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从2013ESH/ESC高血压管理指南 看高血压治疗的新方向,浙江大学绍兴医院 郭航远,2013年6月14日，在意大利米兰举行的欧洲高血压领域规模最大的大会第23届ESH年会上，具有重要意义的高血压临床管理指南即2013ESH/ESC高血压指南正式发布！,第23届ESH年会： 2013 ESH/ESC 高血压指南震撼发布,/,纵观新指南，几大亮点值得关注,1,强调整体心血管风险评估与治疗,2,3,4,降压目标值变化,推荐高血压患者应同时降压和降脂治疗,推荐使用Polypill，改善依从性,中国高血压防治指南（2010版）,2013 ESH/ESC 高血压指南亮点一： 强调整体心血管风险评估和治疗,新指南强调把血压值 作为唯一或主要的变量来界定治疗是不够的,2.4 Hypertension and total cardiovascular risk For a long time, hypertension guidelines focused on BP values as the only- or main variables determining the need forand the type oftreatment. emphasized that prevention of CHD should be related to quantification of total (or global) CV risk. The concept is based on the fact that only a small fraction of the hypertensive population has an elevation of BP alone, with the majority exhibiting additional CV risk factors.,很长一段时间以来，高血压指南把血压值作为唯一的或主要的变量来界定治疗。现在强调预防冠心病与总的心血管风险有关；这是基于这样的事实，只有一小部分高血压患者单一血压升高，大多数患者有额外的心血管危险因素,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,新指南强调整体心血管风险是治疗决策的基础,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,无症状高血压患者，不伴CVD、CKD或糖尿病，采用SCORE模型评估整体心血管风险是最基本的要求(I B) 证据显示靶器官损害可独立于SCORE评分独立预测心血管死亡，因此高血压患者，特别是中危患者应考虑检查靶器官损害(IIa B) 建议根据初始的整体心血管风险决定治疗策略(I B),新指南在靶器官损害管理中 重视心血管疾病的本质动脉粥样硬化的评估,指南中新增“脉压”为靶器官损害指标， 脉压与动脉粥样硬化成明显的负相关,IMT、PWV和ABI 均为评估动脉粥样硬化的重要指标,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Ichigi Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2005, 45(9):1461-1466.,2013 ESH/ESC 高血压指南亮点二： 降压目标值变化,新指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,目标收缩压140mmHg 目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg 对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg,回顾2007 ESH/ESC高血压指南 心血管高危患者的血压目标值为130/80mmHg,所有高血压患者的血压应至少降至140/90 mmHg以下；如能耐受，还应降至更低 对于糖尿病以及高危/极高危(如合并卒中、心梗、肾功能不全、蛋白尿)患者，血压应至少降至130/80 mmHg以下,Mancia G, et al. Eur Heart J. 2007 Jun;28(12):1462-536.,强化降压并未带来更多的心血管获益,SBP,首要终点,ACCORD Study Group, et al. N Engl J Med. 2010, 362(17):1575-85.,ACCORD研究纳入4733例2型糖尿病患者，分为强化降压组及标准降压组，结果显示强化降压组与标准降压组相比，首要终点(非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心血管死亡) 并无差异,心血管高危患者中，血压存在J-形曲线,新指南强调J形曲线替代“越低越好”的概念,4.3.5 The lower the better vs. the J-shaped curve hypothesis The concept that the lower the SBP and DBP achieved the better the outcome rests on the direct relationship between BP and incident outcomes, down to at least 115mmHg SBP and 75mmHg DBP, described in a large meta-analysis of 1 million individuals free of CVD at baseline and subsequently followed for about 14 yearsnot the usual situation for hypertension trials. An alternative to the lower the better concept is the hypothesis of a J-shaped relationship.,血压降得越低越好(至少115/75mmHg)这一概念是荟萃分析(分析人群没有心血管病)的结果，而不是高血压试验的结果。指南强调J形曲线替代“越低越好”的概念 降压治疗并未越低越好，强化降压可能带来心血管风险,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,思考：高血压治疗的新方向？,2013 ESH/ESC 高血压指南亮点三： 推荐高血压患者应同时降压和降脂治疗,新指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,2.4.1 Assessment of total cardiovascular risk There is evidence that, in high-risk individuals, BP control is more difficult and more frequently requires the combination of antihypertensive drugs with other therapies, such as aggressive lipid-lowering treatments. The therapeutic approach should consider total CV risk in addition to BP levels in order to maximize cost-effectiveness of the management of hypertension.,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,有证据表明在高风险的个体，血压控制是比较困难的，经常需要降压药物与其他治疗，如积极的降脂治疗相结合，以最大限度地提高高血压的成本-管理效益,7.1 Lipid-lowering agents Patients with hypertension, and especially those with type 2 diabetes or metabolic syndrome, often have atherogenic dyslipidemia, characterized by elevated triglycerides and LDL-cholesterol with a low HDL-cholesterol . The benefit of adding a statin to antihypertensive treatment was well established by the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) study.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,新指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者(高甘油三酯、高LDL、低HDL),ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并3个危险因素 (无冠心病，TC6.5 mmol/L),新指南强调 高血压患者应同时降压和降脂治疗,7.1 Lipid-lowering agents The beneficial effect of statin administration to patients without previous CV events targeting a low-density lipoprotein cholesterol value 3.0 mmol/L; (115 mg/dL) has been strengthened by the findings of JUPITER study , showing that lowering low-density lipoprotein cholesterol by 50% in patients with baseline values 3.4 mmol/L (130 mg/dL) but with elevated C-reactive protein reduced CV events by 44%. This justifies use of statins in hypertensive patients who have a high CV risk. When overt CHD is present, there is clear evidence that statins should be administered to achieve low-density lipoprotein cholesterol levels 1.8 mmol/L (70 mg/dL) . Beneficial effects of statin therapy have also been shown in patients with a previous stroke, with low-density lipoprotein cholesterol targets definitely lower than 3.5 mmol/L (135 mg/dL) . Whether they also benefit from a target1.8 mmol/L (70 mg/dL) is open to future research. This is the case also for hypertensive patients with a low moderate CV risk, in whom evidence of the beneficial effects of statin administration is not clear.,新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,对于低中危患者，仍有待进一步证据的支持,对于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被证实,JUPITER证明的高危高血压患者:无心血管病史、LDL 3.4 mmol/L (130 mg/dL) 、CRP高,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA:10,305名高血压合并3个危险因素患者，(无冠心病，TC6.5 mmol/L)，在降压治疗的基础上随机接受安慰剂、阿托伐他汀10mg治疗，评价降压基础上联合他汀的心血管获益,仅供内部使用,ASCOT-LLA研究： 降压联合他汀治疗更多降低冠心病及卒中风险,随访年数,随访年数,累积事件发生率(%),累积事件发生率(%),降压+阿托伐他汀10mg,降压+阿托伐他汀10mg,降压+安慰剂,降压+安慰剂,主要终点:非致死性心肌梗死和致死性冠心病,次要终点:致死性和非致死性卒中,2.0,1.5,0.5,1.0,2.5,3.0,3.5,2.0,1.5,0.5,1.0,2.5,3.0,3.5,0,1,2,3,4,1,2,3,0,27%,36%,HR=0.73(95% Cl 0.56-0.96) P=0.0236,HR=0.64(95% CI 0.50-0.83) P=0.0005,在ASCOT研究基础上 指南推荐高血压患者的他汀治疗要更积极,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007 European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%(高危)，当总胆固醇3.5mmol/L (135mg/dl)时应接受他汀治疗,ESH-ESC高血压指南(2007),高血压患者虽无已发心血管疾病，但属于心血管病高危患者，则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应进行他汀治疗,ESH-ESC高血压指南(2013),推荐中危至高危高血压患者即启动他汀治疗，使LDL-C3.0 mmol/L (115 mg/dL),JUPITER研究： 他汀治疗可带来心血管一级预防获益,JUPITER :17,802名LDL-C130 mg/dL，超敏C反应蛋白2.0mg/L的健康受试者，随机接受安慰剂或瑞舒伐他汀20mg/d治疗，平均随访1.9年，评估他汀治疗对心血管一级预防的获益,Ridker PM, et al. N Engl J Med. 2008, 359(21):2195-207.,高血压合并危险因素患者 抗动脉粥样硬化治疗极为重要,Rosendorff C et al. Circulation 2007;115:2761-2788,高血压患者胆固醇管理临床指导建议专家组. 中华内科杂志2010;48(2):186-190,仅供内部使用,美国防治缺血性心脏病高血压治疗指南,AHA scientifie statement,Treatment of Hypertension in the Prevention and Management of Ischemic Heart Disease,无论冠心病的一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程,中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议,中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议,中国高血压患者胆固醇管理临床指导建议专家组,高血压治疗应该从单纯控制血压进展到综合控制心血管危险因素和抗动脉粥样硬化，尤其是降压和降脂联合协同治疗，延缓或逆转动脉粥样硬化病变的发生与发展,如何选择降压+降脂联合治疗方案？,ALLHAT-LLA :10,355名LDL-C为120-189 mg/dL，甘油三酯350mg/dL的患者，随机接受普伐他汀40mg/d或常规治疗，平均随访4.8年，评估他汀治疗对心血管一级预防的获益,ALLHAT-LLA研究： 普伐他汀治疗并未带来心血管一级预防获益,JAMA 2002;288:29983007.,提示： lowering of total cholesterol 11% in ALLHAT, compared with 20% in ASCOT,ASCOT-LLA 22研究： 降压联合他汀治疗更显著降低心血管事件风险,Sever PS, et al, European Heart Journal 2006;27:29822988,差异性P = 0.025,氨氯地平联合阿托伐他汀与单用氨氯地平相比，心血管事件的发生率进一步显著降低53%(P0.001) 阿替洛尔组仅有16%的下降(无统计学差异),ASCOT研究提示： 高血压患者降低心血管事件-目前最优的组合,Reduction of CHD events (%),利尿剂,-阻滞剂,ACEI,ARB,CCB,ASCOT-BPLA,ACCOMPLISH,ASCOT-LLA2*2,单药 Vs. 安慰剂,联合治疗,ASCOT-LLA,氨氯地平 +阿托伐他汀,降压 +他汀,新指南再一次强调氨氯地平加他汀的优势,7.1 Lipid-lowering agents Further analyses of the ASCOT data have shown that the addition of a statin to the amlodipine-based antihypertensive therapy can reduce the incidence of the primary CV outcome even more markedly than the addition of a statin to the atenolol-based therapy.,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,进一步分析表明，氨氯地平加他汀类药物治疗可以降低主要心血管事件的发生率甚至比服用阿替洛尔为基础的治疗更明显,氨氯地平通过多种途径抗AS,Mason RP et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;23:2155-63. Mason RP et al. Circulation 2004;109:-34-41. Mason RP. Am J Med. 2005 Dec;118 Suppl 12A:54-61. SLD_CAD_111111_2555,氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS,*,*p 0.001 vs 对比样本 Reproduced from Mason et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):11F, with permission.,*,阿托伐他汀,氨氯地平,氨氯地平,0,10,20,30,40,50,活性代谢物,+,阿托伐伐他汀活性代谢物,+,洛伐他汀,% TBARS生成物抑制性,氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS 抗氧化能力更强,Mason RP,et al. Pharm Res. 2008 Aug;25(8):1798-806.,阿托伐他汀联合氨氯地平可显著升高NO浓度,本研究通过人脐静脉内皮细胞，评估阿托伐他汀和氨氯对LDL-C介导的内皮功能紊乱的协同作用,AVALON-AWC研究： 氨氯地平联合阿托伐他汀更有效改善动脉顺应性,根据PWV计算的 动脉顺应性指标变化,大动脉顺应性指数,小动脉顺应性指数,小动脉顺应性指数,Cohn JN,Wilson DJ,Neutel J,et al.American Journal of Hypertension.2009,22(2):137-144.,氨氯地平单药组,氨氯地平+ 阿托伐他汀组,氨氯地平+ 阿托伐他汀组,*,*,*,#,#p=0.03 vs氨氯地平单药 *p0.05 vs安慰剂 *p=0.023 vs安慰剂 *p0.0001 vs安慰剂,纳入668名高血压合并血脂异常的患者，随机分为4组：安慰剂组、氨氯地平5mg组、阿托伐他汀10mg组及同时服用氨氯地平5mg组和阿托伐他汀10mg组。测量桡动脉PWV，根据PWV计算动脉顺应性指标 结果显示同时服用氨氯地平阿托伐他汀组改善更多，与其他治疗组相比具有显著性意义(P0.05),动脉粥样硬化病变减少率(%),主动脉根,主动脉弓,P0.01 vs. 组内比较,P0.05 vs. 组内比较,氨氯地平,阿托伐他汀,氨氯地平+阿托伐他汀,R. Preston Mason et al. J Mol Cell Cardiol. 2003 Jan;35(1):109-18.,氨氯地平+阿托伐他汀 联合治疗可抑制动脉粥样硬化病变,这是一项为期18周的动物实验，选取62只小鼠，分别进行氨氯地平，阿托伐他汀，氨氯地平+阿托伐他汀治疗，比较对动脉粥样硬化病变的影响,氨氯地平+阿托伐他汀，高血压患者优选,2013 ESH/ESC 高血压指南亮点四： 推荐使用Polypill，改善依从性,新指南推荐polypill治疗,2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension,与既往指南一样，新指南倾向于选择固定剂量单片制剂，因为可改善依从性,由于高血压患者常伴血脂异常，属高危风险，推荐使用polypill,不依从 对降脂治疗依从，对降压治疗不依从 对降压治疗依从，对降脂治疗不依从 对降脂和降压治疗均依从,只有36%的患者1年时坚持治疗,Chapman RH, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1147-1152.,临床实践中， 患者服药依从性也是突出问题,一项回顾性队列研究，纳入美国健康管理数据库中起始接受降压或降脂治疗的8406例患者，评估降压降脂治疗的依从性,药物不会使不服用它们的患者获益,Lars Osterberg, Terrence Blaschke. N Engl J Med. 2005; 353487-497.,Cherry SB, et al. Value in Health 2009; 12: 489-497.,血压血脂治疗依从性 是保证高血压患者心血管获益的前提,CHD,卒中,发生心血管事件的 相对风险,高血压患者血压/血脂依从对心血管事件的影响,-,+,-,+,+,-,+,降压依从,降脂依从,-,数据源自多项针对高血压患者的降压、降脂临床研究及荟萃分析，以降压/降脂均不依从的相对风险为1.00作为参考，比较降压/降脂不同依从性对心血管风险的影响,褚骏仁, 等. Poster presented at 19th Great Wall International Congress on Cardiology, 2008 Data on file.,中国注册研究： 多达一较氨氯地平单药降压达标率更高,LDL-C目标值120mg/ml,SBP/DBP目标值140/90mmHg,P0.001,P=0.137,中国注册临床研究：随机、开放、对照、为期8周的研究，对象为高血压合并血脂异常的患者(N=370) 结果：在第8周时，大多数联合治疗组的患者，血压和(或)血脂达标,Erdine S et al. Journal of Hunan Hypertension 2008; 1-15,GEMINI-AALA： 多达一治疗14周时血压血脂双达标率达55.2%,目标血压, mmHg,目标LDL-C, mg/dl(mmol/L),高血压伴血脂异常 未合并其它危险因素者,高血压伴血脂异常合并1个危险因素者,高血压伴血脂异常 合并冠心病或冠心病等危症,140/90,160 (4.1),140/90,130 (3.4),130/80,100 (2.6),达到目标的患者(%),血压、LDL-C双达标率(N=1636),总计 N=1363,