2010年我国急性心力衰竭诊断治疗指南.ppt

2010年我国 急性心力衰竭诊断治疗指南,南京医科大学第一附属医院 黄 峻,基 本 原 因,中国的实际情况需要制定急性心衰诊治指南： 有大量病例 近几年急性心衰诊治理念有重大转变 基层医师有困惑、有需求 国内高层专家中有不同看法和做法,背 景,中华医学会心血管分会心衰专业组全体会议上 一致决定向分会建议尽快启动编写中国的急性心衰 指南 2008年初中华医学心血管分会常委会会议决定编写“急性心衰指南”,编写指导原则,应具有以下特点： 1. 实用性 2. 适合中国国情 3. 先进性 4. 兼顾临床证据 5. 吸收国外经验,撰写专家组工作的基本方法,调研、分析 协商、妥协、共识,指南的新理念和新現点,1.三个新覌点： 定义、病因和临床严重程度分类、 心衰生物学标志物 2. 二条临床路径： 诊断路径和治疗路径 3.二种新药 rhBNP(新活素)和左西孟旦 4.病情稳定后处理的两个要求 临床评估、随访和患者教育,急性心力衰竭定义,心衰的症状和体征急性发作或急性加重的一种临床综合征 急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。 急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。,急性心衰的临床分类,1. 急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病 （6）严重心律失常,根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。,2. 急性右心衰竭 多见于右心室梗死 急性大块肺栓塞 右侧心瓣膜病。 3. 非心原性急性心衰,心衰的生物学标志物：B型利钠肽(BNP),BNP及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义如下： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群 （3）评估心衰的预后：临床过程中持续走高，提示预后不良,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,急性左心衰竭严重程度分级,临床严重程度分级 适用一般的门诊和住院患者,急性左心衰竭的诊断流程,急性左心衰竭的处理流程,急性左心衰竭血管活性药物的选择应用,急性左心衰竭的药物治疗,1.镇静剂 主要应用吗啡 （推荐强度a类，证据强度C级） 2.支气管解痉剂 一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。 （推荐强度a类，证据强度C级）,药物治疗,3.利尿剂 （推荐强度类，证据强度B级） 4.血管扩张药物 (1)硝酸酯类药（推荐强度类，证据强度B级） (2)硝普钠（推荐强度类，证据强度C级）,药物治疗,（3）rhBNP（新活素） 该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。 主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。,新活素IV期临床试验总结,疗效评价 四组用药后30min、用药结束后和治疗前、用药结束后24h 与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（P0.05） 四组用药结束后24h 和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床意义（P0.05） 重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后30天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（P0.05） 重组人脑利钠肽治疗后5-7天和治疗前NT-proBNP相比，有显著下降趋势（P0.05）。四个组间没有差异（P0.05），0.015g(48h)组NT-proBNP下降值有优于其他三组的趋势。,安全性评价 2160例的IV临床的结果表明：用药后低血压的发生率为1.4%。低于说明书上的1.9%。 其中0.015g(24h)组低血压的发生率为1.35%，在0.015g(48h)组发生率为2.62%，0.01g(24h)组发生率为0.91%，0.01g组肌酐下降明显，经治疗肌酐出现了改善。 (48h)组发生率为1.94%。 肌酐在治疗后5-7天和基线组间比较有差异（P0.05），0.01g(48h),新活素IV期临床试验总结,安全性评价 2160例的IV临床的结果表明：用药后低血压的发生率为1.4%。低于说明书上的1.9%。 其中0.015g(24h)组低血压的发生率为1.35%，在0.015g(48h)组发生率为2.62%，0.01g(24h)组发生率为0.91%，0.01g组肌酐下降明显，经治疗肌酐出现了改善。 (48h)组发生率为1.94%。 肌酐在治疗后5-7天和基线组间比较有差异（P0.05），0.01g(48h),新活素IV期临床试验总结,ASCEND-HF试验(2010-11-15),奈西立肽对失代偿性心衰临床疗效的急性研究（Acute Study of Clinical Effectiveness of Nesiritide in Decompensated Heart Failure，ASCEND-NF）,ASCEND-HF试验,大样本、多中心试验 其目的是评估近几年问世的一种新药奈西立肽对急性失代偿性心衰（ADHF）患者应用的安全性和疗效 共入选7000多例因心衰住院患者，随机分入奈西立肽组（3496例）或安慰剂组（3511例） 奈西立肽的用法：24 h持续静滴，共7天，起初给予一个负荷剂量。所有患者均接受常规的治疗，包括应用利尿剂和其他药物。,ASCEND-HF试验：结果,1.主要复合终点30天死亡和再住院率两组无显著差异（奈西立肽组10.1%和安慰剂组9.4%）。全因死亡率亦无显著差异。 2.奈西立肽使气急症状轻度减少，但与安慰剂组相比，统计学上无显著差异。 3.奈西立肽应用未见肾功能恶化。,ASCEND-HF试验,ASCEND-NF试验证实：奈西立肽是安全的，不会加重肾功能损害，也不会增加病死率，似乎可以洗刷既往一些小样本观察中提出的污点；但该试验同时也表明，因急性期（30天）的死亡和再住院并未降低，只是气急症状呈非显著性降低，显然对这一药物还需要进一步评价和观察。 该研究采用的先给予负荷剂量的方法，以及持续长达7天的静脉不间断滴注是否妥当，也值得加以评估。,药物治疗,（4）乌拉地尔 （推荐强度a类，证据强度C级） 5.正性肌力药物 （1）洋地黄类 （推荐强度a类，证据强度C级） （2）多巴胺 （推荐强度a类，证据强度C级）,药物治疗,（3）多巴酚丁胺 （推荐强度a类，证据强度C级） （4）磷酸二酯酶抑制剂 米力农，氨力农（推荐强度b类，证据强度C级） （5）左西孟旦 其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正 接受受体阻滞剂治疗的患者。 （推荐强度a类，证据强度B级）,左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能,新的正性肌力药 - 左西孟旦,ZJ,非药物治疗,1.主动脉内球囊反搏（IABP） （推荐强度类，证据强度B级） 2.机械通气 （1）无创呼吸机辅助通气 （2）气道插管和人工机械通气 3. 血液净化治疗 （推荐强度a类，证据强度B级） 4. 心室机械辅助装置 （ECMO) （推荐强度a类，证据强度B级） 5. 外科手术,急性心衰的基础疾病处理,缺血性心脏病所致的急性心衰 1.病因治疗： (1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗 (3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。 2. 心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可慎重应用口服甚至静脉注射受体阻滞剂。 3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊 介入治疗或静脉溶栓治疗。 4. 除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。,急性心衰的基础疾病处理,高血压所致的急性心衰 临床特点:血压高（180/120 mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP18 mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 急性心衰病情较轻，可在2448 h内逐渐降压； 病情重、伴肺水肿应在1h内将平均动脉压较治疗前降低25%，26h降至160/100110mmHg，2448 h内使血压逐渐降至正常。 优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。,急性心衰的基础疾病处理,心瓣膜病所致的急性心衰 早期介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。 伴发急性心衰的患者，应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。 风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙C。效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄,急性心衰合并症的处理,肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。,急性心衰合并症的处理,心律失常 1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg ，目的是减慢心率 (推荐强度类、证据强度B级) 2. 急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量 (推荐强度类、证据强度C级) 3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 (推荐强度b类、证据强度C级) 4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮 (推荐强度类、证据强度A级),急性心衰稳定后的后续处理,根据预后评估的处理 晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/ NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。,急性心衰稳定后的后续处理,根据基础心血管疾病的处理 1.无基础疾病的