2012房颤抗栓治疗新指南新选择.ppt

2012房颤抗栓治疗： 新指南，新选择,中国医学科学院阜外医院 朱俊,年,* 假设年龄校正的AF发生率不再增加(带95% 可信区间CI的橙色曲线) 根据19802000的实际发生率，继续增加 (黄色曲线),Miyasaka et al. Circulation 2006,未来房颤数量预计将明显增加,Wolf et al. 1991,房颤是卒中强烈的独立危险因素,卒中发生率（）,P0.001 AF：房颤；CHD：冠心病；CHF：充血性心力衰竭；HBP：高血压,Framingham 心脏病研究 (N=5,070),1.5%,2.8%,23.5%,9.9%,p0.01,Wolf et al. Stroke 1991,房颤患者年龄与卒中发生风险,2030年中国人口的年龄分布,中国心血管病报告 2012,我们面临的形势,房颤以及其主要并发症血栓栓塞是中国以致全球将面临的一个重大挑战 我们要准备在不久的将来看到越来越多的房颤合并血栓栓塞的患者 准备好了吗？ 时刻准备着！,多国指南推荐：对房颤患者进行卒中抗凝预防,中国在行动：中国房颤专家共识,房颤患者抗凝药物治疗中国专家共识待发布 由中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏学分会、中国老年病学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、中国房颤联盟联合制订 心房颤动：目前的认识和专家建议待发布 由中华医学会心电生理和起搏学分会制订 老年人心房颤动的诊治中国专家建议 由中华医学会老年医学专业委员会制订,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,房颤的自然进程和处理,2010ESC房颤处理指南,房颤处理流程,2010ESC房颤处理指南,房颤复律抗凝流程图,主要变化： 紧急转复，无论房颤发生多长时间，都要抗凝（肝素或LMWH） TOE再次升为I类推荐,2010ESC房颤处理指南,急性的室率和节律的控制,急诊处理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状确定治疗策略 1.考虑恢复患者的窦性节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制患者的心室率（对于大多数患者）,2010ESC房颤处理指南,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,各项指南关于 非瓣膜病房颤的危险分层,继续沿用了CHADS2评分 ESC提出了新的CHA2DS2-VASc评分 提出了主要危险因素和临床相关的非主要危险因素的概念 CHA2DS2-VASc评分主要用于补充CHADS2评分中1分（中危）的分层,CHA2DS2VASc评分,主要危险因素：既往卒中，TIA，体循环栓塞，年龄75岁 临床相关非主要危险因素：心衰或中重度左室收缩功能不全（EF40%)，高血压，糖尿病，女性，年龄65-74岁，血管疾病 根据新的分层，ESC提出了新的抗凝治疗策略,房颤病人中风预防处理流程,两种危险预测方法的比较,3个新的预测因子（年龄65-75岁，血管性疾病和女性）作为单因素均有明显的预测价值，但在多因素分析中女性没有显著意义 将患者分为低，中，高危后，CHA2DS2-VASc在预测高危患者中较好，也可鉴别出真正低危的患者,Olesen JB, Lip GYH, Hansen ML, et al. BMJ 2011;342:124-32.,目前的意见,由于简单易行，多数指南仍然建议使用CHADS2，只是在低危的患者中可以用CHA2DS2-VASc进一步分类 鉴于我国房颤抗凝的现状，我国专家建议也将建议使用CHADS2,HAS-BLED 出血危险评分,对3分者，无论使用华法林还是阿司匹林，都要谨慎且密切随访,关于出血风险评价,HAS-BLED评分好记易行，因此各项指南都推荐使用 出血评分和血栓栓塞评分很多指标是一致的 血栓栓塞风险多超过出血风险，血栓栓塞的后果多比出血严重 出血风险高者应谨慎使用抗凝药并加强监测 只有在少数真正的血栓栓塞低危和出血高危的患者中需要考虑不用抗凝药 患者的意愿,根据风险确定抗凝治疗策略,在高危患者，建议更优先考虑用抗凝药或阿司匹林预防卒中而不是更多考虑由此造成的大出血 在低危的患者，建议更多考虑使用抗凝药和阿司匹林的方便性以及用药安全性（大出血），而不优先考虑卒中的预防,2012加拿大房颤指南,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,传统抗凝和抗血小板治疗,总体上，逐渐强调华法林治疗 抗凝治疗的适应症变化 关于低危人群 阿司匹林的地位在逐渐降低,根据房颤危险分层确定抗凝治疗策略,2012加拿大房颤指南,关于80岁以上老年人的抗凝,ESC观点： 对80岁以上的房颤患者，华法林预防血栓栓塞的疗效随年龄而增加，但阿司匹林没有这种效应 随着年龄的增加，华法林与阿司匹林的出血发生率是相似的 2010ESC房颤处理指南,关于华法林的应用,对足够健康的门诊患者在开始的前2天每日使用10mg，然后根据国际标准化比值（INR）确定后续的治疗。 在使用肠道外抗凝剂的第1或第2天就开始华法林（2C类推荐） 对INR2的意见给予了明确的否定，仍然建议2-3（目标值2.5）（1B类推荐） 如果平时监测INR很稳定，而单次化验超标（包括不达标）的范围0.5，建议继续使用原来的剂量，1-2周后复查（2C类推荐）。,ACCP9,关于华法林的应用,对有能力进行自我监测的患者，包括对便携式监测仪的使用，可以建议患者进行自我监测（2B推荐）。 对已经开始使用华法林的患者，反对常规使用临床出血预测规则作为单一指标来决定是否需要停止抗凝治疗（2C）,ACCP9,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,房颤合并冠心病,是临床上现实存在的情况 2006年以前的指南对此没有给出明确的意见 2010年欧洲提出了专家共识，被其后的指南所采用。但仍然是在“共识”阶段 这一共识是冠心病介入专家与心律失常专家共同提出,冠心病合并房颤的抗凝策略,2012加拿大房颤指南,房颤行PCI时抗凝策略 （可参见ESC,EHRA,ESPCI专家共识）,房颤行PCI时抗凝策略,提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求： 术前必须对患者进行出血的危险分层 对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C） 对ACS和出血风险3分者，建议使金属裸支架 尽量使用挠动脉途径 对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝素或LMWH桥接,房颤行PCI时抗凝策略（续）,术后按不同病情，不同支架进行短时间的三联和二联治疗 远期（1年以上）若无MACE，建议单用华法林治疗（IIb C） 在二联以上治疗时，INR控制在2.0-2.5 在二联治疗时，倾向于选择华法林和氯比格雷（也可选择阿司匹林）,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,2012：新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,新型抗凝药与华法林比较：卒中和体循环栓塞 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d.,0.5,1,2,Connolly S et al NEJM 2009; Patel M et al NEJM 2011; Granger C et al NEJM 2011,新型抗凝药与华法林比较：大出血 达比加群 150 mg b.i.d. 达比加群 110 mg b.i.d. 利伐沙班 20 mg o.d. 阿派沙班 5 mg b.i.d.,0.5,1,2,关于新型抗凝药指南的意见,如果需要抗凝，应优先考虑达比加群，利伐沙班或阿派沙班，而不首先考虑华法林 与华法林相比，达比加群和阿派沙班在预防卒中方面优于华法林，利伐沙班疗效与华法林相似 与华法林相比，达比加群和利伐沙班不增加大出血的发生率，阿派沙班减少大出血 三种新药均明显减少颅内出血 已经使用华法林且INR稳定无出血的患者，新的抗凝药优势不明显,2012加拿大房颤指南,关于新型抗凝药指南的意见,关于老年患者： 目前没有证据说明在75岁以上老人中新型抗凝药的疗效与75岁以下有差别 达比加群150mg bid组在75岁以上或者中出血增加，应考虑减量治疗,2012加拿大房颤指南,关于新型抗凝药指南的意见,关于肾功能： 所有新的抗凝药均没有在严重肾功能不全的患者中进行观察 接受抗凝治疗的患者每年应检查肾功能并计算eGFR. 在eGFR30-50的患者，按照正常肾功能患者进行抗凝治疗 在在eGFR15-30不透析的患者，按照CHADS2危险分层进行抗凝，优先选用华法林 在eGFR15的患者（透析），不建议常规进行房颤卒中预防的抗凝治疗，只有在真正高危的患者中才应谨慎地使用抗凝或抗血小板药物。,2012加拿大房颤指南,关于新型抗凝药的前景,新型抗凝药必将在将来逐渐替代传统抗凝治疗策略 鉴于我国目前的状况，短时间内还不可能看到这种替代，华法林与新抗凝药还将同时存在 在我国某些人群中可能较早开始使用新型抗凝药 新的抗凝药物的安全性还要经过很长时间的评价,新的观点,房颤的治疗策略 血栓栓塞和出血危险评估 华法林与阿司匹林 房颤合并冠心病 新的抗凝药物 新的治疗措施,新的治疗措施,射频消融 左房耳封堵 外科小切口消融 左房耳钳夹 ,射频消融后的抗凝问题,没有随机临床试验回答射频消融后的抗凝问题 数个非随机或观察性研究（样本量在347到3344）似乎说明消融后，即使CHADS22，停用抗凝药在随访中血栓栓塞事件也没有明显增加,射频消融后的抗凝问题,在HRSz指南在射频消融后是否抗凝的问题上，把正反两种观点都摆了出来： 正方意见：在高危的患者应该抗凝，原因： 消融后早期和晚期房颤复发常见 消融后无症状房颤常见 消融后心房有损伤，是否对卒中的发生起作用还不清楚 还没有大规模随机试验说明停用抗凝的安全性 新抗凝药的使用比华法林方便,2012HRS房颤消融共识,射频消融后的抗凝问题,反方意见： 长期使用抗凝药，将使患者长期暴露于出血的风险，同时因此降低了生活质量 已有一些报道，在