《妇科急腹症》PPT课件.ppt

妇科急腹症的诊断与处理 丁 丁,妇科急腹症 Acute Abdomen 急：发病突然，症状重，危及生命 妇科急腹症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。,异位妊娠（宫外孕） 卵巢肿瘤蒂扭转 急性盆腔炎 子宫内膜异位囊肿破裂 剧烈痛经 子宫肌瘤嵌顿、变性,常见妇科急腹症的原因,宫外孕、卵巢肿瘤蒂扭转、急性盆腔炎的临床特点 腹 痛,其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。,发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。 最常见（95%）的部位是输卵管。 宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。 多发生于育龄女性。,宫外孕,宫外孕：受精卵着床于子宫体腔以外，输卵管结构异常，受精卵行走异常。 输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5% 卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5% 宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7% 子宫残角妊娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5% 子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8% 腹腔妊娠 abdominal pregnancy,宫外孕病因 1.慢性输卵管炎：粘膜炎 周围炎管腔不全堵塞受精卵行走不畅 着床宫外孕 2. 输卵管发育不良或功能异常 发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵 运行EP。 3.各种节育措施后：IUD,绝育术后，瘘，复通 4.受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.其他:肌瘤，卵巢肿物，EM.,宫外孕的症状和体征 停经 多有停经史，在流产或破裂前往往没有明显症状，也可有停经后可出现少量不规则阴道流血。一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。 阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超过月经量，少数患者类似月经量。,晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性大出血，出现晕厥或休克状态，急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。 腹部包块 输卵管流产或破裂形成血肿时间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块。,宫外孕的症状和体征,伴随症状 伴肛门下坠和排便感 腹泻 伴恶心、呕吐,宫外孕的腹痛 破裂型（tubal rupture) 突发一侧下腹刀割样、撕 裂样疼(sharp colicky pain)，逐渐发展至下 腹和全腹。 流产型（tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛,体 征 一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷； 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重，肌紧张轻(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（） PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。,辅助检查 1. 尿妊娠试验（），必要时查血hCG(Human Chorionic gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕 2. 后穹隆穿刺(culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。 3. B超： 宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。 4. 子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。 5. 血常规，Hb进行性下降。 6. 腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，,鉴别诊断： 急性阑尾炎。 卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。 卵巢囊肿扭转。 急性盆腔炎症。 卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。,宫外孕,宫外孕,治疗：根据病情缓急，采取相应处理 （一）大量内出血的紧急处理 抗休克治疗（补液，输血） 急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术） 卵管开窗。 卵管切除。,宫外孕,治疗: 无或少量内出血的治疗 （二）保守治疗 期待疗法。 药物治疗：MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。 用药后定期复查HCG和B超判断疗效及随访,卵巢囊肿蒂扭转 好发因素 瘤蒂长：游离,活动度大 中等大小：约710cm 重心偏的肿瘤 体位改变,病 理 蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管 静脉回流受阻肿瘤充血 肿瘤坏死 血管破裂 动脉受阻 破裂 瘤体增大 感染 瘤内出血,卵巢囊肿蒂扭转的腹痛 突发一侧下腹剧疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。 伴随症状 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。 伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。,体征 急性痛苦面容，血压正常 腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。 PV.子宫一侧可扪及肿物，张力大，与子宫之间压痛明显。 辅助检查 B超示附件区肿物。,卵巢肿瘤扭转,治疗 原则上，一经诊断应尽早急诊手术。 剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。 诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察/择期手术。,卵巢肿瘤扭转,急性盆腔炎的腹痛 两侧下腹持续性顿痛，逐渐加重。 伴随症状 伴发烧，体温38c以上，或低热。 伴脓白带，有臭味。 伴局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。,体 征 发热病容。体温增高，心率快 腹膜刺激征：依病情轻重，可有或无。一般局限于下腹部。 PV 宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,辅助检查 血象：WBC高，中性粒细胞比例高； 尿妊娠试验（）； B超：示附件区和宫旁充血； 宫颈管培养或者血培养。,病 因 急性盆腔炎 产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染：IUD、D&C、 通液术、造影术、宫腔镜 经期卫生不良 阑尾炎，腹膜炎 慢性盆腔炎急性发作,病 理 急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎: 急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿 卵管周围炎管腔变窄周围粘连、闭塞 粘膜炎肿胀闭塞积脓 急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边 界不清 急性盆腔腹膜炎 败血症及脓毒血症,急性盆腔炎的治疗 支持治疗：半卧位，给予充分营养及液体，维持水、电解质平衡，少量输血，物理降温，避免不必要的PV.，以免扩散 选择敏感的抗菌素：兼顾需氧菌与厌氧菌，如青霉素灭滴灵 中药：清热解毒，凉血化淤,手术治疗指征 1. 经药物治疗无效：凡有脓肿形成，经药物治疗4872小时，体温持续不降，中毒症状加重或脓肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂 2. 输卵管脓肿或输卵管卵巢脓肿：消炎后脓肿不退，局限 3. 脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战，高热，恶心、呕吐。腹胀拒按，或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4. 还可经阴道或腹部切开引流排脓,鉴别诊断 - 宫外孕 炎症 蒂扭转 - 病史 停经 手术 肿瘤 发热 无