂扣者吊销其有关证照,88,2、对事故单位有关责任人员的责任追究 （1）对主要负责人的责任追究,89,（2）对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员的责任追究,90,事故单位有关责任人员属国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 同时依法暂停或撤销其与安全生产有关的执业资格、岗位证书。 事故发生单位主要负责人受到刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。,91,3、对为发生事故单位提供虚假证明的中介机构的责任追究 为发生事故的单位提供虚假证明的中介机构，由有关部门依法暂或或者吊销其有关证照及其相关人员的执业资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。,92,4、对参与事故调查的人员在事故调查中有违法行为的责任追究,93,5、对有关地方人民政府、安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门的直接负责的主管人员和其他直接责任人员违法行为的责任追究,94,6、违反本条例规定，有关地方人民政府或者有关部门故意拖延或者拒绝落实经批复的对事故责任人的处理意见的，由监察机关对有关责任人员依法给予处分。,95,十二、事故预防对策：3E对策 1）工程技术（Engineering）对策 采用安全的生产工艺，不产生危 害的物料 设备本质安全 建设项目三同时,96,2）教育（Education）对策 教育的对象：全员 教育的方法： 课堂教学 安全活动 营造安全生产氛围 建立良好的企业安全文化,97,3）管理（Enforcement）对策 国家、政府的宏观管理： 制定法律法规， 监督 企业内部的微观管理。 企业内部的管理是管理的核心,98,十三、事故应急措施与处理,企业单位不仅要预防和避免事故的发生，同时还必须做好事故的应急措施和准备。 企业应急措施主要内容 掌握本单位的危险、危害因素和可能造成的伤害。 制定事故应急救援预案。 遇到险情立即报警，并现场应急处理。 人员撤离，积极救助受伤害人员。 控制和保护现场。,99,十四、伤亡事故统计分析,1）伤亡事故统计分析的目的：通过合理地收集与事故有关的资料、数据并运用科学的数理统计手段，对大量重复现象的数字特征进行分析和推断，从中揭示出事故发生规律。 2）伤亡事故的统计方法： 描述统计法：概括和描述原始资料总体的主要特征，如频数分布、图表、图形等。 推理统计法：从一个较大的资料总体中抽取样本来推断结论的方法。,100,3）伤亡事故的统计口径： 全民企业； 集体企业； 镇以下的乡镇企业； 非公有制私营企业。 4）伤亡事故的统计范围： 企业的固定工人； 企业个别录用或集体录用的人员，包括来自城镇或农村的临时工、合同工、季节工等。,101,1、伤亡事故的统计内容,一个地区、行业或部门在一定时期内的工伤事故情况，汇总各种伤亡事故资料； 计算工伤事故的各种相对指标（如伤害率、严重率等），以提供便于衡量和比较的数据； 对工伤事故数据进行综合分析，根据不同目的和任务进行分类，研究事故的发生趋势和规律，为确定事故预防措施提供依据； 按各级安全生产监督管理部门要求，编制各种工伤事故统计报告，并绘制有关图表。,102,2、伤亡事故统计分析步骤,资料收集（统计调查）：对大量零星的事故原始资料按统计分析要求进行分组； 审核、汇总事故资料，并根据事故统计的目的和需要计算出有关数值； 将汇总整理过的资料及有关数据填入统计表中或标于统计图上。,103,3、伤亡事故统计分析要求,准确：要求如实地反映客观实际； 及时：要求在规定时间内，尽快提供所要求的调查资料； 全面：强调毫无遗漏地收集所调查单位、项目的有关资料，以切实反映调查对象的全貌。,104,4、伤亡事故统计与计算,伤亡事故经济损失的统计范围：通常包括直接经济损失和间接经济损失两大类 直接经济损失：包括人身伤亡所支出的费用、善后处理费用、财产损失价值。 间接经济损失：包括停产、减产损失价值，工作损失价值，资源损失价值，处理环境污染的费用，补充新职工的培训费用，其他损失费用。,105,十五、事故建档 职工伤亡事故登记表； 职工死亡、重伤事故调查报告书及批复； 现场调查记录、图纸、照片； 技术鉴定和试验报告； 物证、人证材料； 直接和间接经济损失材料；,事故责任者自述材料； 医疗部门对伤亡人员的诊断书； 发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料； 处分决定和受处分人员的检查材料； 有关事故通报、简报及文件； 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位,106,十六、事故案例分析,事故案例分析的目的：通过案例学习，了解事故分析的方法；事故特点和规律；接受事故教训；掌握采取有针对性的事故防范措施的途径。 伤亡事故分析方法 安全检查表 鱼刺图分析法 事件树分析法 事故树分析法,107,三、生产安全事故报告和调查处理条例与其他法的关系,1、与中华人民共和国安全生产法相关的条文 2、与安全生产领域违法违纪行为行政处罚的规定相关的条文 3、与中华人民共和国刑法相关的条文,108,建 议,1、 认真学习、宣传条例，明了 自己的安全生产职责，增强法制观念和 责任意识。 2、 树立安全第一、预防为主、以人 为本、关爱生命、安全发展的观念，加 强安全生产管理，落实责任制，建立安 全生产责任体系。 3、 按照条例的规定，及时调整、 细化、完善事故管理的制度。,109,2006年刑法修正案(六),97版：第一百三十四条 工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或者强令工人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 修正案(六)：第一百三十四条：在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。强令他人违章冒险作业，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处五年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处五年以上有期徒刑。,110,97版：第一百三十五条 工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的劳动安全设施不符合国家规定，经有关部门或者单位职工提出后，对事故隐患仍不采取措施，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。 修正案(六) ：第一百三十五条 安全生产设施或者安全生产条件不符合国家规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。,111,刑法修正案(六)增加条款 在刑法第一百三十五条后增加一款：“举办大型群众性活动违反安全管理规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。”,112,关于刑法修正案中事故的定性,2007.2.28，最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害矿山生产安全刑事案件具体应用法律若干问题的解释 “重大伤亡事故或者其他严重后果”的事故： 造成死亡1人以上，或者重伤3人以上的； 造成直接经济损失100万元以上的； 造成其他严重后果的情形。 “情节特别恶劣”的事故： 造成死亡3人以上，或者重伤10人以上的； 造成直接经济损失300万元以上的； 其他特别恶劣的情节。,113,不报或者谎报事故，贻误事故抢救 “情节严重”： 有下列行为之一 导致事故后果扩大，增加死亡一人以上，或者增加重伤三人以上，或者增加直接经济损失一百万元以上的； 实施下列行为之一，致使不能及时有效开展事故抢救的： 决定不报、谎报事故情况或者指使、串通有关人员不报、谎报事故情况的； 在事故抢救期间擅离职守或者逃匿的； 伪造、破坏事故现场，或者转移、藏匿、毁灭遇难人员尸体，或者转移、藏匿受伤人员的； 毁灭、伪造、隐匿与事故有关的图纸、记录、计算机数据等资料以及其他证据的； 其他严重的情节。 “情节特别严重” 有下列行为之一： 导致事故后果扩大，增加死亡三人以上，或者增加重伤十人以上，或者增加直接经济损失三百万元以上的； 采用暴力、胁迫、命令等方式阻止他人报告事故情况导致事故后果扩大的； 其他特别严重的情节。,114,广西南丹 7.17特大透水事故,115,时间：2001年7月17日3时40分 地点：广西南丹县龙泉矿冶 总厂拉甲坡矿 8月3日：中央工作组赴广西南丹 8月9日：国务院调查组到达南丹 8月20日：排干积水，共排水34万m3 12月19日：事故调查报告,116,2001年7月17日凌晨3时左右，广西南丹县龙泉矿冶总厂拉甲坡矿发生特大透水事故，造成81名矿工死亡，直接经济损失8000余万元。,117,从井下找到的79具尸体，均呈高度腐败开始白骨化尸体26具、部分白骨化尸体40具、基本白骨化尸体13具。,118,事故原因,直接原因 非法开采，乱采滥挖，违章爆破，引发透水。 主要原因 以采代探，滥采乱挖，矿业秩序混乱。全县263个矿井中绝大部分为非法矿井。,官商勾结，以矿养黑，以黑护矿，无视矿工生命安全。 河池地区、南丹县长期以来忽视安全生产，有关部门疏于执法、滥用职权。长期瞒报、少报事故，2000年矿山企业死亡259人，上报57人。2001年17月死亡264人，上报94人。,事故性质：是一起由于非法开采国家保护性资源，以采代探， 乱采滥挖，长期管理不力而造成的重大责任事故。,119,事故发生的直接原因是违章爆破击穿了隔水岩体，打通了采区上部有水的废旧矿井，引发了透水事故。,120,该矿非法开采，以采代探，乱采滥挖，也是导致本起事故的重要原因。,121,少数地方官员贪污腐败，与矿主勾结，隐瞒事实真相，滥用职权，严重失职、渎职，负有不可推卸的责任。,122,广西自治区副主席王汉民同志对此事故负有领导责任，被国务院给予行政记过处理；原南丹县委、县政府和河池地委、行署主要领导因隐瞒事故、滥用职权及涉嫌受贿等问题，受到严肃处理。,123,受贿罪(321万元)，依法判处死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人财产人民币50万元； 滥用职权罪，判处有期徒刑7年； 数罪并罚，决定执行死刑，剥夺政治权利终身，并处没收个人财产人民币50万元。,原南丹县委书记万瑞忠,124,受贿罪（36万元、美元1000元）依法判处有期徒刑15年，剥夺政治权利3年，没收财产人民币20万元； 挪用公款罪（95万元），判处有期徒刑7年； 滥用职权罪，判处有期徒刑7年； 总和刑期29年，决定执行有期徒刑20年，剥夺政治权利3年，并处没收财产人民币20万元。,原南丹县长唐毓盛,125,受贿罪（7万元），依法判处有期徒刑5年，并处没收财产人民币3万元； 滥用职权罪，判处有期徒刑6年； 总和刑期11年，决定执行有期徒刑10年，并处没收财产人民币3万元。,原南丹县委副书记莫壮龙,126,受贿罪（11万元），判处有期徒刑8年，并处没收财产人民币4万元； 滥用职权罪，判处有期徒刑6年； 总和刑期14年，决定执行有期徒刑13年，并处没收财产人民币4万元。,原南丹县副县长韦学光,127,受贿罪、玩忽职守罪数罪倂罚，依法判处有期徒刑十四年；,原河池地委原书记莫振汉,自治区副主席王汉民 对长期以来河池地区，特别是大厂矿区持续混乱，事故频发负有领导责任，给予行政记过处分； 国土资源部勘察司司长仲伟志 在办理105号矿体探矿权认证过程中，对申请资格审查不严，违法有关规定和工作程序，工作失职，给予行政记过处分。,128,非法采矿罪 单位行贿罪 重大责任事故罪 妨害作证罪 判处罚金人民币2400万元；判有期徒刑二十年，并处罚金人民币二十万元。,矿主黎东明,柳州壶东大桥特大交通事故 （2000年7月7日车辆坠落）,129,2000年7月7日，柳州市壶东大桥发生一起公交大客车坠入柳江的特大交通事故，车内司乘人员79人全部死亡。当日20时40分，柳州市突降暴雨，伴有强雷电及大风，21时，壶东大桥路灯因钟控开关遭雷击，路灯全部损坏。22时30分，柳州市公共交通有限责任公司四分公司驾驶员周某某，驾驶公交大客车，以时速38公里由西向东行驶，行至壶东大桥中段时，碰上横倒在车行道上的大桥维护单位施工遗留的水泥隔离墩，大客车突然左拐，冲上旁边高0.3米的人行道，撞断大桥护栏7.8米，大桥人行道外侧水泥板垮塌，大客车垂直坠入距桥面27.1米的柳江，沉入约4米深的江水中，车内司乘人员79人（男34人，女45人）全部遇难。,130,事故原因认定依据 1事故车辆车号为桂B00512，1991年5月由重庆市客车总厂生产，原为铰接式大客车，定额载客125人。后经柳州市公安局车辆管理所依据有关规定，对车辆进行检查，同意柳州市公共交通总公司的改造方案，办理改造审批手续，由柳州市公共汽车修理厂进行技术改装，改装成普通客车。1997年1月31日经柳州市公安局车管所检验合格后投