蒋朱明教授：国内肠外肠内营养学循证历程与转化医学T1-T2-T3.ppt

第6届“肠外肠内营养学分会”年会主席、副主席、各位国内外嘉宾： 为年会顺利召开而操劳的组委会、工业界联络委员会和众多的志愿者： 本节报告会的主持人： 早上好 汇报题目： 国内肠外肠内营养学循证历程 与 转化医学T1-T2-T3 曁,蒋朱明 、朱预、张燕舞、王杨 等 医科院 北京协和医学院 北京协和医院 （蒋朱明、朱预 等） 医科院 医学信息学研究所 （张燕舞） 医科院 北京协和医学院 阜外医院 （王杨） 2012-6,此20分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能,2,推荐终身学习(Life-Long-Learning, LLL) 如果是笨人，只能多化时间学习，以弥补笨拙 汇报我们工作/检查我们工作/ 互动 2004-12-3“分会”成立 7余年来的学习情况 Kondrup是ESPEN营养风险筛查工作组组长，在中国说： 他也需要继续学习“营养支持与结局-成本/效果”,汇报我们实际工作 用实际行动 支持第6届年会主题,此20分钟汇报，期望起到抛砖引玉的功能,3,3. 建议复习基本理念。 中我被反复“洗脑” 4. 时间有限，“NUSOC数据库”已经发表20+篇核心期刊、 4篇SCI，无时间详细汇报 *全国各单位已发160篇有营养风险关文章，其中核心期刊发表120篇 5. 2000年后,国内临床营养支持患者是以百万级计 出现用不用？如何用？是否可能改善结局？ 如何结合医疗保险的要求？ 和如何结合 不知什么时候开始的按病种核算（DRG）？,转化医学T1,T2,T3,Reference: Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: the “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321.,4,T1、T2、T3 代表 3 个转化医学的三个步骤（阶段）营养用药目前在中国 与T2-T3 Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: the “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321.,转化医学T1,T2,T3 结合肠外肠内营养学,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,6,营养不良：肥胖 ？不足？ 营养不足：就是不足 营养风险：发生不利结局的风险 营养不良风险：发生营养不良的风险 营养不良 筛查工具：营养不良有关,参考文献 Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. ESPEN Working Group. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003;22:32136.,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,7,筛查：是否需要营养支持？ 评定：不单是SGA . 干预：规范应用PN EN Reference： Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al. Nutrition Screening， Assessment, an Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351)16-24,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,8,营养支持： 1. 补充 2. 支持 3. 治疗 过分强调“营养治疗”-医疗保险、有 DRG Code, 后果？ 营养支持疗法（Nutrition support therapy）： 1. 补充 2. 支持 3. 治疗 参考文献： Mueller C, Compher C, Eleen, DM et al. Nutrition Screening， Assessment, and Intervention in Adults (ASPEN Guidelines) JPEN 2011;351)16-24 中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，2006 中华医学会肠外肠内营养学分会，肠外肠内营养学临床指南，2008,“规范应用、患者受益”,9,美国临床营养杂志主编（AJCN，IF 6.6） （儿科教授）Dennis Bier ： 结局为基础（Outcome based clinical nutrition）的临床营养（即：患者受益为基础）,左二 Dennis Bier,为“规范应用、患者受益”，复习那些基本理念,10,感染相关并发症： 营养有关出院标准： 2012-2014分会将修订指南和规范：“制定指南的指南” Oxford 推荐分级 GRADE 分级分级 “分会”教材: 推广“分会”“指南”“规范”为基础 参考文献： American college of chest physicians/society of critical care medicine consensus conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20:864-874 Johansen N, Kondrup J, Plum LM et al. Effect of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk. Clin Nutr. 2004;23:539-550 Etc.,Nutrition support for the Patients at Nutritional Risk/no risk Based on 128 RCT reports 灰色：结局有改善 黑色：结局没有改善,Cited with author Permission 此处肝硬变指酒精性,Reference: Kondrup J et al. Clinical Nutrition, 2003 (Figure cited with authors permission),营养风险 理念,桂林, 2005-2012,难度：从第一阶段、第二阶段、第三阶段 逐步加大，有的中心退出、有的无产出、也有新加入,遵循转化医学T1,T2,T3 的 我国肠外肠内营养学,T1：检测哪些医疗措施是有效的 临床有效性研究 T1-T2 T2：检测哪些人在有希望的治疗中受益 NRS 2002 tool 结局研究 T2-T3 T3：检测怎样提供高质量的医疗保障 测量和计算医疗质量及成本 T3,13,Reference: Dougherty D, Conway PH. The “3Ts” road map to transform US health care: the “how” of high-quality care. JAMA, 2008, 299(19):2319-2321.,T1：实验室-临床,1。 50年代：临床有需求 1961-1966 曾宪九领导团队 在北京协和医院建立外科 代谢与营养实验室 1966停止，1976恢复 2。1960-1965 following Harvard Surgeon More FD：Metabolic Care of Surgical Patient（1959） 吴肇光团队、曾宪九团队“探索试用” 水解蛋白和高渗葡萄糖。无论文，无文献记录,14,Reference: 冯传宜、吴英恺： “外科病人的蛋白质营养” 曾宪九：“水与盐的平衡” 于吴英恺主编 外科基本问题，人民军医，1952,T1：实验室-临床（Lab-Clin）,1961 体液、水盐代谢、氮平衡 临床医师做实验室研究： 曾宪九 费立民 蒋朱明,15,Reference: 陈敏章、蒋朱明 等临床水与电解质平衡，人民卫生出版社，1974，1982,T1：实验室-临床,60年代 实验室研究： 体液、水盐代谢、氮平衡 1984：营养支持会诊小组（NST） 2002：基本外科 PN EN中心 多学科协作平台,16,Reference: 陈敏章、蒋朱明 等临床水与电解质平衡， 人民卫生出版社，1974，1982，1999,T1：实验室-临床,静脉营养国内临床实用报告： 北京首都（协和）医院 基本外科 1978 全国外科大会报告（附16 mm 电影） 临床实用静脉营养的报告 34年左右、 （文革后）,17,Reference: 蒋朱明, 朱预, 张思源. 静脉营养治疗外科危重病人. 中华外科学会第九届全国外科学术会议论文摘要，1978 会议: 273页,T1：实验室-临床,18,Reference: 蒋朱明, 朱预, 张思源. 静脉营养治疗外科危重病人. 中华外科学会第九届全国外科学术会议 论文摘要，1978 会议: 273页,T1：实验室-临床（1979 北京 EN + PN）,1. 南京 Nanjing：肠外营养 PN 邹忠寿, 黎介寿, 顾寿年. 静脉高价营养疗法在儿外科的应用. 江苏医药, 1979,(5):5-7 2. 上海 Shanghai：肠外营养 PN 吴肇汉,吴肇光 .外科重危病人应用静脉营养疗法的一些体会. 上海医学, 1979,2(1):19-23 3. 北京 Beijing：PN + EN 蒋朱明, 朱预, 张思源, 曾宪九. 静脉营养与要素饮食应用于肠瘘治疗.中华外科杂志, 1979, 17(1):140-43 PubMed ID : 21800 ,19,T 2 1979-21世纪开始阶段,上海：短肠综合征、All-in-one 等等 南京：肠瘘、短肠综合征、肠功能研究 等等 北京：营养素与临床效果/结局 ，Gut barrier (1989-2002) 2000 新世纪后： PN & EN 以百万计 目前接受营养支持的患者，仅一部分“营养不足/营养风险” 目前很少见到70-80年代的重症患者（见下图）,20,早年接受 PN EN 患者-目前只占接受营养支持患者 0.1 %,Wt. Fistula output Nitrogen balance Calorie in take PN + EN,1979-6-15 Patient,Local made EN pump,T2： 检测哪些人有可能从 PN EN 受益?,那些患者需要给予患者营养支持? 营养支持能否改善结局 (患者受益)？ 营养风险筛查功能- 有疑问加营养评定(Assessment) (Organ functions, SGA, Body Composition，),22,T2：CSPEN since 2004-12-3,2002 以北京协和医院为依托，申请 多学科“肠外肠内营养学分会（CSPEN）” “外科分会” 已有“外科营养学组” 发起人：王宝恩（消化）、葛可佑（营养）、陆兆麟（内分泌）、蒋朱明（基外）、 刘又宁（呼吸）、蔡威（儿外）、吴蔚然（基外） 经民政部、国家科委批准 “肠外肠内营养分会” 成立,23,T2-T3 NUSOC 数据库,第一届常委会组建 协作组。经历 29次“工作坊” 第1阶段描述性 Prevalence(Descriptive) T2 数万病例资料（核心期刊20+，SCI 2） 第2阶段 Outcome (Cohort) T2-T3 近千病例资料（SCI 2） 第3阶段Outcome & Cost/Effective (Cohort) T3 数百病例资料 （完成稿件 1）,营养支持对有营养风险患者结局影响,并发症发生率在营养支持群体明显比无营养支持群体低（8.7% v 18.4%，P=0.019）,* 卡方检验,参考：李磊等未发表资料 参考文献：Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Efron DT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J. Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk: A multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals. Nutrition. 2010;26:1088,T3：改善医疗质量、成本-效果、大众受益,第3阶段 (Cohort & RCT) 与 T3 有关 患者是否受益（结局）？ 是否降低感染相关并发症？ 是否缩短住院时间.等,26,T3：有关医疗改革,27,NRS 2002 connected with National Catalog for Reimbursement （ 2009 version）,28,规范 临床营养支持 DRG 需要数据库,陈竺部长(Minister of MOH)： 医院将改革，住院患者按病种付费 （Diagnosis related Group，DRG ） 发挥 医保 在支付制度改革中的关键作用 引进先进的支付手段：比如按病种付费（DRG） 县级医院试点： 医保省钱，个人减少负担、医务人员收入增加 （北京晨报 2012-3-4）,规范临床营养支持 D